Научный руководитель: Калинин Д.С.

Кафедра хирургических болезней №1

ФГБОУ ВО РостГМУ

г. Ростов-на-Дону, Россия.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, COVID-19, ЧКВ, кардиомиопатия, ОКС.

Актуальность исследования: Болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место по заболеваемости и количеству летальных исходов во всем мире. Именно поэтому в последнее время большое внимание уделяется профилактике и лечению сердечно-сосудистых патологий и их осложнений. Во время пандемии COVID-19 появились исследования о связи сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с новой инфекцией [3]. Помимо того, что сопутствующие ССЗ повышали смертность пациентов, известны данные о развитии ССЗ на фоне COVID-19 [3]. В наше время важно уметь правильно поставить диагноз и, в соответствии с ним, назначить наиболее эффективное лечение.

Введение. В конце 2019 в КНР (Ухань) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции – COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. Уже 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила, что распространение нового вируса приобрело характер пандемии. На данный момент, 21 декабря 2020, приходится уже более 75 млн подтверждённых заражений по всему миру [1], из них в России установлено более 2.8 млн случаев [2].

Наиболее частым проявлением COVID-19 является вирусная пневмония, симптомом - кашель и лихорадка. Однако это далеко не единственное проявление, часто инфекцию сопровождают сердечно-сосудистые расстройства: миокардиты, аритмии, острый коронарный синдром (ОКС), тромбоэмболия, стрессовая кардиомиопатия Такоцубо. Отмечались случаи, когда у пациентов первым проявлением вирусной инфекции были нарушения со стороны ССС. При этом лихорадка и кашель отсутствовали [3]. Так, осмотр 28 пациентов со ИМпST в Ломбардии показал, что у 24 пациентов (85,7%) инфаркт с подъёмом сегмента ST представлял собой первое клиническое проявление COVID-19. Во время проведения коронарной ангиографии у них не было результата теста COVID-19. У остальных 4 пациентов инфаркт был подтвержден при госпитализации, связанной с COVID-19. Среди симптомов у двадцати двух пациентов (78,6%) были типичные загрудинные боли, связанные/не связанные с одышкой, и у шести пациентов (21,4%) была одышка без боли в груди [4]. К сожалению, до сегодняшнего времени не известны механизмы, лежащие в основе COVID-19-индуцированного ОКС. Распространение получили следующие предположения: разрыв бляшек, коронарный спазм, микротромбы из-за системного воспаления или цитокинового штурма [3]. Однако на данный момент ведутся многочисленные исследования связи ССЗ с COVID-19.

В июле 2020 немецкие кардиологи опубликовали трехмесячное исследование, в котором были проанализированы результаты сердечно-сосудистой магнитно-резонансной томографии у пациентов, недавно выздоровевших от коронавирусной болезни. Когорта составляла 100 человек, среди которых у 78 пациентов (78%), переболевших COVID-19, было выявлено изменение МРТ показателей. Наиболее частым

осложнением ССС было воспаление миокарда (миокардит) - 60% пациентов имели измененную продолжительность Т1- и Т2-релаксации. С высокой периодичностью встречались регионарные рубцы (частота фиброзов - 20%), увеличение перикарда (об этом также свидетельствовали измененные T1 и T2 показатели).

Т1-взвешенные изображения (Т1-ВИ) используют для определения рубцовой ткани (диффузного фиброза) миокарда, реже - отёка; в тоже время Т2-ВИ специфичен для визуализации отёков. Таким образом, у пациентов с удлинённым временем T1- и T2-релаксации присутствовали активные воспалительные процессы в сердце, тогда как изменение одного показателя (Т1) говорило об остаточном диффузном повреждении миокарда. Несмотря на то, что к удлинению Т1 приводят различные патологии (например, кардиомиопатия, артериальная гипертензия), дополнительные исследования указывали на связь воспаления с COVID-19, лежащим в основе патофизиологии процесса.

Следует также указать на слабые стороны данного исследования: во-первых, небольшой промежуток времени (три месяца). Во-вторых, когорта не включала пациентов 18 лет и моложе, пациентов во время острой инфекции COVID-19, и тех, кто переболел асимптоматически. В-третьих, основным методом диагностики было МРТ, и лишь 3 пациентам с тяжёлым течением COVID-19 брали биопсию миокарда и эндокарда (наиболее информативный метод). При биопсии была выявлена лимфоцитарная инфильтрация, характеризующая воспалительные процессы в миокарде (без каких-либо доказательств какого-либо вирусного генома).

Помимо изменений показателей релаксации о наличии воспалительных процессов свидетельствовало повышение уровня С-реактивного белка, D-димера и тропонина Т. Более того, было отмечено, что даже минимальное увеличение этих показателей прогнозировало худший исход [5].

Так, в КНР (Ухань) уровень смертности у пациентов с повышенным уровнем сердечного тропонина Т составил 37,5%, в то время как у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенным тропонином Т, он был почти в два раза выше (69,4%). Кроме того, изменение уровня биомаркеров миокарда являлось показателем риска смертности пациентов с тяжелой COVID-19 [6].

COVID-19 связан с нарушениями процессов коагуляции, которые могут привести к развитию тромбоэмболии. Показателем нарушений является повышенный уровень D-димера, уменьшение количества тромбоцитов, удлинение протромбинового времени. D-димер - белковый фрагмент, образующийся при расщеплении волокон фибрина. По уровню D-димера можно оценить выраженность фибринолиза, повышение фрагмента белка свидетельствует об активации системы гемостаза. В исследовании КНР (Ухань) среди 1099 пациентов с COVID-19 повышенный уровень D-димера наблюдался у 46% всех пациентов (у 60% среди пациентов с тяжелыми заболеваниями). Аналогичным образом, другое исследование у пациентов с COVID-19 в Ухане показало, что повышение D-димера было у 42% всех пациентов (у 81% умерших). Таким образом, высокий уровень D-димера, обнаруженный при госпитализации, в 18 раз повышал риск смерти пациента [3].

В настоящий момент связь COVID-19 и развитие ВТЭО диктует новые показания к проведению адекватной антикоагулянтной терапии, в том числе появились новые данные, указывающие на развитие артериальных тромбозов нижних конечностей на фоне коронавирусной инфекции. В рамках проведенного американского исследования описаны артериальные и венозные тромбоэмболии сосудов таза и нижних конечностей у пациентов с COVID-19 (частота выявления — 11 %). Это является ещё одним осложнение новой коронавирусной инфекции. У большей части из них выявлялись средние и большие артериальные тромбы, поэтому очень важно отслеживать показатели свертывающей системы пациентов группы риска. Ранняя диагностика, проведение адекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии имеет решающее значение для профилактики и сохранения артерий нижних конечностей, снижения риска ВТЭО, а также предупреждения развития критической ишемии нижних конечностей.

Понимание риска ССО нужно для успешного проведения дальнейшего лечения (как терапевтического, так и хирургического). Чаще всего сердечно-сосудистые осложнения возникают на ранней стадии выздоровления. В Нью-Йорке среди 18 пациентов с COVID-19 и подъёмом сегмента ST (показатель возможного острого инфаркта миокарда), пяти из шести пациентам с инфарктом миокарда потребовалось чрескожное коронарное вмешательство. А в Италии результаты короноангиографии показали, что среди 28 пациентов с COVID-19 и ИМпST, 17 нуждались в проведении реваскуляризации [3].

Пандемия COVID‑19 изменила принцип организации многих больниц: врачи, независимо от специальности, стали лечить в госпиталях пациентов с COVID‑19. В Италии рост пациентов с COVID-19 и резкое увеличение потребности в койко-местах привели к полной перестройке системы здравоохранения: все плановые хирургические операции были перенесены, а кардиоторакальные центры были созданы для экстренных и срочных операций. Таким образом, в кардиохирургии сформировались уровни приоритета [7].

Плановые (перенести)	Срочные (выполнить как можно скорее)	Экстренные (не откладываем)	Сердечно-легочная реанимация
-Хроническая стабильная стенокардия -Аневризма аорты <6 см -Врожденные пороки сердца -Мерцательная аритмия	-ОКС (окклюзия левой коронарной артерии) -Тяжелая ИБС с большой площадью риска -Аневризма аорты >6 см или быстрый рост в 1 год -Активный эндокардит -Тромбоз протезного клапана -Сердечные опухоли -Сердечная недостаточность, требующая желудочкового устройства вспомогательного кровообращения (ЖУВК)	-Механические осложнения инфаркта миокарда -Сердечная недостаточность при нарушениях клапана -Тампонада сердца	-Кардиогенный шок, требующий веноартериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ВА ЭКМО

 

В России помощь пациентам с ОКС в сочетании с COVID-19 или при подозрении на коронавирусную инфекцию оказывается в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ОКС. Таким образом, во время пандемии COVID‑19 первичная ЧКВ остается стандартом лечения пациентов с ИМпST в лечебных учреждениях, где это возможно, однако требуется строгое соблюдение эпидемиологических мероприятий [8].

При ОКСпST первичное ЧКВ должно быть выполнено в течение 2 часов (120мин). При невозможности своевременной транспортировки пациента с ОКСпST в центр ЧКВ ему проводят тромболитическую терапию (ТЛТ), особенно в случаях оказания помощи на догоспитальном этапе. Выполнение тромболизиса должно быть осуществлено в течение 10 мин после постановки диагноза, если отсутствуют противопоказания (расслоение аневризмы аорты, острое внутреннее кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе и т.д.). У пациентов с ОКСбпST в сочетании с COVID-19 следует проводить тщательную дифференциальную диагностику и стратификацию риска для определения показаний к проведению коронарографии [8]. У пациентов очень высокого риска, согласно действующим рекомендациям, следует рассматривать проведение коронарографии в короткие сроки (ранняя инвазивная стратегия). Плановые операции переносятся, особенно у пациентов с высоким риском осложения COVID-19 (>65 лет) [8].

Реваскуляризация миокарда также проводится при СН, обусловленной стойкой ишемией миокарда. В исследовании из Ухани с участием 799 пациентов, сердечная недостаточность была одной из наиболее часто наблюдаемых осложнений COVID-19 - поставлена 24% среди всех пациентов и 49% среди умерших. Зная, что COVID-19 в первую очередь вызывает респираторные симптомы и вирусную пневмонию с дальнейшим отеком легких, ОРДС, сопровождающий у пациентов, считается в основном некардиогенного происхождения. Однако также известно, что примерно у 25% пациентов с COVID-19 развивается сердечная недостаточность. Определенную роль в ее развитии играет легочной застой крови. Для подтверждения этой связи необходимы дополнительные исследования показателей гемодинамики пациентов с дыхательной недостаточностью (ДН), развившейся на фоне COVID-19 [3].  Таким образом, сердечную недостаточность при COVID‑19 может спровоцировать как сама острая инфекция, так и острое повреждение миокарда (в частности - стрессовая кардиомиопатия). При синдроме Такоцубо помимо повышения риска ОСН, может развиться кардиогенный шок, который увеличивает вероятность летального исхода.

Исследование в США, включавшее 1914 пациента с ОКС, заключалось в сравнении пациентов во время пандемии COVID-19 с пациентами за 4 месяца до пандемии. Оно показало, что за данный промежуток времени значительно возросла заболеваемость стрессовой кардиомиопатией - 7,8% вместо 1,5%-1,8% в период до пандемии. Пациенты со стрессовой кардиомиопатией во время пандемии COVID-19 дольше пребывали в больнице по сравнению с пациентами, госпитализированными в период до пандемии [9]. Развитие стрессовой кардиомиопатии в период пандемии связывают с психологическим, социальным и экономическим стрессом, на данный момент связь с вирусной инфекцией не выявили [9]. На практике нужно уметь дифференцировать стрессовую кардиомиопатию с миокардитом. Диагноз стрессовой кардиомиопатии основан на четырех признаках: транзиторная систолическая дисфункция левого желудочка (обычно не ограничена бассейном одной коронарной артерии; может быть апикальной, срединной и базальной); при ангиографии нет признаков обструктивного поражения коронарных артерий или острого разрыва атеросклеротической бляшки; новые патологические изменения ЭКГ (подъем сегмента ST и/или инверсия зубцов Т); или умеренное повышение уровня тропонина в отсутствии феохромоцитомы или миокардита. Таким образом, клинический диагноз стрессовой кардиомиопатии может влиять на прогноз.

Вывод: В период пандемии COVID‑19 увеличилось число ССЗ и их осложнений. Хотя до нашего времени не изучен механизм действия вируса SARS-CoV-2 на сердечную мышцу, прослеживается связь воспалительных процессов новой коронавирусной инфекцией. Важно проводить дальнейшие исследования в более широкой когорте и с большей продолжительностью. Также известно, что воспаление приводило к худшему исходу (особенно при кардиомиопатиях). Важно обращать внимание на повышение показателей воспаления, изменение МРТ (LGE) и, в соответствии с этим, проводить все необходимые мероприятия для успешного выздоровления пациента.

Список литературы:

1. По данным Университета Джонса Хопкинса JHU CSSE

2. По данным оперативного штаба РФ по борьбе с вирусом

3. Nishiga M, Wang DW, Han Y, Lewis DB, Wu JC. COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives. Nat Rev Cardiol. 2020;17(9):543-558. doi:10.1038/s41569-020-0413-9

4. Stefanini GG, Montorfano M, Trabattoni D, et al. ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation. 2020;141(25):2113-2116. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525

5. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265–1273. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557

6. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(7):811-818. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017

7. Donatelli F, Miceli A, Glauber M, et al. Adult cardiovascular surgery and the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: the Italian experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2020;31(6):755-762. doi:10.1093/icvts/ivaa186

8. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9 (26.10.2020)"

9. Jabri A, Kalra A, Kumar A, et al. Incidence of Stress Cardiomyopathy During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Netw Open. 2020;3(7):e2014780. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.14780