Бронхиальная астма у детей. Определение. Современные подходы к диагностике и лечению. Аллергологическое обследование.

Современные подходы к диагностике и лечению:

При физикальное обследование: при аускультации легких выслушиваются свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе; удлинение выдоха). При лабораторной диагностике пытаются исключить атопию у всех пациентов при наличии подозрения на диагноз астмы. В ыявление специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить триггеры, воздействие которых следует ограничить; кроме того, оно имеет прогностическую ценность при определении персистенции. Могут быть использованы как методы in vivo (кожное тестирование с аллергенами), так и in vitro определение титра специфических IgE.

Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе рекомендовано для обнаружения эозинофильного воспаления дыхательных путей. Уровень оксида азота является прогностическим показателем риска обострений при мониторинге астмы и оценке приверженности терапии кортикостероидами. Определение эозинофилов мокроты не рекомендовано, так как в настоящее время не имеется достаточных доказательств для применения этого исследования в рутинной клинической практике.

При неопределенности диагноза, особенно у детей в возрасте до пяти лет, рекомендуется проведение короткого пробного курса терапии (три месяца) ингаляционными глюкокортикостероидами. Значительные улучшения во время периода лечения и ухудшение после завершения терапии подтверждают диагноз астмы, хотя отсутствие эффекта не исключает диагноз полностью. Существуют различия в подходе к диагностике астмы в зависимости от возраста. В дополнение к недостаточному количеству объективных диагностических параметров у пациентов в возрасте до 2-3 лет, слабый отклик на назначенную терапию и вариабельность течения болезни зачастую делают диагноз предварительный.

Инструментальная диагностика:

В ОАК: эозинофилия и лейкоцитоз;

В анализе мокроы: повышение вязкости, эозинофилы, спирали Куршмана, кристалы Шарка-Лейдена.

Rg-графия легких в прямой проекции: эмфизематозная форма грудной клетки, повышенная прозрачность легочной ткани.

Показатели функции внешнего дыхания рекомендовано использовать как для диагностики, так и для мониторинга астмы. Важно помнить, что нормальные результаты не исключают диагноза астмы, особенно в случае интермиттирующей формы или при легком течении. Определение показателей при наличии симптомов может повысить чувствительность диагностического теста.

Спирометрия рекомендована для детей достаточно взрослых, чтобы правильно выполнить исследование (не только провести маневр форсированного выдоха, но и повторить его); минимальный возраст 4-6 лет. Диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80% прогнозируемого значения, обратимый после бронходилатации на 12% или 200 мл). Оценка ПСВ при проведении теста на обратимость бронхообструкции менее надежна.

У детей до пяти лет рекомендуется использовать исследования легочной функции, требующие меньших навыков и минимального взаимодействия (такие как импульсная осциллометрия, специфическое сопротивление дыхательных путей, tidal-тест). Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод, рекомендован как для диагностики, так и для оценки ответа пациента на терапию, анализа провоцирующих факторов, составления индивидуального плана действий. Пикфлоуметры относительно недороги, портативны и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях. ПСВ измеряют утром и вечером до приема базисной терапии, заполняя дневник самоконтроля ежедневно, регистрируя в нем не только показатели ПСВ, но и симптомы.

В целях диагностики наиболее информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя.

Диагностическим критерием астмы является суточная вариабельность ПСВ более 13%, вычисленная как (ПСВ мах – ПСВ min)/ПСВср * 100%

Также определяют среднюю вариабельность за неделю.

При диагностическом назначении ИГКС улучшение индивидуальных показателей ПСВ может быть достигнуто в среднем через 2 нед.

Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, в случае если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГКС. У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких, при постановке диагноза БА рекомендовано исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку. У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.

Определение бронхиальной гиперреактивности с использованием теста с метахолином или гистамином у детей не рекомендовано. Проводится крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям – в спорных случаях диагностики и только в условиях специализированных отделений / кабинетов, сертифицированными врачами аллергологами-иммунологами. При БА данные тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Для исключения альтернативных диагнозов рекомендовано проведение лучевого исследования (рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии органов грудной полости ). При подозрении на врожденные аномалии, хронический инфекционный процесс, инородное тело и др.

Кожные пробы для определения сенсибилизации к аллергенам (пыльцевые, бытовые, эпидермальные).

Виды кожно-аллергических проб:

Аппликационные кожно-аллергические пробы (накожные, эпикутанные, patch-тесты) – их применяют при кожных аллергических заболеваниях на участках кожи, не затронутых повреждением. Аллергенами чаще всего служат различные химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей. Техника постановки кожно-аллергических пробы варьирует. Обычно смачивают раствором аллергена кусочек марли размером около 1 см.кв. и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины. Затем прикрывают целлофаном и закрепляют лейкопластырем. Результаты оценивают через 20 минут, 5-6 ч и 1-2 суток.

Скарификационные кожно-аллергические пробы - при этом типе кожно-аллергических проб на кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2-2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена скарификатором либо концом иглы производят повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Вариантом этого вида кожно-аллергических проб является проба уколом (prick-тест) — прокалывание инъекционной иглой только эпидермиса. Скарификационные кожно-аллергические пробы находят применение тогда, когда предполагают наличие реагинового типа аллергической реакции (при заболевании поллинозом, атопической форме бронхиальной астмы или ринита, отеке Квинке, крапивнице). Они могут обнаружить только реагиновый тип аллергии. Их оценку производят через 12-18 минут.

 

Преимуществом прик-тестов (метод) прокалывания кожи на глубину не более 1-1,5 мм) в отличие от скарификационных тестов является меньшая травматизация кожных покровов. Прик-тесты значительно реже дают ложноположительные реакции, чем скарификационные пробы.

Внутрикожные пробы - при этом типе кожно-аллергических проб аллерген вводится внутрикожно. Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. При их постановке возможны осложнения в виде органных и общих аллергических реакций. Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы. Аллергены перепончатокрылых насекомых часто не дают положительных скарификационных проб, поэтому их также вводят внутрикожно, а реакция выявляется в виде системных проявлений. Тест с этими аллергенами можно отнести к провокационным тестам.

Реакция Прауснитца-Кюстнера — реакция пассивной сенсибилизации кожи. Ее применяли для диагностики реагинового типа аллергических реакций, например при лекарственной, пищевой аллергии и др., А также для изучения свойств реагинов и определения их титра. Принцип реакции заключается во внутрикожном введении здоровому реципиенту сыворотки крови от больного и последующем введении в эти места исследуемых аллергенов. При наличии в сыворотке крови соответствующих антител у реципиента в местах ее введения развивается кожная реакция немедленного типа. В настоящее время этой реакцией пользуются редко в связи с опасностью переноса с сывороткой крови скрытой инфекции (вирус гепатита и др.),

А также появлением лабораторных методов определения реагинов.

Принцип постановки кожных тестов основан на том, что нанесенный на кожу или введенный внутрикожно причинно-значимый аллерген вступает во взаимодействие со специальными клетками, которые доставляют аллерген к тучным клеткам. Результатом такого взаимодействия при наличии сенсибилизации является высвобождение медиаторов аллергии и развитие местной аллергической реакции, интенсивность которой фиксируется врачом-аллергологом.

N83

  Бронхиальная астма у детей. Определение. Лабораторные и инструментальные методы обследования. Критерии степени тяжести течения бронхиальной астмы.

N84