Научный руководитель: Калинин Д. С.

Кафедра хирургических болезней №1

ФГБОУ ВО РостГМУ

 Ростов-на-Дону, Россия

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, реабилитация, медикаментозная терапия, лечебная физкультура.

Актуальность. Тромботические осложнения эндоваскулярного лечения облитерирующего склероза сосудов нижних конечностей, по различным данным, развиваются в 25-59 % случаев, в зависимости от длительности наблюдения за пациентами. Хоть и эффективность эндоваскулярного лечения в настоящее время не вызывает сомнений, однако послеоперационные тробмотические осложнения все еще являются актуальной проблемой, так как составляют порядка 80% всех поздних осложнений. Частота тромботических осложнений после хирургического вмешательства колеблется в пределах 40-60% и возрастает с увеличением длительности наблюдения за пациентами. Местные изменения реологических свойств крови и микроциркуляции развиваются спустя несколько минут после начала операции. Затем следует генерализация реологических сдвигов: усиление адгезивно-агрегационной способности форменных элементов крови, ослабление способности эритроцитов к деформации при прохождении через капилляры. Эти изменения происходят за 18-24 часа, а возврат этих показателей к нормальным значениям наступает лишь на 8-е сутки после хирургического вмешательства.

Цель. изучить и определить наиболее эффективные методы реабилитации пациентов после эндоваскулярного лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Ключевые слова: реконструктивные операции, тромбоз, медикаментозная терапия, реабилитация.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) встречается в 10% всех патологий сердечно-сосудистой системы, при этом симптомная ишемия нижних конечностей, требующая активной лечебной тактики, в РФ достигает 173 883 случаев в год. Число инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий составляет 3,5% общего числа инвалидов в РФ.

Среди факторов риска развития данного заболевания необходимо выделить следующие:

· Курение;

· Сахарный диабет;

· Нарушения липидного обмена;

· Артериальная гипертензия;

· Повышенный уровень гомоцистеина в крови;

· Повышенный уровень С-реактивного белка;

· Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния;

Классификация облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):

· I стадия - начальные проявления стеноза - зябкость, чувство похолодания, мурашек, бледность кожных покровов, повышенная потливость, усталость в икроножных мышцах при длительной ходьбе.

· II А стадия - перемежающая хромота - скованность, чувство усталости и сжимающие боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе более 200 м.

· II Б стадия - перемежающая хромота - скованность, чувство усталости и сжимающие боли в икроножных мышцах, не позволяющие пройти более 200 м.

· III стадия - выраженные боли в икроножных мышцах в покое без физической нагрузки.

· IV стадия - трофические нарушения, язвы, гангрена конечности.

При облитерирующем атеросклерозе первично поражаются крупные артериальные магистрали аортоподвздошного (2/3) и бедренно-подколенного (1/3) сегментов. Многочисленные исследования доказывают, что в слабых местах артерий (бифуркации, места отхода и изгибов сосудов) под влиянием гемодинамического удара повреждается эндотелий, происходят внедрение белково-липидных образований с включением обработанных организмом механизмов защиты, в том числе в свертывающей системе. В результате этих процессов появляются сегментарные сужения, развивается облитерация артерий эластического типа.

Ранние симптомы заболевания: повышенная утомляемость, перемежающаяся хромота различной интенсивности, отсутствие пульса на подколенных и бедренных артериях; финальная стадия заболевания – язвы или гангрена конечности. В последние годы основным методом хирургического лечения ОАСНК является баллонная ангиопластика и, при необходимости, установка стента в пораженный участок артерии. При этом перед проведением данных манипуляций пациентам для профилактики тромбозов назначают 300 мг клопидогреля или гепарин в разовой дозе 5000 ЕД, предварительно оценив показатели коагулограммы (в частности, АЧТВ).

Важным фактором, влияющим на прогноз у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, является адекватная медикаментозная терапия, коррекция факторов риска и стойкая приверженность больных рекомендациям врача. Однако до сих пор частота назначения фармакотерапии и проведения мероприятий по вторичной профилактике у больных с данной патологией остается недостаточной.

В настоящее время не вызывает сомнений взаимосвязь процессов развития атеросклероза и нарушения свертываемости крови. Гиперкоагуляция является не только следствием атеросклеротического процесса, но и причиной его развития и прогрессирования. Современные исследования доказывают, что в качестве основной причины развития инфарктов миокарда и инсультов необходимо рассматривать именно тромбозы, а не стенозы, при этом считая их главной причиной смертности при атеросклерозе.

Для ОААНК характерны такие изменения со стороны гемостаза, как активация свертывающей системы при часто бездействующей противосвертывающей системе. У пациентов может наблюдаться гиперкоагуляционный синдром, граничащий с 1 стадией ДВС-синдрома. В исследовании состояния системы гемостаза у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенном поражении были выявлены изменения, характерные для хронического ДВС-синдрома. У пациентов с прогрессирующим течением было выявлено усиление функциональной активности тромбоцитов, почти двукратное повышение концентрации фибриногена. У пациентов с непрогрессирующим течением отмечается повышенная концентрация так называемых маркеров тромбинемии: РФМК и D-димера. При этом наблюдалось снижение фибринолитического и антикоагулянтного потенциалов. У больных с прогрессирующим течением заболевания было обнаружено значительное увеличение фактора Виллебранда, эндотелина-1, повышение уровня гомоцистеина, С-реактивного белка. Полученные результаты подтверждают необходимость адекватной медикаментозной терапии, включающей в себя применение антитромботических (антикоагулянтов, антиагрегантов), антигипертензивных препаратов и статинов.

В последнее время основополагающую роль в липидоснижающей терапии играют статины, эффективность которых доказана многочисленными клиническими исследованиями, а также стало очевидно, что опасения, связанные с побочными эффектами статинов оказались необоснованными. Однако в ряде исследований был отмечен рост вероятности развития СД при применении статинов. Данный негативный эффект был обнаружен в исследовании ЮПИТЕР, а в исследованиях IDEAL и SPARCL было показано, что риск развития СД увеличивается в случаях приема препарата в высокой дозировке. Однако все исследования подтверждают снижение частоты возникновения сердечно-сосудистых патологий, а развитие СД чаще всего наблюдается у пациентов с предрасположенностью к данной патологии, поэтому для подобных больных необходимы контроль углеводного обмена и дозировки препарата. Наименьший риск развития СД среди препаратов этой группы — у питавастатина, который отличается от других препаратов наличием циклопропильной группы, благодаря чему обладает более выраженным сродством к ГМГ-КоА-редуктазе и эффективностью в сравнительно меньшей дозе. В исследовании LIVES показано благоприятное действие питавастатина на выделительную систему, что проявляется повышением скорости клубочковой фильтрации у пациентов с ХПН. Препарат обладает низким потенциалом межлекарственного взаимодействия, что обеспечивает оптимальное лечение больных, которые вынуждены принимать множество лекарственных средств.

Антигипертензивная терапия рекомендуется к назначению пациентам с артериальной гипертензией и ЗАНК для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт. ст. (пациенты без сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт. ст. (пациенты с СД и ХПН) для уменьшения риска развития тромбоза зоны реконструкции, ИМ, инсульта, застойной сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти.

Антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти. Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists' Collaboration. Во время анализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, в частности у больных ЗАНК. Среди таких пациентов, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития послеоперационного тромбоза, ИМ, инсульта, сердечно - сосудистой смерти на 22%. В большинстве исследований фигурировала ацетилсалициловая кислота. В настоящее время двойная антиагрегантная терапия рекомендуется в течение как минимум 1 месяца после выполнения операции, независимо от типа установленного стента.

Пациентам, подлежащим госпитализации в стационар для проведения реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях нижних конечностей, следует проводить мониторинг коагулограммы как до операции, так и в послеоперационном периоде, с целью подбора эффективной профилактики по снижению риска развития тромботических осложнений, а также липидограммы для подбора липидоснижающих препаратов.

Результаты ряда исследований показали, что риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта и ампутации намного выше у тех пациентов, которые продолжали курить. Результаты обсервационных исследований позволяют предположить, что отказ от курения связан с более низкой частотой сердечно-сосудистых ишемических и цереброваскулярных событий, а также неблагоприятных событий, связанных с конечностями, стеноза в области анастомозов, тромбоза сосудистого протеза, ампутации и смерти у пациентов с ОАСНК.

Лечебная физкультура (ЛФК) является наиболее эффективной формой лечения симптомов перемежающейся хромоты у всех пациентов. Ежедневные прогулки по программе ЛФК, в том числе тренировочная ходьба, приводят к увеличению скорости, расстояния и продолжительности ходьбы, что сопровождается уменьшением симптомов. Наблюдается кумулятивный благоприятный эффект, который становится очевидным спустя 4–8 недель и продолжает усиливаться через 12 и более недель. Самое очевидное улучшение наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упражнений – ходьба до появления почти максимальной боли не менее, чем 30 минут 3–5 раз в неделю, а общая длительность программы составляет 6 месяцев и более.

Наиболее эффективным упражнением является ходьба на беговой дорожке. Также можно дополнять тредмил упражнениями с отягощением: в совокупности с ходьбой они показали свою эффективность при других сердечно-сосудистых патологиях. Первоначальная нагрузка на тредмиле устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают симптомы хромоты за период от 3 до 5 минут, при этом алгоритм «упражнение-отдых-упражнение» должен повторяться в течение всего времени выполнения упражнения. Также возможно применение программ по кардиореабилитации: они создают среду для «изменения образа жизни», которое лежит в основе соблюдения режима тренировок и модификации факторов риска в долгосрочном периоде. Типичная программа физических нагрузок под наблюдением требует проведения упражнений на тредмиле в течение 45–50 минут 3 или более раз в неделю, минимум 12 недель.

Выводы: в связи с высоким риском развития тромботических осложнений после эндоваскулярного хирургического вмешательства при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей необходима тщательно организованная реабилитационная программа, включающая адекватную медикаментозную терапию, ведение здорового образа жизни: отказ от курения и лечебную физкультуру.

1. Литература:

1. Андреянова М.А., Мирзаев К.Б., Сычев Д.А., Рыжикова К.А., Покровский А.В., Харазов А.Ф. Фармакогенетические и клинические предикторы низкой эффективности клопидогрела у пациента с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: описание клинического случая. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018;14(5):699-702. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-5-699-702

2. Барбараш Л.С., Сумин А.Н., Медведева Ю.Д., Корок Е.В. Сравнительное исследование результатов трехлетнего наблюдения у кардиологов и хирургов пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2019;15(5):690-696. DOI:10.20996/1819-6446-2019-15-5-690-696

3. Галимов О. В., Ханов В.О., Ишметов В.Ш., Ибрагимов Т. Р. Рентгенэндоваскулярное лечение заболеваний артерий нижних конечностей для улучшения репаративной регенерации. – 2018

4. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д., Климентова Э.А., Журина О.Н. Показатели системы гемостаза у пациентов с атеросклерозом периферических артерий // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2018. №3.

5. Корымасова Е. А., Кривощеков Е. П., Казанцев А. В., Прибытков Д. Л., Золотарев П. Н. Изучение маркеров системы гемостаза и дисфункции эндотелия при прогрессирующем течении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей// Вестник медицинского института «Реавиз». – 2020. - №3. – С. 138-145.

6. Кудина Е.В., Самкова И.А., Ларина В.Н. Гиполипидемическая терапия: доказанная эффективность и новые перспективы. Consilium Medicum. 2020; 22 (10): 55–60. DOI: 10.26442/20751753.2020.10.200292

7. Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Беликов Л.Н. Динамика липидного профиля и гемореологии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на этапах пред- и послеоперационного периода. Архивъ внутренней медицины. 2019; 9(3): 206-212. DOI: 10.20514/2226-6704-2019-9-3-206-212

8. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей 2019 года.

9. Уйба В.В., Романов Сергей Анатольевич. Современные методы диагностики и реабилитации при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Медицина экстремальных ситуаций. 2014. №1 (47).

10. Стяжкина С. Н., Рустамов М. А., Баязитов Р. Р., Закирова А. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. – 2018