Пути заражения инфекционным плевритом

· Переход инфекции из инфекционных очагов, расположенных в легочной ткани (пневмония. абсцесс, туберкулез)

· Лимфогенное инфицирование полости плевры.

· Гематогенный путь

· Прямое инфицирование при ранениях и операциях.

В первые сутки - умеренный выпот в плевральную полость.

· Часть выпота всасывается. На поверхности плевры остается фибрин - сухой плеврит.

· При недостаточном всасывании формируется экссудативный плеврит.

Ассептические плевриты обусловлены реакцией плевры на излившуюся кровь (при травмах), на продукты обмена опухоли, уремические токсины, аутоиммунные механизмы

Накопление жидкости приводит к сдавлению легкого при уменьшении его воздушности, смещение органов средостенья. Нарушение кровообращения и т.д.

Клиника

Сухой плеврит

Жалобы: Внезапное начало, боли в грудной клетке, слабость, головная боль, Боль при вдохе усиливается при смехе, чихании, наклоне в здоровую сторону. Боль в передних и нижнебоковых отделах. На высоте вдоха появляется кашель. Больной щадит пораженную сторону.

Осмотр; Дыхание поверхностное, учащенное, отставание пораженной половины грудной клетки

Пальпация – болезненность и ригидность мышц.

Перкуссия – звук ясный легочный.

Аускультация – шум трения плевры в следствие трения друг о друга висцерального и париетального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина. Выслушивается при вдохе и выдохе напоминает звук снега под ногами. После кашля шум трения не меняется.

Экссудативный плеврит от 1,5-2 месяцев длится

Жалобы – лихорадка, боль или тяжесть в боку, одышка, кашель сухой или нет. Общее состояние тяжелое, общая интоксикация.

Осмотр - увеличение пораженной половины грудной клетки, она отстает в дыхании. Вынужденное положение - лежа на больном боку. Или полусидя. Цианоз и набухание шейных вен.

Пальпация: голосовое дрожание над областью скопления жидкости не проводится.

Перкуссия; Тупость над областью поражения. Верхняя граница тупости изогнута. Верхняя точка по задней подмышечной линии. Экссудат занимает площадь треугольника.

Аускультация: дыхание в области скопления жидкости отсутствует или ослаблено. Выше границы экссудата дыхание бронхиальное. Сердце смещено, тахикардия.

Диагностика

ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ повышено, эозинофилия.

ОАМ – умеренная протеинурия.

Рентген - плотная гомогенная тень с косой верхней границей. Спайки.

УЗИ показывает от 10-20 мл жидкость в плевральной полости. При подозрениях на туберкулез - проба Манту.

Бронхоскопия – с взятием проливных вод поможет выявить причину заболевания.

Плевральная пункция. Торакоцентез – взятие экссудата. По цвету и запаху видно:

1) Мутная жидкость с гнилостным запахом – эмпиема (гнойный плеврит, анаэробная инфекция)

2) Мутная молоно белая жидкость без запаха - хилезный. (лимфатический экссудат) Рак

3) Мутная желтовато-коричневая без запаха – туберкулез, паразитарные инфекции.

4) Геморрагический – тромбоэмболии, рак или травма или туберкулез плевры.

 

Терапия – Плевриты

Вынужденное положение страдальческое лицо дает состояние средней тяжести.

Лечение

Режим – госпитализация

Диета – витаминизированное, белками богатое, сбалансированное питание.

Медикаментозное лечение

Сухой плеврит

· Купирование болевого синдрома – обезболивание

· Ускоренное рассасывание – предупреждение обширных шварт и сращения плевральных листков

· Лечение основного заболевания

· Нестероидные противовоспалительные – жаропонижающие, противовоспалительные (кетанол, ибупрофен)

· Противокашлевые - (периферические – либексин)

· Препараты, снижающие десенсибилизацию – хлористый кальций, витамины,

· Физиотерапия и т.д.

Экссудативный плеврит

· Антибиотики – лечение основного заболевания.

· Пункция плевральной полости - диагностика и лечение. В основном по задней подмышечной линии. Верхний край нижнего ребра. Антибиотики вводят в полость. Максимум 700-800 отсасывают. Если больше, то может быть коллапс.

· Противовоспалительная терапия - не стероидные противовоспалительные.

· Противокашлевые - (периферические – либексин)

· Препараты, снижающие десенсибилизацию – хлористый кальций, витамины,

· Дезинтоксикация - гемодез, раствор Рингера и т.д

· Сердечные препараты, если нужно.

Профилактика:

Первичная - ЗОЖ

Вторичная – диспансеризация. Наблюдаем – Кровь, мокрота, ФЛГ, Функциональные пробы.

 

Терапия Абсцесс легкого и бронхоэктатическая болезнь

Определение	Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей.
Классификация	По этиологии абсцессы легких классифицируют в зависимости от возбудителя. Патогенетическая классификация основана на том, каким образом произошло заражение (бронхогенный, гематогенный, травматический и другие пути), по расположению в легочной ткани абсцессы бывают центральными и периферическими, кроме того они могут быть единичными и множественными, располагаться в одном легком или быть двусторонним.
Этиология	Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы
Патогенез	Начальная стадия характеризуется ограниченной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Затем происходит гнойное расплавление инфильтрата от центра к периферии, в результате чего возникает полость. Постепенно инфильтрация вокруг полости исчезает, а сама полость выстилается грануляционной тканью, в случае благоприятного течения абсцесса легкого происходит облитерация полости с образованием участка пневмосклероза. Если же в результате инфекционного процесса формируется полость с фиброзными стенками, то в ней гнойный процесс может само поддерживаться неопределенно длительный период времени (хронический абсцесс легкого).
Клиника	Клиника. Состояние больного чаще тяжелое, обусловлено значительной гнойной интоксикацией. Общие жалобы включают в себя появление лихорадки, чаще значительной, гектического характера, с потрясающими ознобами. Интоксикация вызывает снижение работоспособности, утомляемость, сонливость, головную боль. Местные жалобы - боли в грудной клетке (особенно при глубоком дыхании), одышка в следствие выключения части легкого из дыхания (она усиливается при активных действиях), кашель – сухой, редкий. В момент прорыва абсцесса больной ощущает боль в грудной клетке, более выраженную при прорыве его в плевральную полость. В этом случае присоединяются симптомы эмпиемы плевры (гнойного плеврита). Обильное количество зловонной гнойной мокроты отходит. Общее состояние больного после этого значительно улучшается Осмотр: определяют отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, тахипноэ, бледность, возможен акроцианоз. Перкуссия: формируется абсцесс, над ним перкуторный звук притупленный; после вскрытия определяются тимпанит или металлический перкуторный звук (при больших размерах полости). Пальпация: усиление голосового дрожания (до вскрытия). Аускультация. ослабленное везикулярное дыхание, усилена бронхофония. После вскрытия определяются звучные влажные хрипы, амфорическое дыхание. Рентгенологическое исследование: до вскрытия абсцесса определяется участок равномерного затемнения с нечеткими округлыми контурами, после вскрытия – полость с четкими границами с горизонтальным уровнем жидкости.
Осложнения	Если в процесс вовлекается плевральная полость и плевра, то абсцесс осложняется гнойным плевритом или пиопневмотораксом, при гнойном расплавлении стенок сосудов возникает легочное кровотечение. Возможно распространение инфекции, с поражением здорового легкого и с образованием множественных абсцессов. А при распространении инфекции гематогенным путем – образование абсцессов в других органах и тканях.

Абсцесс легкого – гнойно-диструктивный воспалительный процесс в легких характеризующийся образованием одной или более полостей с гнойным содержимым окруженный грануляционной тканью с зоной перифакальной воспалительной инфильтрации с четкими границами..

По течению; острый, хронический.

По происхождению: постпневмонийные, травматические, аспирационные, гематогенные, лимфогенные.

По состоянию: с выраженной интоксикацией, без выраженной интоксикации

По рентгенологии: в пределах доли, сегмента, несколько долей.

По клиническому течению: со склонностью к излечению, склонность к хроническому течению

По этиологии:

· очаговая пневмония и ее возбудители

· Аспирация инородных тел

· Не прямые причины: гематогенный путь (остеомиелит, простатит), лимфогенный путь (фурункулы верхней губы, флегмоны дна полости рта), распад раковой опухоли в легких (инфаркт легкого, ТЭЛА)

Гангрена легкого - омертвление и гнилостный распад легочной ткани вызвано анаэробными микробами не имеет границ в отличии от абсцесса..

Варианты течения:

Острый абсцесс:

1. До прорыва - остро с симптомов интоксикации. Температура гектическая до 40-42. Боль на высоте вдоха на стороне поражения

2. После прорыва – происходит улучшения общего состояния. Много мокроты. При определенном положении усиливается: возможна мокрота с кровью.

3. Исход

Осмотр: бледность с цианозом, возможен цианотический румянец. Вынужденное положение: лежа на больном боку. Тахипноэ, отставание одной из половин в акте дыхания.

Пальпация: болезненность по межреберьям возможна. Ригидная грудная клетка на стороне поражения. Голосовое дрожание усилено до прорыва.

Перкуссия: после прорыва- голосовое дрожание ослаблено. Тимпанит после прорыва.

Аускультация: до прорыва – жесткое дыхание, бронхиальное, или ослабленное, хрипы сухие и влажные. Если есть пневмония – крепитация. Если абсцесс соединяется с бронхом, то амфорическое дыхание. Возможны крупнопузырчатые хрипы.

Определение	Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) — приобретенное или, реже, врожденное заболевание, возникающее чаще в детском или юношеском возрасте и характеризующееся регионарным расширением бронхов преимущественно в нижних отделах с последующим развитием в них хронического нагноительного процесса.
Классификация	1.    По форме расширения бронхов: цилиндрические; мешотчатые; веретенообразные; смешанные. 2.    По клиническому течению: легкое; среднетяжелое; тяжелое; осложненное. 3.    По фазе обострения: обострение; ремиссия. 4.    По распространенности процесса: односторонние, двусторонние бронхоэктазы (с обязательным указанием локализации бронхоэктазов по сегментам).
Этиология	1) Врожденные и приобретенные нарушения в стенках бронхов. 2) Недостаточность гладких мышц, эластической и хрящевой тканей бронхов 3) Осложнение различных заболеваний органов дыхания — как острых (ОРВИ, пневмонии, коклюш), так и хронических (хронический гнойный бронхит, туберкулез). При бронхоэктатической болезни происходит нагноение, выделяются клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка, стрептококк, микоплазма.
Патогенез	1. деструктивные процессы в бронхиальной стенке, с развитие фиброза в легочной ткани, спадание участков легкого. 2. изменениям гладких мышц бронхов, эластической и хрящевой тканей бронха, в результате чего стенка бронха легко расширяется. 3. Фиброз в перибронхиальной зоне способствует подтягиванию стенки бронха кнаружи и расширению его просвета. 4. Бронхиальная обструкция приводит к задержке выведения инфицированного секрета, который, скапливаясь, приводит к расширению просвета бронха 5. в нижних отделах возникает застой мокроты, прогрессирование гнойного воспаления и еще большая деструкция бронхиальной стенки. Течение заболевания По тяжести течения выделяют 4 степени бронхоэктатической болезни. При легком течении обострения наблюдаются 1-2 раза в год. В период ремиссии пациенты чувствуют себя практически здоровыми. При среднетяжелом течении обострения бывают более длительными и частыми. Количество мокроты достигает 50-100 мл в сутки. В период ремиссии кашель сохраняется, количество мокроты уменьшается. Тяжелое течение характеризуется длительными и частыми обострениями с повышением температуры. Количество мокроты до 200 мл в сутки, мокрота гнойная, часто с неприятным запахом.. При осложненном течении, кроме признаков тяжелой формы бронхоэктатической болезни, отмечается появление различных осложнений
Клиника	Жалобы: кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой до 500 мл и более. Может быть кровохарканье, одышка, боли в груди тупого характера на вдохе. Общая слабость, недомогание, снижение аппетита, потливость. Повышение температуры тела, чаще всего до субфебрильных цифр. Осмотр: у детей и подростков - отставания в физическом развитии. При длительном течении БЭБ выявляются изменения фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Иногда выявляется отставание половины грудной клетки при дыхании на стороне поражения, а при развитии эмфиземы — «бочкообразная» грудная клетка. Перкуссия: выявляется притупление перкуторного звука над зоной поражения, исчезающее после отхождения мокроты. Аускультация выслушиваются звучные сухие и средне-, крупнопузырчатые влажные хрипы. После кашля количество хрипов уменьшается, а иногда они исчезают. В области измененных участков легкого выслушивается жесткое дыхание. Диагностика ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. БАК: увеличение количества сиаловых кислот, диспротеинемия. ОА мокроты: большое количество лейкоцитов, эритроциты. При бактериологическом исследовании — различная микрофлора. Спирометрия: обнаруживается нарушение вентиляционной способности легких. Чаще всего наблюдаются рестриктивные изменения (характеризующиеся снижением ЖЕЛ) или смешанные нарушения. Фиброброихоскопия: - локальный гнойный эндобронхит. Рентгенография - деформацию и усиление легочного рисунка, ячеистость рисунка и уменьшение объема пораженных сегментов. Бронхография (окончательный метод выявления бронхоэктазов): констатируется наличие бронхоэктазов, уточняются их локализация, форма и размеры.
Осложнения	1. Дыхательная недостаточность — одышка при физической нагрузке; в начале заболевания при значительной физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания до одышки в покое. 2. Хроническое легочное сердце — гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, дилатация правого предсердия 3. Амилоидоз паренхиматозных органов (при длительном и прогрессирующем течении бронхоэктатической болезни). 4. Хроническая железодефицитная анемия.

 

Эмфизема- патологическое состояние характеризующееся расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхов и сопровождающихся деструктивными изменениями альвеолярных стенок

Классификация

· Первичная – в не пораженных легких

· Вторичная – на фоне других заболеваний легких

Этиология  в развитии первичной эмфиземы имеет значение врожденная недостаточность альфа-антитрепсина, нарушение продукции и активности сурфактанта, генетический дефект эластина и коллагена в легких.

Вторичная эмфизема бывает

· околорубцовая она возникает вокруг очагов перенесенной пневмонии, туберкулезах и при проф. заболеваниях легких

· Булезная – образована образованием воздушных полостей более 1 см. стенки которой образованы легочной тканью

· Компенсаторная – характеризуется увеличением объема легкого после односторонней лоптотомией, удаление доли легкого.

· Острое вздутие легких - возникает при тяжелом приступе бронхиальной астмы, аспирации инородным телом, физической перегрузке

· Инвалютивная – старческая

Первичная или вторичная деструкция межальвеолярных перегородок приводит к прогрессирующему уменьшению функциональной поверхности легких, затем к снижению их диффузной способности, и развитию дыхательной недостаточности, нарушение эластических свойств легочной ткани способствует тому, что мелкие бесхрящевые бронхи спадают во время выдоха. С образованием характерной для эмфиземы вторичной бронхообструкции.

Клиника эмфиземы

Для первичной эмфиземы – одышка. Она усиливается при физической нагрузке. Объективно ослабление везикулярного дыхания. Цианоз.

При вторичной эмфиземе одышка в покое, бочкообразность грудной клетки, расширяются межреберные промежутки, исчезают над- и подключичные ямки. При перкуссии - коробочный звук. При аускультации – ослабление дыхания. Ограничение подвижности нижнего края легких.

Дополнительные метод ы:

Рентгенологическое исследование – повышенная воздушность легочной ткани.

Спирометрия, пневмотахиметрия.

ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца.

Осложнения: дыхательная недостаточность, пневмосклероз, легочное сердце.

Лечение:

Режим: Вне обострения - прогулки, дыхательная гимнастика,

Диета: стол №15

Медикаментозное лечение

· Лечение основного заболевания

· Бронхолитики – сальбутамол, эуфилин

· Муколитики

· Глюкортикойды – альвеолиты – аллергия чаще всего. Т.к. есть разрастание легочной ткани

Профилактика

· ЗОЖ

· Исключение проф. вредностей – шахтеры, хим. производства, духовые инструменты, певцы, стеклодувы

· Вторичная - диспансеризация.

Дыхательная недостаточность

Несоответствие функциональных возможностей внешнего дыхания метаболическим запросом организма по доставке кислорода и выделения углекислого газа; это патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, или оно достигается за счет компенсаторных механизмов.

Причины

· Заболевания или поражения ЦНС. – центрогенная ДН

· Заболевания периферической НС и скелетной мускулатуры – нарушающие дыхательные движения. Нервно-мышечная ДН

· Заболевания грудной клетки и диафрагмы – торако-диафрагмальная ДН.

· Заболевания гортани, трахеи, органов средостенья – протекающие со стенозированием дыхательных путей, заболевания бронхов, плевры – бронхо-легочная ДН

По скорости развития ДН

· Острейшая - несколько минут (массивная ТЕЛА и ларингоспазм)

· Острая – несколько дней (пневмония, астматический статус)

· Подострая – несколько недель (опухоль грудной клетки)

· Хроническая – месяцы годы (бронхо-обструктивные заболевания)

Патогенетически

· Вентиляционная

· Паранхематозная

· Смешанная

Симптомы – одышка, цианоз

1 стадия – при физической нагрузке

2стадия – при минимальной физической нагрузке

3 стадия – в покое

При любом типе ДН при второй и третьей стадии обратимые (генерализованная гипоксическая вазоконстрикция в легких) или необратимые изменения приводят к развитию легочной артериальной гипертензии, в результате которой формируется легочное сердце.

Лечение ДН

· Устранить причины - основного заболевания

· Поддержание проходимости дыхательных путей

· Нормализация транспорта кислорода

· Снижение нагрузки на аппаратах дыхания.

· Острейшая ДН – реанимация

· Острая ДН - интенсивная терапия

осуществляется устранение гипоксии – оксигенотерапия.

· Активное вдыхание небольшого объема кислорода 1-4л/мин. Или гелиокса – кислород и 60-80% гелия через носовые катетеры

· Гиперболическая оксигенация – барокамеры

· ИВЛ

Для профилактики и коррекции последствий гипероксигенации комплексную терапию ДН дополняют антиоксидантами – витамин А, поливитамин Мультибион, Аскорбиновая кислота, олифен (в/в капельно (оказывает дезагрегантное и иммуно-стимулирующее действие)), витамин В, унитиол, активигин.

При угнетении дыхательного центра показаны стимуляторы дыхания только их не следует применять при выраженной бронхиальной обструкции – налоксон в/в капельно, доксапрам, эуфиллин.

 

Пропедевтика с терапией

сердечно-сосудистая система