Периоды развития заболевания

Пропедевтика с терапией

Общая часть

 

Пропедевтика в терапии.

Субъективные методы обследования.

Пропедевтика внутренних болезней – методы исследования применяемые для диагностики заболеваний внутренних органов.

Внутренняя медицина - наука о болезнях внутренних органов и всего организма.

Диагностика - учение о методах распознавания болезней с целью назначения лечения и профилактики. Процесс исследования больного.

Диагноз – краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного выраженное в терминах современной медицинской науки. Диагноз может быть динамичен – изменяется вместе с течением болезни.

· Предварительный диагноз - при наличии части информации, полученной при обследовании пациента (субъективна, объективна)

· Дифференцированный диагноз – исключение всех предварительных диагнозов.

· Окончательный (клинический) – есть все данные о болезни

o Основное заболевания

o Осложнение

o Сопутствующие заболевания

Разделы диагностики

1. Изучение методов наблюдения и исследования (субъективные, объективные, дополнительные и т.д.)

2. Изучение диагностического значения симптомов болезни. Семиология.

3. Изучение особенностей мышления при распознавании заболевания.

Болезнь – патологический процесс, протекающий в организме в результате воздействия на него различных внешних и внутренних факторов.

Болезнь - жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов.

Этиология - причина возникновения болезни или патологического состояния

Патогенез - учение о развитии, течении и исходе заболевания

· Воздействие патологического фактора

· Пути распространяя в организме

· Патологические изменения в тканях

· Исход

Факторы болезни.

1.

1. Внутренние

2. Внешние

2.

1. Механические

2. Физические (температура, радиация, уфо)

3. Химические

4. Инфекционные

5. Наследственные

6. Аллергические - повышенная чувствительность организма к различным вещам. Связанна с изменением реактивности организма

7. Алиментарные 

8. Психические

Болезни делятся на

· Острые

· Подострые

· Хронические (обострение и ремиссия)

Периоды развития заболевания

· Инкубационный (латентный)

· Продромальный (стадия развития общих симптомов)

· Развития (развитие симптомов, характерных для конкретной болезни)

· Исход

o Выздоровление

o Хроническая

o Летальный

o Ограничение или утрата трудоспособности (инвалидизация)

Отношение пациента к болезни

1. Адекватное - активно учувствует в лечении

2. Ипохондрический - преувеличивает болезнь

3. Астенический – вспыльчивы, плохо переносят боль

4. Агностический – отрицание болезни

Рецидив - возобновление болезни после ремиссии или выздоровления

Ремиссия - признаки болезни ослабевают (но не проходят)

Сопутствующая болезнь – наличие нескольких болезней полиморбидность

О сложнения  - основная болезнь может обусловить возникновение нового заболевания.

Прогноз болезни - предсказание исхода заболевания. (возраст, состояние, и т.д

· Благоприятный

· Сомнительный

· Не благоприятный

Симптом - признак болезни

· Субъективные - выявляются путем расспроса. Это ощущение пациента. Отражение в сознании пациента его болезни.

· Объективные основаны на данных физических методов исследования. (осмотр, аускультация, пальпация, перкуссия) а так же результатов дополнительных методов исследования.

Синдром - группа симптомов имеющих общее происхождение.

 План Обследование пациента

Условия обследование: конфиденциальность, медицинская тайна, теплое удобное помещение, свет, форма одежды. Манера поведения.

Объективное обследование

- физические методы исследования.

1. Осмотр  - лучше проводить в вертикальном положении. При осмотре живота может потребоваться положить.

a. Общий

b. Местный – осмотр места патологии.

1. Пальпация

2. Перкуссия

3. Аускультация

Общий осмотр.

i. Сознание.(ясное, спутанное, бред, ступор, сопор, кома, вид комы (апоплектичевская, алкогольная, уремическая,)

a. возбуждение

b. подавленность

ii. Положение

a. Активное

b. Пассивное

c. Вынужденное

i. Ортопное – с поднятым головным концом лежа -  сердечно сосудистые заболевания

ii. Лежа на больном боку - сухой плеврит, уменьшает боль, абсцесс легкого. Бронхоэктатическая болезнь,- уменьшает кашель

iii. На здоровом боку – при переломе ребер

iv. На боку с запрокинутой головой подтянутыми к животу ногами - менингит

v. Замер стоя - стенокардия

vi. Перемежающая хромота - атеросклероз нижних конечностей

vii. Лежа на спине при общих болях в животе

viii. На животе - опухоль поджелудочной железы, язва задней стенки желудка

ix. Сидя или стоя с наклоном в перед с упором на руки - астма – облегчает выдох

iii. Конституция - совокупность функциональных и морфологических особенностей организма сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств и определяющая его реакции на воздействие эндо и экзогенных факторов

a. Нормостеник – пропорциональность телосложения, средний рост подкожно жировая клетчатка 1 см. конусовидная грудная клетка. Эпигастральный угол прямой.

b. Астеник - преобладание продольных размеров над поперечными. Толщина жира меньше 1 см. грудная клетка плоская. Эпигастральный угол - острый. Руки ноги шея - длинные

c. Гиперстеник -поперечные размеры преобладают жир больше 1 см. грудная клетка короткая широкая. Эпигастральный угол тупой. Конечности короткие. Диафрагма стоит высоко.

iv. Походка – тонус мышц. Степень развития мышц. Радикулит, суставы, и т.д.. Меняют походку. Утиная походка - при врожденном вывихе и остеомаляции тазобедренных суставов

v. Психическое состояние - внешность, манера говорить, поза, вынужденная напряженная, расслабленная

vi. Осанка -прямая, искривление

vii. Внешний Общий вид.

a. Злобный – психика, недостаток общения, дефекты характера

b. Испуганный - страх, неврозы, мнительность, меланхолик

c. Апатичность - флегматичность,

d. Не может найти себе места – психомоторное возбуждение страх, боль

e. Уравновешенный вид

viii. Голова

a. Увеличение головы -водянка

b. Уменьшение головы – микроцефалия

ix. Лицо

a. Одутловатое - болезни почек, венозный застой. Опухоли средостения.

b. Лихорадочное лицо - гиперемия, блестящие глаза, - инфекционные болезни.

c. Румянец на одной щеке – крупозная пневмония

d. Акромегалическое лицо – не пропорциональное увеличение лицо

e. Сепсис – бледное желутшное лицо

f. Микседемальное лицо – равномерно заплывшее со слизистым отеком. Узкие глаза. - румянец на бледном лице

g. Иценко-Кушенко – лунообразное, красное, лоснящееся лицо.

h. Львиное лицо - проказа.

i. Восковое лицо - болезнь Адисона-Бирмера

j. Лицо Гиппократа – тяжелые заболевания брюшной полости

x. Глаза – форма, равномерность реакции на свет и т.д.

a. Кроличьи глаза - сыпной тиф

b. Горящие глаза - туберкулез

c. Ксантомы - горошинки которые находятся прямо под кожей век и говорят о нарушении жирового обмена. Холестерин в области век.

d. Эктеричность - желтушность склер - заболевание печени.

e. Мешки под глазами - почки,

f. Темные веки - болезнь Адисона бронзовая болезнь

g. Глаза на высоте - тиреотоксикоз, базедова болезнь

h. Опущение века - поражение 3 ЧМН

i. Западение глаз - микседема.

j. Сужение зрачка - отравление морфином, уремия опухоли мозга

k. Расширение зрачка - комы отравление атропином.

l. Не равномерность зрачков - ботулизм, дифтерия, заболевания ЦНС, кровоизлияния.

xi. Нос

a. Увеличенный утолщенный - акромегалия переизбыток соматотропного гормона СТГ,

b. Седловидный нос – сифилис, травма носа.

c. Красный цвет носа – красная волчанка

xii. Язык и полость рта -Следы от прикусов - эпилепсия

xiii. Уши - Сыпь, выделение

xiv. Осмотр волосистой части головы

a. Ломкие, тусклые, секутся волосы - авитаминоз, анемия, микседема

b. Выпадение волос - эндокринные заболевания

c. Локальное облысение - микроспория

d. Себорея, Вши

xv. Шея

a. Пульсация сонных артерий - пляска каротид артериальные  пороки тиреотоксикоз

b. Пульсация и набухание яремных вен - порок трехстворчатого клапана сердца

c. Увеличены лимфоузлы – зубы, простуды и т.д. Лейкоз, метастазы рака – повсеместно увеличены,

d. Увеличение щитовидной железы – диффузный токсический зоб.

xvi. Кожа - влажность, сухость,  тургор. Кахексия.  Цвет, Отеки

a. Застойные отеки

b. Воспалительные  отеки

c. Видимые  отеки– конечности, лицо

d. Не видимые отеки – полостные. Асцит-жидкость в брюшной полости, гидроперикард, гидроторакс, анасарка - общий отек.

e. Системные отеки – отек на ногах растет кверху – сердце

f. Местные отеки - варикоз

xvii. Естественный цвет кожи – розовый телесный цвет изменение цвета признак болезни

a. Гиперемия

b. Бледность кожи

c. Цианоз

d. Желтушность

e. Высыпания

xviii. Конечности –  оценивается степень развития мышц, состояние костей и суставов

a. Судороги – холера, ЦНС,

b. Искривление суставов

c. Деформация костей

d. Состояние кожи над суставом.

e. Пальцы в виде барабанных палочек - хронические длительные воспалительные заболевания

xix. Общее состояние

a. Удовлетворительное - 

b. Средней тяжести - страдающее лицо,

c. Тяжелое состояние - имеет выраженные морфологические изменения органов и систем.

Пальпация

Метод непосредственного осмотра больного с целью исследования физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, чувствительности органов и выявление некоторых изменений органов.

Восприятия которые получает рука при соприкосновении с той или иной областью тела или органом

1. Поверхностная пальпация

a. Кожа

b. Подкожная жировая клетчатка

c. Мышцы

d. Кости

e. Кровеносные сосуды

f. Лимфатические узлы

g. Щитовидная железа

h. Органы грудной клетки

i. Передняя брюшная стенка

2. Глубокая

a. Органы брюшной полости

b. Почки – бимануальная пальпация почек

3. Балатирующая

4. Скользящая

5. Точечная

Заключение пальпации;

· Локализация

· Форма

· Размеры

· Характер поверхности

· Плотность

· Консистенция

· Подвижность

· Взаимоотношение с окружающими тканями

· Болезненность пальпации или нет

Перкуссия

Выстукивание участков тела и определение физических свойств органов по характеру звуков. Физическая основа - колебательные движения органов при постукивании. Они распространяются в виде звуковой волны. Определяют силу и характер звука. Частоту колебаний и амплитуду. При одной и той же силе удара отражается физическое состояние органа или ткани по которой стучим. Звук будет зависеть от плотности или воздушности органа, глубины залегания и других условий. Каждый орган имеет свой звук. Можно сделать выводы о границе форме, положение органа, соотношение одного органа к другому. О патологических изменениях органов. Удар наносится мякотью концевой фаланги пальца чаще среднего. Он должен быть Не очень интенсивным но отрывистым

· Прямая – удары по телу

· Не прямая - удар по пальцу по средней фаланге среднего пальца

Виды перкуторного звука

· Громкий ясный - над тканями содержащими воздух.

· Тимпанический громкий продолжительный над органами содержащими газ или воздух. (желудок, близок к нему коробочный звук, при высоком содержании воздуха в органе - эмфизема легких

· Тупой – слабый, глухой, тихий, близко угасающий над органами которые не содержат воздуха. Над мышцами бедра

Перкуссия может быть

1. Топографическая – палец левой руки устанавливаем параллельно предполагаемой границе органа

2. Сравнительная -используют разную силу перкуторных ударов в зависимости от силы ударов. (легкие) перкутируем над одинаковыми точками с одинаковой силой.

При пальпации глубокозалегающих органов используют сильный удар.

Правила перкуссии: руки чистые, теплые без маникюра, положение пациента удобное для пальпации. Перкуторный удар наносим движением в лучезапястном суставе. Перкуторный удар короткий отрывистый. Сильный удар - глубина 6-7 см. шириной 4-6. Тихая глубина 4 см. ширина 2-3 см. Перкуссию проводят от ясного звука к притуплению. От громкого к тихому. Границу отмечают по краю левого пальца обращенного к ясному звуку.

Аускультация

Лаинек – предложил трубку для опосредованной  аускультации 1891

· Непосредственная - ухо

· Опосредованная - фонендоскоп

Нужна для выслушивания естественных звуковых феноменов.

Правила аускультации - волосатую грудь смочить водой или смочить водой. Пользоваться своим личным фонендоскопом.

Пропедевтика с терапией

дыхательная система

Дыхательная система

Объективное обследование

Жалобы

· Общие - Слабость, недомогание, плохой сон, нарушение трудоспособности

· Частные - указывают на проблему какой либо системы. Головная боль -ССС, температура – дыхательная.

В анамнезе жизни важно как началось. В анамнезе жизни важны - вредные привычки, наследственность, ранее перенесенные заболевания.

При патологии органов дыхания общий осмотр – сознание и положение. Пациент может быть в тяжелом, среднем, и удовлетворительном состоянии. Может занимать вынужденное положение- Больной бок - пневмония, Опирается - при астме

Возможна очень высокая температура, цвет кожи может быть- цианоз, гиперемия, бледность. Частный осмотр органов дыхания.

1. Форма грудной клетки зависит от конституции. При патологии может быть

a.  С эмфиземой - эмфизематозная бочкообразная грудная клетка, как у гиперстеника..

b. Паралитическая - как у астеника. Туберкулез, пневмосклероз,

c. Рахитическая - выпячивание вперед грудины в виде гребня, передне-задний размер увеличен по отношению к поперечнику. Утолщение ребер в месте перехода ребер в хрящи

d. Воронкообразная - воронкообразное вдавление в нижней трети грудины

e. Ладьевидная – ладьевидное вдавление в верхней части грудины встречается при заболевании спинного мозга.

2. Симметричность грудной клетки - может быть асимметрия

a. Увеличение одной половины - экссудативный плеврит, гидроторакс

b. Уменьшение объема одной половины - пневмосклероз, разрастание соединительной ткани после перенесенного заболевания, пневмония, тубалоэктомия - удаление доли, туберкулез, обтурационный ателектаз – спадение легкого при попадании инородного тела в просвет крупного бронха, бронхогенный рак. При глубоком вдохе запавшая половина грудной клетки резко отстает в акте дыхания. По сравнению с противоположенной.

3. Обращать внимание надо на различные искривления позвоночника.

4. Расположение лопаток и ключиц, ямки подключичная и надключичная

Типы дыхания

· Грудной - женщины

· Брюшной - мужчины

· Смешанный – старики

Частота дыхания. -16-20

 

Перкуссия

· Топографическая – позволяет определить подвижность нижнего края легких, нижнюю границу. Высоту стояния верхушки. Ширину полей Кренига.

· Сравнительная в норме звук низкий, ясный легочный. Т.к. оно полно воздуха

o Полость дает тимпанит - звонкость

o Уплотнение - глушит звук. Абсцесс дает в начале притупление, затем тимпанит если полость открывается

Аускультация

· Основные шумы

o Везикулярное – вдох и немного выдох 1/3. - звуки в легких.

§ Может быть ослаблено – плеврит, пневмония. С ожирение, туберкулез, плевриты

§ Усиление – жесткое дыхание – бронхиты,

o Ляринго-трохиальное - возникает в результате прохождения воздуха через голосовую щель («Х») над гортанью – 3-4 позвонок -сзади.

§ Ляринго-трохиальное слышно там где должно быть везикулярное - уплотнение – бронхиты, крупозная пневмония.

§ Стенотическое - возникает при сужении крупного бронха

§ Амфорическое - имеется полость

§ Компрессионное - уплотнение легкого. – слышно в низу, там где его быть не должно.

· Добавочные -патологические шумы – просим глубоко подышать.

o Хрипы

§ Сухие – проблемы с бронхами, вязкость мокроты, воспаление. Возникают на вдохе и на выдохе. С кашлем исчезают. Разные по типу

· Жужжащие

· Свистящие

§ Влажные - в зависимости от уровня поражения бронхов. слышны на вдохе и на выдохе. С кашлем исчезают.

· Среднепузырчатые

· Крупнопузырчатые

· Мелкопузырчатые

o Крепитация – звук разлипания альвеол. Возникает при поражении альвеол при пневмонии. Выслушивается на максимальном вдохе. Напоминает мелкопузырчатые хрипы. С кашлем не исчезают.

o Шум трения плевры – звук возникает в результате поражения плевры слышится на вдохе и на выдохе с кашлем не исчезает при надавливании фонендоскопом на грудную клетку звук усиливается.

На основании субъективных и объективных методов ставится предварительный диагноз. После постановки диагноза назначаются дополнительные методы исследования.

Плевральная жидкость

При некоторых заболеваниях плевральной полости может накапливаться жидкость

· Экссудат

· Транссудат

Физические свойства плевральной жидкости:

1. Серозный экссудат – прозрачный, желтовато-зеленоватого цвета. Встречается при плевритах

2. Гнилостный - при гангрене легкого

3. Геморрагический - при опухолях, раке

4. Транссудат - бледно желтого цвета. В зависимости от количества белка и удельного веса исследуемого материала мы дифференцируем это экссудат - воспалительный или транссудат - застойный.

Для экссудата – удельный вес больше 1,015 и белка больше 3 процентов

Транссудат - удельный вес и количество белка меньше.

Промывные воды бронхов -

Инструментальные

Рентгеноскоп ия - позволяет определить прозрачность легочной ткани. Определить очаги воспаления. Полости в легких, инородные тела в трахее и бронхах, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости. Плевральные спайки

Рентгенография – диагностика и регистрация на рентгеновской пленке результатов рентгеноскопии.

Томография - послойное рентгенографическое исследование легких

Флюорография - рентгенологическое исследование (фотоснимок). Применяется массово. Для профилактики

Бронхография - исследование бронхов с помощью контрастного вещества йодолипола и делаются снимки. Особенно при бронхоэктатической болезни

Бронхоскопия – бронхоскоп.

Торакоскопия

Функциональная диагностика –

спирометрия с помощью которого происходит оценка дыхательной функции. Оценивается функция внешнего дыхания. Она позволяет дифференцировать обструктивные и не обструктивные процессы в легочной ткани. Оценить тяжесть процесса и динамику при лечении. При бронхиальной астме.

Спирография - запись стенометрии

Пневмотрахиометрия и пневмотрахиография - оценка состояния внешнего дыхания. Принцип работы основан на изменении с помощью монометра скорости вдоха и выдоха. Скорость вдоха меньше скорости выдоха при хронических заболеваниях  эти показатели уменьшаются

Пикфлоуметрия - определяет пиковую скорость выдоха с помощью пикфлометра.

Исследование газов крови - содержание кислорода в объемных единицах, кислородную емкость крови, процент насыщения кислородом крови. Парциальное давление кислорода в крови., содержание оксида углерода в объемных процентах в артериальной крови,

Парциальное давление оксида углерода, кислородную насыщенность крови определяют так же методом оксигемометрии.

 

Лекция №6

Цель лечения:

· Устранение симптомов поражения дыхательных путей

· Уменьшение симптомов интоксикации

· Предупреждение развития осложнений

Режим;

· госпитализация не обязательно, учитываем состояние и сопутствующие заболевания и течение болезни. 

· Постельный режим на период лихорадки- больничный даем

Диета: без особенностей. Обязательно обильное горячее питье, грудные и потогонные сборы.

Медикаменты: Противокашлевые, муколитические, антибактериальные препараты, бронхолитическая терапия.

· Противокашлевые – при сухом каше в начале, они подавляют кашель на уровне рецепторов или кашлевого центра

o Центральные -

§ Наркотические

§ Не наркотические

o Периферические – чаще используются (Либексин, Антупекс, Асвирин – только в самом начале, т.к. не надо подавлять отделение мокроты.) Они так же оказывают бронхорасширяющее и местное противовоспалительное действие.

· Муколитики – их назначают при влажном кашле с трудно отделяемой, слизисто-гнойной и гнойной мокротой. (АЦЦ, амбраксол, лазолван, Бромгексин)

o При влажном кашле с отхождением слизистой или серозной мокроты принимают отхаркивающие растительного происхождения (мукалтин, термопсис, глицеран)

o минерального происхождения (йодистый калий, натрий, хлорид амония)- лучше их не пользовать, т.к растительные мягче.

o Комбинированные – антигистаминный эффект, противовоспалительный, бронхолитический (аскорин, бронхосан) Эриспал – нормализует бронхиальную проходимость

· Бронхолитики – снимают, устраняют бронхиальную обструкцию - сульбатомол, атровен, бератек аш, сухие хрипы, затруденное дыхание, одышка.- не всегда есть. Не всегда используют.

· Антибактериальная терапия – когда температура, слизисто-гнойная мокрота. Хрипы влажные, мелкопузырчатые

o Назначаем полусинтетические пенициллины (ампициллин и его производные: флемаксин, аугментин,)

o Макролиды – антибиотики резерва. Самомед, рулид, авелокс, моксифлоксацин. Румалид

Профилактика – закаливание, отказ от вредных привычек.

Хронический бронхит

Сопровождается кашлем и мокротой. Есть периоды ремиссии и обострения. Основное значение в этиологии придается воздействию на бронхи полютантов – раздражающие вещества (табачный дым, промышленно производственные полютанты, инфекции - вирусы бактерии – пневмококк, гемофильная палочка) Так же делят его на:

· Обструктивный – есть одышка

· Не обструктивный – нет одышки

Клиническая картина во время обострений похожа на острый.

Жалобы - кашель с мокротой, одышка экспираторная (со временем присоединяется (когда возникает очень важно)). Изначально возникает после нагрузок  - в период обострения.

Общие жалобы – температура (не очень высокая), слабость, недомогание, утомляемость, раздражительность, потливость.

Осмотр – никакого изменения сначала нет, со временем появляются изменения – диффузный цианоз. В венозной крови много восстановленного гемоглобина. При хроническом бронхите патология на грани – легкие – кровь. Кровь плохо насыщается кислородом. Кровь по всему организму с недостатком кислорода. Конечности теплые. От скорости движения крови не зависит диффузный цианоз. Изменение пальцев и ногтей (часовые стекла и барабанные палочки)

Местный осмотр: Форма грудной клетки - при абструктивном со временем раздувается, становится бочкообразной. Участвуют вспомогательные мышцы в акте дыхания. Одышка – экспираторная. Частое поверхностное дыхание. Отставания одной из половин в акте дыхания и ассиметрии не наблюдается.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка эластична (не эластична, если форма изменена). Голосовое дрожание со временем равномерно снижается над всеми участками грудной клетки.

Перкуссия

По мере развития, если присоединяется обструкция - появляется тимпанический звук. А коробочный говорит о эмфиземе легких. Низкое стояние диафрагмы. Ограничение движений грудной клетки. Полость ничем не заполнена – тимпанический. Если вода то – глухой.  Голосовое дрожание ослаблено.

Аускультация: Жесткое дыхание, хрипы сухие (возможны влажные) – во время обострения. Если эмфизема присоединилась, то ослабленное дыхание везикулярное.

Дополнительные методы

КАК: Эритроцитоз и замедление СОЭ (возможно при дыхательной недостаточности)

Биохимическое исследование крови - возможно появление С-реактивного белка. Повышение сиаловых кислот возможно - воспаление. Белковые изменения при хронике

Общий анализ мочи – 1,025 -1,015- плотность и все в норме

Общий анализ мокрота - гнойная мокрота, лейкоциты, бактериологическое исследование мокроты возможно. Возможно и чувствительность к антибиотикам.

Флюорография легких – изменений нет, но есть деформация легочного рисунка, усиление рисунка. Пневмосклероз возможен. Компьютерная томография

Функциональные методы исследование - снижение жизненной емкости легких при развитии эмфиземы (спирометрия, и т.д.)

Осложнения - развитие эмфиземы легких, дыхательная недостаточность, Фон для инфекций, инвалидизация.

Лечение

Режим – вне обострения, активный, свежий воздух закаливания. В период обострения с температурой – постельный режим, больничный лист, Госпитализация возможна

Диета – баланс белков, витаминов. Белки есть надо, т.к. с мокротой теряет белки. При декомпенсации – когда развивается легочное сердце 10 стол с ограничением соли и жидкости, т.к там отеки. С повышенным содержанием калия.

Медикаментозная терапия –вне обострения - отхаркивающие.  в период обострения

· Антибактериальная терапия -  антибиотики, сульфаниламиды (бисептол), нитрофураны, трихопол, фитонциды,  Антибактериальные препараты назначаются в виде аэрозоли, внутрь, парентерально, эндотрохиально, эндробронхиально. Установлено, что в мокроту проникают сумамед (азитромицин) и легочные фторхинолоны. Начинаем с полусинтетических пенициллинов – аугментин и т.д. фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины.

· Препараты, направленные на очищение бронхиального дерева от скопления в ней мокроты. Дыхательная гимнастика, постдуральный дренаж бронхов. Вирационный массаж. Бронхоскопия с целью санации. При трудноотделемой мокроте – муколитики.

· При бронхиальной обструкции – бронхолитики.

В период ремиссии

· Отказ от курения

· Муколитики – АЦЦ

· Иммуно-модуляторы растительного или бактериального происхождения- эхинацея, иммунал, Ирс-19. Для повышения защитных сил организма.

Профилактика: Первичная – ЗОЖ, 

Вторичная – диспансеризация – ХОБЛ – активное наблюдение за пациентом. - следим за кровью, (возможна онкология) мокротой, флюорография. Спирометрия - ЖЕЛ. Следим за состоянием и даем рекомендации в плане лечения. Саноторно-курортное лечение. Физиотерапия, лечебная гимнастика, и т.д.

·

Пневмония

Заболевание, при котором наблюдается экссудативное, чаще инфекционное воспаление легочной ткани с преимущественным поражением респираторного отдела -альвеол.

Классификация

· С учетом условий возникновения

o ВБИ

o Не ВБИ

o Пневмонии у лиц с иммунодеффицитом

o Аспирационные пневмонии

o А типичные пневмонии.

· По возбудителю

o Бактериальные

o Вирусные

o Микоплазменные

o Хламидийные

o Легионеллезная

o Грибковая

o Паразитарная

· По патогенезу

o Первичная

o Вторичная

· По клинико-морфологическим

o Крупозная пневмония

o Очаговая бронхопневмония

· По распространенности

o Односторонняя

o Двухсторонняя

o Сегментарная и т.д.

o Долевая - крупозная

· По степени тяжести

o Легкая

o Средняя

o Тяжелая        

· По характеру течения – острая болезнь по сути.

o Острая

o Затяжная

Этиология - любая инфекция может их вызвать. Внегоспитальная – чаще пневмококк. Госпитальная - гр- м/о, стафилококк, гемофильная палочка, клепсиела. Атипичные - микоплазма, хламидии, легионелла. Аспирационные - стафилококк, микрофлора носоглотки. У больных ВИЧ – пневмоцисты. Цитомегаловирусы, грибковые паразитарные инфекции.

Пути проникновения инфекции в легкие

 

· Бронхогенный

· Гематогенный

· Лимфогенный

Клиника -

синдром воспалительной интоксикации. Очень выраженная интоксикация. Слабость, недомогание, температура, снижение работоспособности, головные боли. Изменение в анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом в лево, СОЭ -повышенное, С-реактивный белок выражен.

Синдром нарушения бронхиальной проводимости - кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой. При аускультации - жесткое дыхание в проекции пораженного участка. Сухие и влажные хрипы

Синдром воспалительного уплотнения в тканях - одышка, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания. Крепитация.

Синдром раздражения плевры - при плевропневмонии. Боли в груди при дыхании и кашле при аускультации - шум трения плевры.

Жалобы - Слабость, недомогание, температура, снижение работоспособности, головные боли. Одышка, боль в грудной клетке. Кашель.

 

Симптомы	Очаговая	Крупозная
Слабость недомогание снижение работоспособности, головная болью	+	+++
Температура озноб	38-39	39-40
Кашель	Умеренный с небольшим количеством мокроты. Слизисто-гнойной или слизистой	В зависимости от стадии процесса: 1. Стадия прилива 1-3 дня – отделение мокроты 2-3 день. 2. Стадия красного опеченения Слизистая, скудная, вязкая может быть немного крови, 3. Стадия серого опеченения мокрота ржавой становится 4. Стадия разрешения - количество мокроты увеличивается, жидкая, легко отходит
Одышка	При нагрузке	В покое
Боль в грудной клетке	+	+++ В грудной клетки со стороны поражения наблюдается отставание в акте вдоха. И цианоз с румянцем на щеке на стороне поражения..

 

При перкуссии – притупление и кроме того при пальпации усиление голосового дрожания над очагом. При аускультации возможно ослабленное везикулярное дыхание, возможно жесткое, хрипы (влажные, сухие) крепитация. Есть шум трения плевры при крупозной пневмонии. Возможно возникновение бронхиального дыхания.

Осмотр: В грудной клетке со стороны поражения наблюдается отставание в акте вдоха. И цианоз с румянцем на щеке на стороне поражения - для крупозной пневмонии.

Дополнительные методы

Исследования крови - лейкоцитарный сдвиг влево. СОЭ повышена. В биохимии глобулины увеличены, общий анализ мочи без изменений. Как проявление интоксикации на почки может появиться белок.

Рентгенологические исследования - очаги затемнения, по размеру поражения. По сегменту по доли. Томографическое исследование – основное для диагноза.

Мокрота на возбудителя и на чувствительность к антибиотикам.

Осложнения крупозной пневмонии: острая дыхательная и сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, плеврит сухой или гнойный, эмпиема - воспаление плевры. Абсцесс легкого.

Прогноз: при своевременном обращении и нормальном физическом состоянии - благоприятный.

Лечение пневмонии:

Пневмония – не специфическое заболевание.

Предрасполагающий фактор - переохлаждение.

При любой пневмонии – вынужденное положение на больном боку, боль при дыхании.

Диагноз ставится на основе рентгена - затемнение.

Осмотр при очаговой пневмонии – средней тяжести состояние, бледность. Отставание одной половины возможно.

Пальпация – болезненность, голосовое дрожание – усиление

Перкуссия – притупление
Аускультация – дыхание ослаблено, крепитация.

КАК – Лейкоцитоз, повышение СОЭ

Общий анализ мокроты – слизистая с макрофагами или слизисто-гнойная.

При крупозной - сильная боль при дыхании. Состояние тяжелое - до бреда из-за температуры. Одышка даже в покое.

Аускультация –  

1) Прилива 1 стадия инфильтрация – дыхание ослаблено.  Слышим Бронхиальное дыхание – патологическое ларинготрохиальное. – слышим и вдох и выдох. Х. (При жестком дыхании жесткий выдох. 1/3 но более жесткая) крепитация.

2) Красное опеченение (2 стадия): со 2-3- дня скудная ржавая мокрота. Идет рассасывание процесса.

3) Серого опеченения - Лейкоциты - ржавость уходит. Рассевается экссудат из альвеол. Кашель не сильный. Плевра задевается. Шум трения плевры появляется. Появляется жёсткость, хрипы влажные.

4) Стадия разрешения - температура падает, боль уменьшается, кашель прекращается.

Стрептококк дает абсцессы. Если пневмония не проходит – онкология, туберкулез и т.д.

Лечение

Режим – госпитализация. Строгий постельный режим с профилактикой застойных явлений. Ложиться на здоровый бок, проветривание, поворачивание.

Диета: витамины, сбалансированное питье, соки, грудные сборы.

Лекарственная терапия:

Этиопатогенетическое лечение – антибиотики. Посев мокроты – на чувствительность.

· Пенециллины – флору учитываем, курс лечения - 7-10дней. Температура должна снижаться на 2–ые сутки. Если температура не проходит на 3 сутки – меняем группу антибитиков (назначаем препараты резерва). И можем комбинировать.

В стационаре – в/в, в/м. Очаговая - per os. Если динамика положительная, можем заменить способ введения.

· Антибиотики резерва – макролиды, цефалоспарины, фторхенолоны.

· Тетрациклины (нельзя детям). И аминогликозиды (гентамицин) – с осторожностью. 

· Нитрофураны

Патогенетические –

· восстановление функции бронхов - отхаркивающие и муколитики.

· Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры – эуфилин в/в, теуфилин, при приступе удушья – сальбутамол

· Иммуномодуляторы – декарис, тималин, кетатифен, природные адаптогены – лимоннинк, жень-шень, жеманиха, в качестве иммуномодуляторов итерфероны назначают.

· Антиоксиданты – витамин Е,

· Для улучшения функции системы местной бронхопульманальной защиты – бромгексин, амброксол – стимулирует образование сурфактанта.

Борьба с интоксикацией

· Гемодез, реополиглюкин,

Симптоматическая терапия

· Сухой мучительный кашель – противокашлевые (либексин, тусупрекс)

· Жаропонижающие – не стероидные противовоспалительные – парацетамол

· Сердечные – сульфокамфокаин, кардиамин.

Борьба с осложнениями

· Восстановление ОЦК – реополиглюкин, гемодез

· Нормализация сосудистого тонуса – норадреналин, преднизалон. - д

· Для повышения сократительной способности миокарда – строфантин, сердечные гликозиды, корглюкон

· Оксигенотерапия

· При лечении инфекционно-т