Научно-практической online -конференции

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

 

Материалы внутривузовской

Научно-практической online -конференции

студентов и молодых ученых

Ростов-на-Дону

2021

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Молодёжное научное общество

МНК кафедры хирургических болезней №1

МНК кафедры хирургических болезней №2

Актуальные вопросы хирургии

 

Материалы внутривузовской

научно-практической online-конференции

студентов и молодых ученых

 

Ростов-на-Дону, 29 декабря 2020 года

 

 

 

УДК: 617-089(063)

ББК: 54.5

А 43

Актуальные вопросы хирургии: внутривузовская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых / ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, кафедра хирургических болезней № 1, кафедра хирургических болезней № 2, молодёжное научное общество. – Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2021. – 60 с.

Организационный комитет конференции:

1. Бадальянц Дмитрий Артурович к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней №2, куратор МНК КХБ № 2

2. Забазнов Константин Геннадьевич к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1, куратор МНК КХБ № 1

Председатели конференции:

1. Бадальянц Дмитрий Артурович к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней №2, куратор МНК КХБ № 2

2. Забазнов Константин Геннадьевич к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1, куратор МНК КХБ № 1

Ответственные секретари конференции:

Диденко Павел Николаевич, староста МНК кафедры хирургических болезней № 2

Прокопцова Анастасия Андреевна, староста МНК кафедры хирургических болезней № 1

 

 

© ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, 2021
© Кафедра хирургических болезней №1 РостГМУ
 © Кафедра хирургических болезней №2 РостГМУ
© Молодёжное научное общество

Оглавление

Секция «Колопроктология»                                                                           5

Секция «Сердечно-сосудистая хирургия»                                                 14

Раздел «Научно-исследовательская работа»                                        14

Раздел «Клинический случай»                                                                44

 

СЕКЦИЯ «КОЛОПРОКТОЛОГИЯ»

НОВЫЙ МЕТОД ПЛАСТИКИ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

Авторы: Диденко П.Н., Недоедкова А.В., Ковалёва А.В., Дьяконова В.А.

VAAFT В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНЫХ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

Авторы: Ендоренко К.В., Целуйко О.В., Недоедкова А.В.

Список литературы.

1. Булегенов, Т.А. Состояние хирургического лечения хронического параректального свища / Т.А. Булегенов, М.Ж. Аймагамбетов, Н.Д. Кенесбек, Н.Б. Омаров // Вестник Казахского Национального медицинского университета. – 2019. – № 1. – С. 303-307.

2. Factors Increasing the Risk of Recurrence in Fistula-in-ano / N. Bakhtawar, M. Usman // Cureus. – 2019. – № 11(3). – URL: https://www.cureus.com/articles/17661-factors-increasing-the-risk-of-recurrence-in-fistula-in-ano (дата обращения: 13.11.2020)

3. Mei Z. Risk Factors for Recurrence after anal fistula surgery: A meta-analysis / Z. Mei, Q. Wang, Y. Zhang, P. Liu, M. Ge, P. Du, W. Yang, Y. He // International Journal of Surgery. – 2019. – № 69. – С. 153-164.

4. Sugrue J. Pathogenesis and persistence of cryptoglandular anal fistula: a systematic review / J. Sugrue, J. Nordenstam, H. Abcarian, A. Bartholomew, J. L. Schwartz, A. Mellgren, P. J. Tozer // Techniques in Coloproctology. – 2017. – № 21. – С. 425-432.

5. Emile, S.H. A Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) / S.H. Emile, H. Elfeki, M. Shalaby, A. Sakr // Surgical Endoscopy. – 2018. – № 32. – С. 2084-2093.

 

НОВЫЙ ПОДХОД К МАЛОИНВАЗИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ.

Авторы: Недоедкова А.В., Миропольцев Р.Е., Диденко П.Н., Ендоренко К.В.

СЕКЦИЯ: «СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ»

Раздел «Научно-исследовательская работа»

ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ COVID-19

Авторы: Ляхова М.М., Прокопцова А.А.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АНГИОГЕНЕЗ КАК ПЕРСПЕКТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Авторы: Денисенко О. В., Юркова А. К.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Этиология

Расслоение аорты образуется за счет структурного поражения интимальной оболочки, это объясняется либо патологическим процессом, либо ятрогенным повреждением. Влияет на данное поражение не только атеросклероз, важным морфологическим компонентом для возникновения расслоения аорты являются соединительнотканные дисплазии, к которым относится ряд генетически детерминированных синдромов (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.). К факторам риска также будут относиться: длительно существующая артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, а также злоупотребление наркотическими препаратами.

Патогенез. Как правило, РА начинается с небольшого надрыва внутренней оболочки аорты и образования интрамуральной гематомы. Механизм расслоения включает в себя длительное повышение артериального давления, которое ведет к той или иной степени дилатации аорты. Известно также, что внутренняя оболочка аорты по своей структуре менее растяжима, чем средняя и наружная оболочки, обладающие большей эластичностью. Именно поэтому при одном из очередных «критических» повышений артериального давления происходит разрыв внутренней оболочки.

Симптоматика. Данная патология имеет ряд преобладающих симптомов: сильная, острая и колющая боль ощущается в груди или под грудиной, внезапное начало, интенсивность, бледная кожа и слабый пульс, одышка, головокружение, которое сопровождается тошнотой и повышенным потоотделением, при обнаружении которых, у врача должны сразу возникнуть подозрения на расслоение аорты.

Если два или более характерных симптома присутствуют в истории болезни, описании боли и клиническом обследовании, вероятность того, что расслоение аорты является основной причиной, высока, и дальнейшая визуализация обязательна.

Обморок является еще одним важным симптомом расслоения аорты и связан с повышенной смертностью, если вызван опасными осложнениями, такими как тампонада сердца или расслоение сонной артерии. Обморок у любого пациента с подозрением на РА должен привести к срочному лечению.

Дефицит пульса является независимым показателем смертности и должен привести к немедленной диагностике и лечению пациентов с болью в груди

Диагностика. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), КТ-ангиография (КТА) или магнитно-резонансная ангиография (МРА)

Возможность расслоения аорты возможна у каждого пациента с болями в грудной клетке и спине, необъяснимыми болями в животе, инсультом или остро- возникшей сердечной недостаточностью. Этой группе пациентов необходимо обязательное выполнение рентгенографии грудной клетки, в 70-90% случаев выявляется расширение тени средостения как правило с ограниченной выпуклостью, указывающей на участок аневризмы. Если по результатам рентгенограммы имеются подозрения на РА, в кратчайшие сроки после стабилизации состояния пациента выполняется ЧПЭхоКГ, КТА или МРА. В результате, видимый надрыв интимы или двойной просвет будет подтверждает РА

Многоплоскостное ЧПЭхоКГ обладает 97–99%-ной чувствительностью.

Данное исследование выполняется у постели больного менее в кратчайшие сроки, более того, без использования контрастных препаратов. Тем не менее КТА, как правило, является первичным методом диагностики, поскольку часто она более быстро и широко доступна, чем ЧПЭ.

МРА обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диссекциях аорты. Но требует много времени и не подходит для чрезвычайных ситуаций. Использование МРА имеет место у пациентов с хроническими или подострыми болями в грудной клетке при подозрении на диссекцию аорты.

Электрокардиография (ЭКГ) выполняется практически всегда. Однако диапазон данных варьирует от нормальных до выраженных патологических изменений, поэтому тест для диагностики собственно расслоения не достоверен.

Классификация. РА классифицируют в зависимости от места расположения разрыва (входа) интимы, протяженности рассечения, наличия осложнений, направления кровотока и остроты зрения.

Есть множество классификаций, но наиболее часто используемыми являются:

Классификация по DeBakey:

· I тип (50% от всех диссекций): диссекции, которые затрагивают восходящий отдел аорты и распространяющиеся на дугу аорты, возможно ниже,

· II тип (35%): располагаются только в восходящем отделе аорты

· III тип (15%): диссекция начинается с нисходящего отделе аорты за левой подключичной артерией и протягивается далее дистально или иногда проксимально.

Стэнфордская классификация более простая и более удобная, поэтому далее мы будем опираться на нее:

· тип А: диссекции восходящего отдела аорты,

· тип В: диссекция нисходящего отдела аорты.

Лечение

· Тип A

1) Медикаментозное лечение РА типа A

Данное лечение не должно откладывать окончательное хирургическое лечение. До операции необходимо незамедлительно начать лечение, чтобы предотвратить разрыв аорты. Пациенту следует соблюдать постельный режим и находиться под постоянным наблюдением. Помимо обезболивания, основной целью медицинского лечения является снижение напряжения сдвига на стенке аорты и снижение сократимости сердца путем контроля АД и частоты сердечных сокращений. Для этого рекомендуется внутривенное введение β-адреноблокаторов. Лечение β-блокаторами связано с улучшением выживаемости у всех пациентов с РА независимо от хирургической терапии и, следовательно, является стандартом в лечении. Важно понимать, что единственное эффективное лечение пациентов - немедленное хирургическое вмешательство, причём, каждая секунда на счету.

2) Хирургическое лечение РА типа А

В случае поражения восходящей аорты практически во всех случаях показано хирургическое вмешательство, в связи с угрозой опасных для жизни осложнений и оно, как правило, включает открытую реконструкцию и протезирование,

Существует два вида хирургического лечения типа А:

Операция Бенталла-Де-Боно. Иимплантация клапансодержащего сосудистого протеза, в случае если имеется поражение клапанов.

Операция Дэвида. Данный вид операции является клапансохраняющей, с реимплантацией устьев коронарных артерий и укреплением кольца аортального клапана - если аортальные клапаны сохранены. Обе операции проводят под общей анестезией. На время хирургического вмешательства сердце останавливают для безопасного вмешательства. При завершении, сердечную деятельность восстанавливают.

Прогноз больного наилучший при раннем хирургическом вмешательстве. Смертность варьирует от 7 до 36%. Причинами неблагоприятного прогноза является гипотония, почечная недостаточность и возраст >70 лет, начало заболевания с боли в грудной клетке, дефицит пульса и элевация сегмента ST на ЭКГ.

В настоящее время нет эндоваскулярных стент-графтов, которые могли бы быть одобренны для постоянного применения при диссекциях типа А. Тем не менее для пациентов с диссекциями типа А, у которых есть противопоказания к открытой хирургической реконструкции, возможно применение некоторых эндоваскулярных устройств.

· Тип В

Окончательный подход к расслоению типа В менее ясен. Неосложненные дистальные расслоения аорты можно лечить с медицинской точки зрения для контроля артериального давления. Они имеют уровень смертности, равный или меньший, чем уровень смертности у больных, которых лечат хирургическим путем.

Показанием к операции у пациентов с расслоением дистального отдела аорты является неспособность контролировать гипертонию с помощью лекарств.

При РА грудного или брюшного отдела в настоящее время используются следующие виды хирургических операций: резекция пораженного участка с последующим протезированием и эндоваскулярное стентирование.

Резекция пораженного участка - стандартная открытая хирургическая операция, доступ к которой обычно выполняется через лапаротомию или забрюшинный разрез; возможно выполнение как поперечной, так и продольной лапаротомии.

После того, как операционное поле обработано, происходит подготовка сосудистого протеза необходимой длины. На время, которое необходимо для операции, пережимается брюшная аорта выше и ниже аневризмы. Аневризма иссекается и вместо удаленного участка вшивается сосудистый протез, который был подготовлен ранее. После проверки герметичности швов и установки дренажей рана зашивается.

Эндоваскулярная реконструкция – остается одним из вариантов лечения расслоений аорты типа В. Во многих исследованиях рекомендуется, чтобы пациенты с осложненными острыми расслоениями типа В. Многие исследования демонстрируют, что комбинированное медикаментозное лечение с эндоваскулярным восстановлением аорты может привести к результатам, которые будут возникать лишь при острых и хронических неосложненных расслоениях типа B. Эндоваскулярное вмешательство выполняется в условиях регионарной и даже местной анестезии, что хорошо для пациентов с сопутствующими заболеваниями. Большинство современных стент-графтов имеют металлический каркас, для поддержания линейной устойчивости и для избежания деформации устройства и скручивания, многие из них имеют модульное строение, что облегчает установку.

Особенностью является введение эндографта через бедренные артерии, это происходит под контролем рентгеноскопии, с целью повторного моделирования аорты. Ее успех зависит от — анатомии аорты, индивидуального клинического ведения, и рекомендаций производителей. Доля патологий, наиболее подходящих для эндопротезирования, варьируется в различных исследованиях от 15 до 68%. Стент-графт доставляется по жесткому катетеру-проводнику. Когда основное положение достигнуто, АД снижается либо фармакологически (до САД <80 мм рт.ст.), либо с использованием быстрой правожелудочковой стимуляции — чтобы избежать смещения графта дистальнее по направлению кровотока, и затем стент-графт раскрывается. Завершающая ангиография выполняется для обнаружения любого проксимального эндолика типа I.

Осложнения.

Осложнения хирургического вмешательства включают в себя смерть, инсульт (в связи с эмболией), параплегию (в связи с ишемией спинного мозга), почечную недостаточность (особенно если диссекция затрагивает почечные артерии) и эндолики, которые возникают почти у каждого четвертого больного после процедуры эндопротезирования, в течение периода наблюдения. Также, наиболее серьезными поздними осложнениями являются повторная диссекция, формирование аневризм и прогрессирование аортальной недостаточности. Эти осложнения могут стать показаниями для хирургического лечения

Заключение. РА может стать причиной развития других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов и ишемия кишечника.

Следовательно, клиническое подозрение и сложный сбор анамнеза являются ключом к раннему диагнозу. Результаты сочетания предрасполагающих состояний, характерной боли и клинического обследования должны быть направлены на скорейшее выявление РА.

После постановки диагноза РА типа A пациенты должны быть немедленно направлены на операцию. Режим хирургического вмешательства следует выбирать в соответствии с патологией, имеющейся у пациентов, их общим состоянием и прогнозом, с тем чтобы уменьшить количество повторных вмешательств на аорте и хирургических вмешательств в будущем. Хотя пациенты с РА типа B нуждаются в менее срочной интервенционной / хирургической помощи, их также следует переводить в специализированные учреждения, где можно своевременно и надлежащим образом устранять осложнения.

Учитывая сложность неотложной медицинской помощи при РА и разнообразие доступных хирургических и интервенционных методов лечения, рекомендуется, чтобы пациенты с РА лечились в специализированных центрах и у специализированных хирургов, которые наблюдают эти патологические образования на регулярной основе и могут предоставить необходимые методы лечения.

Список литературы:

1. Aortic dissection: medical, interventional and surgical management/ Miriam Silaschi, Jonathan Byrne, Olaf Wendler// Kardiologiia. – 2016.

2. Milleron O. et al. Marfan Sartan: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // European heart journal. - 2015. - С. ehv151.

3. Campens L. et al. Gene panel sequencing in heritable thoracic aortic disorders and related entities-results of com-prehensive testing in a cohort of 264 patients // Orphanet journal of rare diseases. 2015, Т. 10, №. 1. С. 1-9

4. Гапонов, Д.П. Эндопротезирование при остром расслоении грудной аорты, осложнившейся разрывом аорты / Д.П. Гапонов, М.Г. Горбунов., А.А. Ларионов и соавторы // Эндоваскулярная хирургия. - 2017. - № 4 (4). - С. 307- 311.

5. Мироненко, В.А. Сочетанное протезирование аорты и брахицефальных артерии при остром расслоений аорты I тип / В.А. Мироненко, Н.А. Дарвищ, С.В. Рычин и соавтор // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2018. - № 3(19). - С. 368-372.

6.

Раздел «Клинический случай»

СИНДРОМ ЩЕЛКУНЧИКА

Клинический случай

Больная С. 30 лет.

Диагноз заключительный клинический:

Основное заболевание: синдром защемления левой почечной вены

Фоновое заболевание: Аневризма брюшной аорты

Жалобы больной при поступлении: слабость, боль в области поясницы слева, боль в левой подвздошной области при половом акте, при мочеиспускании моча алого цвета, болезненность.

Анамнез заболевания. Заболела месяц назад, когда появились боли в области левой подвздошной области во время полового акта. Больная не предприняла никаких действий, но при повторных половых контактах боль снова присутствовала. С наступлением менструации боль обострилась, и больная обратилась к врачу гинекологу. 15.06.2018г. у пациентки была диагностирована аневризма брюшной аорты.

После осмотра гинекологом и проведения дополнительных методов исследования, была направлена на консультацию терапевта. Состояние расценено как: синдром защемления левой почечной вены, в следствии сдавления аневризмой брюшной аорты. 29.09.2020 больная госпитализирована в отделение сосудистой хирургии для дальнейшего обследования.

Статус при поступлении: Уровень сознания – ясное. Положение больной – активное. Кожные покровы не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. ЧСС – 78уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул без патологических изменений. Мочеиспускание болезненное, с примесью крови.

Проведенное лечение

1. Эндоваскулярное стентирование.

Внутрисосудистые стенты — металлические каркасные устройства цилиндрической формы, предназначенные для восстановления просвета

артерий и вен. Выделяют следующие особенности венозных стентов: большие диаметр и длина по сравнению с артериальными стентами; высокая радиальная устойчивость; повышенная гибкость и сохранение первоначальной формы при значительных изгибах. В настоящее время для стентирования магистральных вен рекомендуют применять саморасширяющиеся устройства. Р. Neglen et al. (2000), Raju S. et al. (2018) указывают, что размер стента должен превышать диаметр скомпрометированной вены не менее чем на 2 мм. [2]

Эндоваскулярное стентирование не лишено рисков. Возможные осложнения: неправильная установка стента, требующая хирургического вмешательства, миграция стента (например, в правое предсердие), частичное смещение стента в IVC и миграция стента в прикорневую область LRV. Следовательно, это указывает на важность правильного выбора размера стента. Другие менее распространенные осложнения включают эмболизацию стента, рестеноз внутри стента, и псевдоинтимальное разрастание или тромбоз или перелом с окклюзией сосуда. Эти осложнения в основном связаны с типом и размером стента, баллонным расширением и опытом оператора при выполнении этой процедуры. Предпочтительный метод лечения так как он позволяет избежать необходимости в дополнительном анастомозе, обширном хирургическом рассечении и длительных периодах почечной заложенности, обычно связанных с открытой операцией. Кроме того, EVS предпочтительно используется при лечении NCS, связанного с застойными явлениями в тазу. [5]

2. Антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты после установки стента. Рекомендуемый режим состоит из 3 дней приема низкомолекулярного гепарина, 30 дней приема клопидогреля перорально и 3 месяцев приема аспирина. И это несмотря на то, что тромбоз стента и рестеноз внутри стента являются редкими осложнениями, поскольку высокий кровоток и активность эндогенной урокиназы снижают риск тромбоза в LRV. Кроме того, весь стент эндотелиализируется в течение 3 месяцев после установки из-за его сетчатой структуры. [1]

Обсуждение. Естественное развитие синдрома Щелкунчика далеко не ясно, и это состояние остается часто недиагностированным из-за его неспецифического проявления. В некоторых случаях, чаще у детей, она может разрешиться спонтанно. Однако без лечения он может предрасполагать к тромбозу левой почечной вены и последующее повреждение почек. В случаях синдрома Щелкунчика с гематурией это может привести к анемии, требующей переливания крови, и связанным с ней осложнениям. Эндоваскулярное стентирование показало разрешение симптомов, в частности гематурии, протеинурии и варикоцеле у 96% пациентов.

Заключение. Несмотря на неспецифические проявления синдрома Щелкунчика, важно, чтобы его распознать и лечить не только для предотвращения повреждений почек от хронического тромбоза почечной вены, но также для улучшения симптоматики и облегчения боли у пациентов. Что касается диагностических критериев, существует поэтапный подход на основе анамнеза и обследования, ОУЗИ, КТ, МРТ, флебографии и ВСУЗИ. Лечение продиктовано серьезностью симптомов, и различные подходы к лечению - от консервативного, медикаментозного и хирургического - имеют доказательную базу. Несмотря на это, хирургия остается на первом месте, хотя все чаще это делается с помощью малоинвазивных методов.

Тем не менее, открытые хирургические подходы, особенно транспозиция левой почечной вены и аутотрансплантация, остаются важными методами. Лапароскопический и эндоваскулярный доступы начинают использоваться все чаще, что дает преимущество в снижении степени краткосрочных послеоперационных осложнений у пациентов.

 

Автор: Пихтерёв Л. В.

Клиническая картина

Клинические проявления порока зависят от степени развития межкоронарных коллатералей.

При инфантильном типе порока, когда межкоронарные коллатерали слабо развиты, клиническая картина проявляется обширным инфарктом миокарда либо множественными инфарктами и развитием терминального состояния. Возможно развитие кардиогенного шока. При отсутствии хирургической коррекции смерть наступает в течение нескольких недель или месяцев после рождения. При более благоприятном течении заболевания симптомы могут манифестировать в первые 3 месяца жизни, реже – после 6 месяцев. Отмечается вялость, бледность кожных покровов, повышенная потливость, рвота, срыгивания, одышка и тахикардия. Могут быть приступы внезапного резкого беспокойства с усилением одышки, бледности, потливости. Как правило, приступы возникают во время или после кормления и могут длиться несколько минут. Во время приступа ребенок имеет страдальческое выражение лица, он пронзительно кричит, вытягивает ноги, пульс становится нитевидным. Иногда приступы сопровождаются повышением температуры тела до 38 С, которая нормализуется после приступа. Повышение температуры связывают с нарушением терморегуляции при остро возникшей гипоксии центральной нервной системы. Между приступами ребенок выглядит вполне здоровым. Однако настораживающим фактором является одышка. У некоторых детей во время приступов одышки и беспокойства может быть жидкий стул, что, вероятнее, носит рефлекторный характер. Многие дети отстают в физическом развитии. Появляется левосторонний сердечный горб. Сердечная недостаточность носит бивентрикулярный характер, но с преобладанием левожелудочковой.

При взрослом типе АОЛКА от легочной артерии, когда имеются хорошо развитые межкоронарные коллатерали, родители детей, как правило, жалоб не предъявляют. Развитие ребенка может соответствовать возрасту. Клинические проявления порока длительно могут отсутствовать и проявиться уже в подростковом или даже во взрослом возрасте. Первыми симптомами у подростков могут быть слабость, повышенная утомляемость, появление дискомфорта в области сердца при физических нагрузках. Реже возникают типичные загрудинные стенокардитические боли. Иногда первыми проявлениями порока могут быть нарушения сердечного ритма.

Лечение

Наличие аномального отхождения левой КА от легочного ствола является абсолютным показанием к хирургическому лечению, как при инфантильном, так и при взрослом типе порока. Существует несколько способов коррекции данной аномалии, предусматривающих создание адекватной перфузии миокарда в бассейне левой КА.

Операцией выбора является прямая реимплантация левой венечной артерии в аорту, в результате чего восстанавливается нормальная система двух коронарных артерий. Несколько менее эффективны шунтирование артерии с помощью внутригрудных артерий или соединение аорты и левой венечной артерии с помощью туннеля внутри легочного ствола (операция S. Takeuchi).

Менее эффективной считается операция по перевязке устья левой КА, направленная на ликвидацию феномена «обкрадывания» коронарного бассейна и повышения в нем перфузионного давления. Ее проводят только в случае хорошо развитых межкоронарных коллатералей, так как в этой ситуации вся нагрузка по адекватному кровоснабжению миокарда ложится на нормальную правую венечную артерию.

Прогноз

Наличие данной аномалии ассоциировано со смертью в раннем детском (при инфантильном варианте синдрома) или молодом возрасте (при взрослом его типе). При этой аномалии определенное прогностическое значение имеет тип кровоснабжения миокарда. При правом его типе течение синдрома бывает более благоприятным, чем при левом. Естественно, прогноз существенно улучшается при своевременной диагностике и адекватной хирургической коррекции этого порока.

Клинический случай:

Пациент Лесная Г. А., 15 лет, обратилась на приём к кардиологу в октябре 2016 года в связи с изменениями на ЭКГ, выявленными при проведении диспансеризации в школе. Сама активно жалоб не предъявляла.

При объективном осмотре - кожные покровы розовые, цианоза нет. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости:

верхняя – 3 межреберье, правая – у правого края грудины, левая – +1,0 см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный тоны ритмичные, частота сердечных сокращений 80 в минуту. АД= 114/74 мм рт. ст. Частота дыханий 18 в минуту, одышки нет. Печень не увеличена.

На ЭКГ зарегистрирована тахикардия до 107-111 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, глубокий зубец Q в отведении aVL, нарушение процесса реполяризации миокарда в виде отрицательных зубцов Т в I, aVL, V2-V6 отведениях, депрессии сегмента ST до 1,5 мм во II, V5-V6 отведениях.

В связи с выраженными отклонениями на ЭКГ 14.10.2016 девочка была госпитализирована в кардиологическое отделение ГБУЗ РА АРКБ для дообследования и уточнения диагноза.

На рентгенограмме грудной клетки: тень сердца не смещена, смешанной конфигурации, не расширена. Легочный рисунок усилен, обогащен, определяется сетчатая деформация хода сосудов.

При проведении эхокардиографии обращали на себя внимание множественные дополнительные потоки со стороны стенки межжелудочковой перегородки в полость правого желудочка, соответствующие коронарно-правожелудочковых фистулам. Отмечалась выраженная дилатация левых отделов (конечный диастолический размер левого желудочка – 5,0 см, что соответствовало 2,22 по Z-score для росто-весовых показателей девочки, размер левого предсердия – 4,8 х 4,4 см). Регистрировалась регургитация 2 степени на митральном клапане с пиковым градиентом 61 мм рт. ст., средним градиентом – 39 мм рт. ст. на фоне измененных створок. Выявлено расширение ствола правой коронарной артерии до 0,66 см, что соответствовало Z - score 5,54 по Dallaire, ствол ее непрямолинеен. Левая коронарная артерия отходит от легочной артерии, диаметр – 0,57 см (Z-score 7,02) с регистрацией при цветовом допплеровском картировании в просвете левой коронарной артерии потока, направленного из коронарной артерии в просвет лёгочной артерии. Фракции выброса были в пределах нормы – 61 % по Teichholz, 59 % по Simpson (фракция выброса по Simpson более информативна при данной патологии). В толще миокарда межжелудочковой перегородки регистрировался интенсивный поток, обусловленный межкоронарными коллатералями.

Выставлен диагноз: ВПС: АОЛКА от легочной артерии. Коронарно-правожелудочковые фистулы. Вторичная дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана 2 степени. СН 1 ФК.

В лечении был назначен фуросемид в суточной дозе 1 мг/кг.

Пациентка была переведена в кардиохирургическое отделение ГБУЗ РА АРКБ для проведения аортокоронарографии (АКГ) и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. 2 ноября 2016 года проведена АКГ. При ревизии зондом устье левой коронарной артерии не визуализируется. Правая коронарная артерия отходит от правого коронарного синуса, гиперплазирована, диаметр до 0,6 см, поток с правой коронарной артерии ретроградно через коллатерали заполняет весь бассейн левой коронарной артерии. Левая коронарная артерия отходит от ствола лёгочной артерии.

Выявляется массивный сброс контрастированной крови из устья левой коронарной артерии в лёгочную артерию. Давление в стволе легочной артерии – 49 мм рт. ст., в правом желудочке – 64 мм рт. ст.

Заключение: АОЛКА от ЛА. Легочная гипертензия 2 степени. 8 ноября 2016 года проведена операция – аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии без искусственного кровообращения и перевязка устья левой коронарной артерии. Однако при следующей госпитализации в ноябре 2017 года при проведении контрольной АКГ выявлена реканализация лигированного сегмента левой коронарной артерии. Учитывая крайне высокий риск развития осложнений при проведении повторного оперативного лечения открытым доступом, было принято решение о закрытии реканализации лигированного сегмента левой коронарной артерии эндоваскулярным способом системой - AMPLATZER Vascular Plug II диаметром 12 мм. 27 ноября 2017 года вновь выполнена АКГ. Через правые отделы в ствол легочной артерии установлен проводниковый катетер JR 6F. При контрастировании отмечается изгиб в начальном отделе левой коронарной артерии. Гидрофильную струну удалось завести в ствол левой коронарной артерии, однако при дальнейших манипуляциях, в силу выраженного изгиба, происходила дислокация проводника и катетера из левой коронарной артерии. Таким образом, попытка эмболизации левой коронарной артерии оказалась безуспешной. 5 декабря 2017 г. была проведена операция - перевязка устья левой коронарной артерии, отходящей от легочной артерии. На контрольной эхокардиографии была отмечена положительная динамика: уменьшение конечного диастолического размера левого желудочка с 5,5 см до 5,0 см; регургитация на митральном клапане – в пределах 1 степени; расчетное давление в правом желудочке снизилось с 34 до 24 мм рт. ст. Определялся поток, проекционно пересекающий ствол легочной артерии, начинающийся из ее боковой стенки, диаметром 0,25 см, с «приходящим» и «уходящим» компонентами при ЦДК. Достоверный резидуальный сброс не регистрировался, описываемый поток расценен как кровоток по аортокоронарному шунту.

Заключение. Несмотря на то, что аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии значительно чаще диагностируется у младенцев, у детей старшего возраста и взрослых также необходимо помнить об этом пороке, особенно при наличии характерных для данного порока изменений на ЭКГ (патологический зубец Q, гипертрофия левого желудочка, ST-T-изменения) и ЭхоКГ (отсутствие визуализации устья левой коронарной артерии в типичном месте, наличие дополнительных потоков в стволе лёгочной артерии, нарушение сократимости миокарда, дилатация левого желудочка и снижение его насосной функции, а также аневризма желудочка; уплотнение эндокарда; недостаточность митрального клапана). Описанный клинический случай иллюстрирует необходимость раннего скринингового обследования ЭКГ и ЭхоКГ и своевременное направление на консультацию кардиолога.

 

 

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

 

Материалы внутривузовской

научно-практической online -конференции

студентов и молодых ученых

Ростов-на-Дону

2021

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Молодёжное научное общество

МНК кафедры хирургических болезней №1

МНК кафедры хирургических болезней №2

Актуальные вопросы хирургии

 

Материалы внутривузовской

научно-практической online-конференции

студентов и молодых ученых

 

Ростов-на-Дону, 29 декабря 2020 года

 

 

 

УДК: 617-089(063)

ББК: 54.5

А 43

Актуальные вопросы хирургии: внутривузовская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых / ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, кафедра хирургических болезней № 1, кафедра хирургических болезней № 2, молодёжное научное общество. – Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2021. – 60 с.

Организационный комитет конференции:

1. Бадальянц Дмитрий Артурович к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней №2, куратор МНК КХБ № 2

2. Забазнов Константин Геннадьевич к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1, куратор МНК КХБ № 1

Председатели конференции:

1. Бадальянц Дмитрий Артурович к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней №2, куратор МНК КХБ № 2

2. Забазнов Константин Геннадьевич к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1, куратор МНК КХБ № 1

Ответственные секретари конференции:

Диденко Павел Николаевич, староста МНК кафедры хирургических болезней № 2

Прокопцова Анастасия Андреевна, староста МНК кафедры хирургических болезней № 1

 

 

© ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, 2021
© Кафедра хирургических болезней №1 РостГМУ
 © Кафедра хирургических болезней №2 РостГМУ
© Молодёжное научное общество

Оглавление

Секция «Колопроктология»                                                                           5

Секция «Сердечно-сосудистая хирургия»                                                 14

Раздел «Научно-исследовательская работа»                                        14

Раздел «Клинический случай»                                                                44

 

СЕКЦИЯ «КОЛОПРОКТОЛОГИЯ»