Бронхиальная астма у детей. Определение. Современные принципы лечения бронхиальной астмы. Препараты, применяемые для базисной и симптоматической терапии.

Препараты, применяемые для долгосрочного контроля над астмой (базисной терапии)

Благодаря противовоспалительной активности, ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными препаратами и рекомендованы в качестве препаратов первой линии терапии для контроля над бронхиальной астмой любой степени тяжести в виде монотерапии или в составе комбинации. ИГКС в качестве препаратов для ежедневного контроля персистирующей астмы облегчают симптомы и улучшают легочную функцию, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и частоту обострений, снижают количество госпитализаций по поводу обострений астмы у детей всех возрастов и улучшают качество жизни. У пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии рекомендовано назначение монотерапия низкими дозами ИГКС.

Более 80% клинического эффекта достигается при применении низких и средних доз, поэтому при и неэффективности (особенно при совместном применении с другими средствами базисной терапии, например, В2-агонистами длительного действия) необходимо повторно оценить технику ингаляции, приверженность пациента/родителей выполнению врачебных рекомендаций и провести ревизию диагноза. Следует отметить, что в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности применения ИГКС в низких дозах в качестве поддерживающей терапии для профилактики интермиттирующих эпизодов свистящего дыхания, спровоцированного вирусными инфекциями, у детей раннего возраста. После достижения контроля над бронхиальной астмой рекомендуется постепенно снижать дозу до минимальной эффективной, оптимальная поддерживающая доза определяется индивидуально. Нежелательные побочные эффекты применения ИГКС продолжают оставаться предметом тщательных наблюдений и исследований. Доказано, что риск развития субкапсулярной катаракты или снижения минеральной плотности костей в детстве очень низкие. Влияние на конечный рост, особенно среди более чувствительных подгрупп пациентов, принимающих большие дозы ИГКС, требует дальнейших исследований. При одновременной терапии астмы, аллергического ринита и атопического дерматита следует принимать во внимание общую стероидную нагрузку.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) рекомендованы как препараты второго выбора после ИГКС в низких дозах, иногда - как альтернативная терапия первой линии на Ступени 1; кроме того, АЛТР используют в качестве дополнительного средства на последующих этапах терапии. АЛТР (например, монтелукаст) эффективны для облегчения симптомов и улучшения легочной функции, а также профилактики обострений в астмы у детей с двухлетнего возраста, включая обострения, спровоцированные вирусной инфекцией у детей 2–5 лет. АЛТР обеспечивают эффективную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

Особенно эффективны антагонисты лейкотриеновых рецепторов у пациентов, страдающих сопутствующим аллергическим ринитом. Длительно действующие агонисты В2-адренорецепторов (ДДБА) рекомендуется назначать только в комбинации с ИГКС. Препараты данной группы представляют салметерол и формотерол, оказывающие длительное бронхорасширяющее действие. У детей старшего возраста и у взрослых комбинации ИГКС + ДДБА продемонстрировали лучшую эффективность, чем монотерапия ИГКС в более высоких дозах. В настоящее время доказательная база эффективности комбинаций ИГКС + ДДБА у маленьких детей не достаточна, с чем связано ограничение в рекомендациях детям младше 4-5 лет.

Терапия комбинированным препаратом – использование одного ингалятора - более эффективна по сравнению с использованием двух отдельных устройств и рекомендуется для повышения комплаенса и приверженности терапии. Вместе с тем, данный подход снижает вероятность чрезмерного применения ДДБА и недостаточного использования ИГКС, предупреждая возможность развития серьезных нежелательных эффектов.

На сегодняшний день для базисной терапии астмы на территории РФ доступны следующие комбинированные препараты: салметерол + флутиказон (ж,вк, разрешен с 4 лет), формотерол + будесонид (ж,вк, разрешен с 6 лет), формотерол + мометазон (ж,вк, разрешен с 12 лет), формотерол + беклометазон (ж,вк, разрешен с 12 лет), вилантерол + флутиказон (разрешен с 12 лет). Несмотря на хороший профиль безопасности, кромоны не рекомендуются в базисной терапии астмы у детей, в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

Кромоглициевая кислота и недокромил, модулируя высвобождение медиаторов тучных клеток и накопление эозинофилов, развивают слабое противовоспалительное действие. По эффективности они уступают низким дозам ИГКС, в связи с чем нежелательно их использование ни в качестве стартовой базисной терапии, ни в комбинациях с ДДБА. Применение теофиллина в качестве препарата базисной терапии второй линии рекомендовано лишь в случаях, когда другие варианты терапии недоступны. Комбинация теофиллин + ИГКС менее эффективна, чем ДДБА + ИГКС.

Теофиллин – производное ксантина пролонгированного действия, обладает бронхорасширяющими свойствами и легким противовоспалительным действием. Однако, использование теофиллина у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, судороги, остановка дыхания, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов, в связи с чем требуется мониторинг его концентрации в крови. При назначении теофиллина необходимо помнить, что тяжелым проявлениям токсичности не всегда предшествуют легкие; из-за особенностей фармакокинетики клиренс теофиллина может снижаться при повышении температуры тела и при приеме ряда препаратов (метаболизм которых осуществляется с участием печеночных ферментов), что может привести к нежелательным явлениям даже при применении ранее безопасных доз.

Омализумаб (антитела к IgE) рекомендован детям с аллергической персистирующей астмой, плохо контролируемой другими препаратами. Он значительно облегчает симптомы и снижает количество обострений, улучшает качество жизни и, в меньшей степени, легочную функцию. Расчет дозы препарата осуществляется на основании исходного уровня IgE и веса пациента.

 

85. Бронхиальная астма у детей и подростков. Определение. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Понятие “астма-школа”.

 

Бронхиальная астма - это хроническое аллергическое воспалительное заболевание, связанное с преходящей и изменяющейся обструкцией и гиперреактивностью бронхов, проявляющийся повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, одышки и чувства стеснения в груди.

АСИТ - этиопатогенетический метод, введение в возрастающих концентрациях специфического аллергена или аллергенов, к которым у больного повышенная чувствительность, проводится с целью достижения терапевтического эффекта и защиты организма от воздействия причиннозначимых аллергенов. АСИТ проводят методом подкожного, сублингвального или эндоназального введения аллергена. Проводится только детям с доказанной IgE-зависимой БА и выявленной сенсибилизацией к определенным видам аллергенов. Можно проводить детям с 3х-летнего возраста. Подкожные инъекции проводят в отделении с имеющейся палатой интенсивной терапии. После инъекции ребенок должен наблюдаться в течение 30 минут врачом. Проводится врачом-аллергологов, имеющим специальную подготовку.

Противопоказаниями для проведения АСИТ при БА у детей являются: обострение болезни, острые респираторные и другие инфекционные заболевания, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Основная цель Астма-школы - повышение эффективности терапии БА у детей и контроль за течением болезни у них посредством образования родителей ребенка или самого пациента-подростка.

 

86. Бронхиальная астма у детей. Определение. Диагностика. Первичная, вторичная и третичная профилактика.

 

Бронхиальная астма - это хроническое аллергическое воспалительное заболевание, связанное с преходящей и изменяющейся обструкцией и гиперреактивностью бронхов, проявляющийся повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, одышки и чувства стеснения в груди.

Диагностика.

Анамнез:

- повторяющиеся респираторные симптомы (свистящее дыхание, кашель, одышка, стеснение/заложенность в груди)

- обычно отмечаются ночью или ранним утром

- провоцируются физической нагрузкой, вирусной инфекцией, табачным дымом, пылью, контактом с животными, плесенью, сыростью, изменением погоды, стрессом

- атопия в анамнезе (атопический дерматит, пищевая аллергия, аллергический ринит)

- астма или аллергические болезни в семейном анамнезе

Физикальное обследование:

- аускультация легких: свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе, удлинение выдоха)

- симптомы/признаки других атопических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит)

Оценка легочной функции:

- спирометрия с бронходилатационным тестом

Оценка атопии:

- кожное тестирование - определение титра специфических IgE антител и сыворотке крови

Исследование для исключения альтернативных диагнозов:

- рентген грудной клетки

- определение инфекционных маркеров

Первичная профилактика БА у ребенка с высоким риском формирования респираторной аллергии сводится к:

- исключению профессиональных вредностей и заболеваний матери во время беременности, полноценному ее питанию с ограничением облигатных аллергенов во время беременности, отказу от курения

- предупреждению повторных респираторных инфекций у ребенка, грудному вскармливанию, питанию с ограничением облигатных аллергенов, организации гипоаллергенного быта и уменьшению контакта с химическими реагентами в быту

Вторичная профилактика имеет целью предотвращение манифестации БА у детей с имеющимися проявлениями атопии.

Третичная профилактика - профилактика утяжеления БА, инвалидизации и смерти предусматривает проведение комплекса мер вторичной профилактики, эффективное лечение приступов заболевания и адекватную базисную терапию.

 

87. Астматический статус. Определение. Патогенез. Клиника в зависимости от стадии.

 

Астматический статус - тяжелый, затянувшийся более 6 часов приступ БА, характеризующийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью и резистентностью к бронхолитикам, вследствие функциональной блокады Б2-адренорецепторов.

По патогенезу АС делится на медленно развивающийся (метаболический), быстро развивающийся (анафилактический) и анафилактоидный.

● Метаболическая форма (медленная) - развивается на фоне обострения бронхиальной астмы. Основные патогенетические факторы:

- глубокая блокада Б2-адренорецепторов, преобладание АР, вызывающих бронхоспазм;

- выраженный дефицит глюкокортикоидов, усугубляющий блокаду Б2-адренорецепторов;

- воспалительная обструкция бронхов (инфекционная или аллергическая);

- нарушение естественной дренажной функции, подавление кашлевого рефлекса и дыхательного центра;

- преобладание холинергических бронхосуживающих влияний;

- экспираторный коллапс мелких и средних бронхов (спадение на выдохе).

● Анафилактическая форма (немедленная) - развивается по типу анафилактической реакции немедленного типа при контакте с аллергеном. Характеризуется почти мгновенным развитием бронхоспазма и асфиксии.

● Анафилактоидная форма - развивается рефлекторно в результате раздражения рецепторов дыхательных путей механическими, химическими, физическими раздражителями (холодный воздух, резкие запахи) вследствие гиперреактивности бронхов.

- глубина выдоха при астматическом статусе резко снижается за счет бронхообструкции, резко повышается тонус мышц вдоха, дыхание становится поверхностным;

- нарушается газообмен (гипоксия, гиперкапния) и КОС крови;

- происходит уменьшение ОЦК и повышение вязкости крови;

- развивается гипокалиемия;

- острая легочная гипертензия;

- повышается артериальное давление;

- резко учащается пульс с частыми аритмиями, появляется парадоксальный пульс со снижением пульсовой волны на вдохе.

1 стадия (начальная): больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. ЧД 26-40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов. ОФВ1 снижается до 30%. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия. Парциальное давление кислорода приближается к 70 мм.рт.ст., а парциальное давление углекислого газа уменьшается до 30-35 мм.рт.ст. из-за развития компенсаторного респираторного алкалоза.

2 стадия (декомпенсации): больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании легких выявляются участки “немого легкого” (характерный признак 2 стадии). ОФВ1 снижается до 20%. pH крови смещается в сторону ацидоза. PaO2 снижается до 60 мм.рт.ст. и ниже, PaCO2 увеличивается до 50-60 мм.рт.ст.

3 стадия (гиперкапническая ацидотическая кома): больной в крайне тяжелом состоянии, без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании - картина “немого легкого” (дыхательные шумы не прослушиваются). ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено. PaO2 ниже 50 мм.рт.ст., PaCO2 увеличивается до 70-80 мм.рт.ст. и выше.

 

88. Астматический статус у детей. Определение. Неотложная терапия. Профилактика.

Астматический статус - тяжелый, затянувшийся более 6 часов приступ БА, характеризующийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью и резистентностью к бронхолитикам, вследствие функциональной блокады Б2-адренорецепторов.

Неотложная терапия:

1. Оценка тяжести состояния

- пикфлоуметрия

- пульсоксиметрия

- определение газового состава крови

- удаление причинно-значимых триггеров и триггерных факторов

- уточнение ранее проводимого лечения

1. Начальная терапия:

- кислород через маску (при оксигенотерапии с целью купирования гипоксии подается увлажненный кислород; возможно также использование гелий-кислородной смеси, свойством которой является более хорошее проникновение в плохо вентилируемые участки легких)

- ингаляции Б2-агонистов по 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение 1 часа (препараты группы КДБА расслабляют гладкую мускулатуру, активируют мукоцилиарный клиренс, снижают секреторную активность тучных клеток, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов, повышают сократимость диафрагмы. Используют САЛЬБУТАМОЛ - вентолин, ФЕНОТЕРОЛ - беротек. Бронхорасширяющий эффект КДБА наступает через 4-5 мин, максимум действия 40-60 мин, продолжительность действия 4-5 часов.У детей предпочтительно использование селективных препаратов группы сальбутамола)

1. Оценка тяжести:

а) улучшение

- продолжить ингаляции Б2-агонистов 3-4 раза в сутки 1-2 дня

- базисная терапия и здесь заканчиваем, дальше если нет улучшения

б) нет улучшения

- оксигенотерапия

- Б2-агонисты в/м или через небулайзер/спейсер

- добавить ипратропия бромид - атровент через небулайзер/спейсер (блокаторы М-холиномиметиков вызывают расслабление бронхиальных мышц. В настоящее время предпочтительно использовать комбинированный препарат беродуал (фенотерол+ипратропия бромид))

- адреналин п/к, в/мм

- кортикостероиды в/в, в/м каждые 6 ч (внутривенно - метилпреднизолон каждые 6-8 часов или гидрокортизон каждые 6 часов)

1. Повторная оценка тяжести:

а)улучшение

- продолжить прием Б2-агонистов

- после ликвидации острых явлений - базисная терапия, здесь заканчиваем

б)нет улучшения

- перевод в ОИТ

- оксигенотерапия

- кортикостероиды внутрь

- симптоматическое лечение, возможно ИВЛ, бронхоскопия

1. Улучшение:

продолжить парентеральное введение кортикостероидов в течение нескольких дней с постепенной отменой и переходом на ингаляционные стероиды.

ПРОТИВОПОКАЗАНО: седативные, антигистаминные, муколитики, горчичники и банки, пролонгированные бронхолитики!!!

Профилактика:

1) Постоянный прием назначенных препаратов. БА характеризуется хроническим воспалением, поэтому не забываем о базисной терапии.

2) Препараты, используемые для снятия приступа (Б2-агонисты), можно использовать не чаще 6-8 ингаляций в сутки, так как чувствительность к ним снижается и может привести к затянувшемуся приступу или АС.

3) Нельзя заниматься самолечением БА и других сопутствующих заболеваний, так как лекарственные препараты могут спровоцировать аллергию (антибиотики), либо (применяющиеся для снижения давления, например) могут спровоцировать спазм бронха и вызвать приступ.

4) Избегать контакта с аллергенами и другими факторами, провоцирующими приступ БА (исключить из питания аллергены, влажная уборка 2 р/неделя, убрать пылесборники, менять постельное 1 р/неделя, животным и химии нет)

 

89. Острая ревматическая лихорадка у детей. Определение. Этиология. Современные взгляды на патогенез заболевания. Классификация.

 

Острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся через 1,5-3 недели после острой стрептококковой инфекции у генетически предрасположенных к нему лиц, главным образом детей 7-15 лет.

Этиология. Острая ревматическая лихорадка развивается через 2-3 недели после перенесенной ангины или фарингита, вызванных высококонтагиозными “ревматогенными” штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А (серотипы М3, М5, М18, М24). М-белок, специфический белок, входящий в состав клеточной стенки бета-гемолитического стрептококка и подавляющий его фагоцитоз, содержит антигенные детерминанты, имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.

Патогенез. Современной теорией возникновения ревматической лихорадки считается токсико-иммунологическая теория, которая включает в себя:

- прямое токсическое повреждение соединительной ткани ферментами стрептококка А - стрептолизином О и S, стрепто-коиназой, гиалуронидазой, дезоксирибонуклеазой В;

- воспаление, вызванное иммунными комплексами, образованными в местах повреждения ткани;

- “аутоиммунное” повреждение ткани сердца, мозга противострептококковыми антителами, перекрестно реагирующими с антигенами сарколеммы клеток миокарда, гликопротеинами клапанов сердца и антигенами цитоплазмы нейронов хвостатого и субталамического ядер головного мозга (феномен “молекулярной мими;крии”). Наличие аутоиммунного повреждения позволяет объяснить временной промежуток между дебютом инфекционного заболевания и поражением органов.

Классификация:

● Клиническая форма:

- острая ревматическая лихорадка

- повторная ревматическая лихорадка

● Клинические проявления:

- основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки

- дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты

● Исходы:

- выздоровление

- хроническая ревматическая болезнь сердца (без порока/с пороком)

● Недостаточность кровообращения:

- по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, 1, 2А, 2Б, 3)

- по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (ФК 0, 1, 2, 3, 4)

 

90. Острая ревматическая лихорадка у детей. Определение. Критерии диагностики.

 

Острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся через 1,5-3 недели после острой стрептококковой инфекции у генетически предрасположенных к нему лиц, главным образом детей 7-15 лет.

Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ:

● Большие критерии

- кардит

- полиартрит - наиболее часто поражаются крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые). Ведущий симптом - “летучие” выраженные боли, припухлость суставов (синовит и поражение периартикулярных тканей). Полная обратимость процесса.

- хорея - расстройство центральной нервной системы, характеризующееся внезапными, бесцельными, беспорядочными движениями (гиперкинезы), мышечной слабостью, эмоциональной нестабильностью. Эти изменения связаны с вовлечением в патологический процесс таких структур головного мозга, как полосатое тело, субталомические ядра и мозжечок. Малая хорея возникает в детском возрасте, чаще у девочек. Симптомы усиливаются при возбуждении, напряжении или утомлении, но стихают во время сна.

- кольцевидная эритема - обычно сочетаются с ревмокардитом и другими проявлениями ревматизма. Она возникает в 10-20% случаев, чаще у детей и подростков. Высыпания бледно-розового цвета локализуются на коже туловища и внутренней поверхности конечностей, исчезают при надавливании, не сопровождаются кожным зудом и не возвышаются над уровнем кожи.

- подкожные ревматические узелки - маленькие, диаметром не более 5 мм, плотные, безболезненные образования, локализующиеся в периартикулярных тканях в местах прикрепления сухожилий, над костными выступами в области крупных суставов, затылочной кости. Ревматические узелки встречаются только у детей, обычно появляются во время первой атаки ревматической лихорадки и бесследно исчезают при лечении.

● Малые критерии

- клинические: артралгия, лихорадка

- лабораторные: повышенные острофазовые реактанты - СОЭ, СРБ

- инструментальные: удлинение интервала PR на ЭКГ

- признаки митральной и/или аортальной регургитации или Доплер-ЭХОКГ

● Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию

- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

- повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител - АСЛ-О, анти-ДНК-аза В

 

Наличие двух больших или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

 

  91. Острая ревматическая лихорадка у детей. Определение. Основные и дополнительные критерии диагноза. Первичная и вторичная профилактика острой ревматической лихорадки.

Определение:
ОРЛ – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в ССС, развивающееся через 1,5 – 3 нед после острой стрептококковой инфекции (В-гемолитический стрептококк группы А - БГСА) у генетически предрасположенных лиц, главным образом, детей 7—15 лет.

Основные и дополнительные (малые) критерии диагноза:

Критерии Киселя-Джонсона (-Нестерова – в последней презентации написано)
в пересмотре Американской кардиологической ассоциации (АКР), 1992
и Ассоциации Ревматологов России (АРР), 2003:

ОРЛ диагностируется:
1) При наличии 2х больших критериев

Или

2) 1го большого и 2х малых + наличие данных, подтверждающих БГСА – инфекцию

Особые случаи:
-Изолированная («чистая») хорея – при исключении других причин (вт.ч. PANDAS).
-Поздний кардит – растянутое во времени (> 2 мес.) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин.
- Повторная РЛ на фоне ХРБС (или без нее).

Профилактика:

> Первичная –предупреждение развития ОРЛ – т.е. для не болевших!

· Своевременная диагностика и адекватная а/б терапия стрептококковой носоглоточной инфекции
(тонзиллит, фарингит):
- Бензилпенициллин – 5-10 дней,
- Амоксициллин – 5-10 дней,
- дюрантные (т.е. пролонгированные) формы пенициллинов – однократно
(NB! последние - только для группы риска).

Группа риска по развитию ОРЛ и ПРЛ:
- отягощенная наследственность по РЛ
- неблагоприятные социально-экономические условия.

Вакцинация: материал для иммунизации – эпитопы М-протеина «ревматогенных» штаммов стрептококка, НЕ реагирующие перекрестно с тканевыми антигенами человека.

> Вторичная – направлена на предупреждение прогрессирования заболевания – т.е. для тех, кто переболел!

· ОРЛ без кардита – 5 лет с момента атаки или до 18ти лет
(по принципу «что дольше»!)

· РЛ с кардитом, но без РПС (ревматического порока сердца) –
10 лет с момента атаки или до 25ти лет
(по принципу «что дольше»!)

· РЛ с кардитом и с РПС – пожизненно!

Препараты:
> Бициллин-1, Бициллин-5
> Бензатин бензилпенициллина – ретарпен, экстенциллин, тардоцеллин и др
(Дозы: 600тыс -1,2млн - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 недели)