Дифференциальная диагностика. NB! Наличие триады отеки-гипертензия-макрогематурия позволяет с высокой вероятностью

 

NB! Наличие триады отеки-гипертензия-макрогематурия позволяет с высокой вероятностью распознать ОГН уже при первом осмотре.

 

Но если отсутствует положительная динамика (1-2 недели после начала), сохраняются АГ и гематурия более 4-6 недель, отсутствует документальные подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции необходимо исключить
другие формы ГН:

· МПГН (мембранопролиферативный ГН) клиника на ранней стадия почти одинковая, однако при МПГН сохраняется сниженный уровень компонентов комплимента и изменения в анализах мочи более 4-6 недель)

· Ig - A нефропатия (клиника часто после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, как и при ОПСГН. При IgA-нефропатии более короткий интервал между ОРЗ и появлением гематурии (менее 5 дней), наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе, а также повышение уровня IgA сыворотки крови)

· Вторичные ГН при СКВ или геморр васкулите (в их пользу будут говорить системные проявления и серологические тесты)

· Другие постинфекционные ГН (при бактериальном эндокардите, вирусах гепатита В,С и т.д.)

 

Также дифференцируем:
-Отеки непочечного генеза (аллергические, безбелковые и др)

-Гематурия при нарушениях гемостаза (будут симптомы кровоточивости)

-Впервые начавшийся хронический ГН
-Опухоль почки (смотрим УЗИ)
-МКБ (колики, УЗИ)
-Геморрагический цистит (дизурия,бактериурия, цистоскопия)

-Наследственный нефрит (с-м Альпорта, семейная доброкачественная гематурия – положительный семейный анамнез)

 

Вопрос 110

 

Острый постстрептококковый гломерулонефрит у детей. Определение. Современные подходы к лечению. Характеристика групп лекарственных средств и обоснование их назначения.

Общие принципы лечения ГН включают

1.Немедикаментозную (соблюдение режима и диеты)

• Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют.

При норм состоянии постельный режим не обязательный

• Диета:

-с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл.

-с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).

2.Медикаментозная терапия

1. Поддержание водно-эликтролитного баланса

2. Нормализация АД (предпочтительны БМКК(нифедепин 10-20 мг 3 раза в день, иАПФ(риск гиперкалиемии) и БРА с осторожностью)

3. Петлевые диуретики 1-2 мг/кг фуросемида парентерально, далее- контроль количества выделяемой мочи и электролитный состав плазмы) Осмотические диуретики нельзя! Они увеличивают ОЦК!

NB! При отеках и АГ патогенетически обосновано назначение мочегонных средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ. Однако умеренные отеки и гипертония сразу не требуют назначения мочегонных, вначале оправданы ограничение натрия и жидкости.

 

4. Эрадикация инфекции (точно не уверена, везде разное пишут)

 

? пенициллин 50 мг/кг/сутки, при аллергии к нему-макролиды (препараты второй линии терапии)

? амоксициллин внутрь 30 мг/кг/сутки в 2-3 приема

? амоксицмллин/клавуланат внутрь внутрь 20-40 мг/кг/сутки в 3 приема)

? цефалоспорины II поколения

-курс 7-10 дней                         

У пациентов с уже выявленными признаками иммунокомплексного ГН антибиотики не способствуют обратному развитию заболевания, антибактериальная терапия проводится с целью устранения очага инфекции.

 

5. Антикоагулянты при выраженной гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания (в том числе, при нефротическом синдроме)

6. ГКС: при высокоактивном течении ОПСГН (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) (но нет РКИ, доказывающих эффективность этого подхода)

РЕКОМЕНДАЦИИ РАЗНЯТСЯ! СМОТРИ СЛАЙД ИЗ КАФЕДРАЛЬНОЙ ЛЕКЦИИ:

Вопрос 111