Общие свойства болевой чувствительности

Боль во многом отличается от других модальностей. Ее функция состоит вовсе не в том, чтобы, подобно всем остальным модальностям, детально информировать нас о событиях во внешней и внутренней среде. Ощущение боли предназначено для того, чтобы защищать нас от физических повреждений нашего организма, и боль сообщает нам о наличии опасностей во внешней и внутренней среде. Очевидно, что это очень древнее чувство, присущее в норме всем животным. При отсутствии чувства боли, так называемой врожденной анальгезии, - а такое состояние действительно встречается в клинике – человеку очень трудно избежать травм. Нам трудно это представить себе, однако такие люди не способны даже вовремя заметить дискомфорт в суставах и перенести вес тела, и у них, в конечном счете, может развиться тяжелейшее воспаление суставов.

Болевое воздействие запускает множество рефлексов и автоматизированных реакций, в том числе хорошо известный флексорный рефлекс, который призван отдернуть конечность от источника повреждения; можно упомянуть и другие рефлексы, включая чесательный и отряхивательный, которые направлены на удаление раздражающего агента с кожи. Важно то, что боль позволяет адекватно реагировать не только на реальное повреждение тканей организма, но и на потенциальную угрозу такого повреждения. Например, нетрудно убедиться, что при постепенном надавливании острием иглы на кожу боль обычно возникает значительно раньше, чем игла начнет реально травмировать кожу. В своей жизни мы, к счастью, гораздо чаще сталкиваемся с болевыми стимулами, лишь угрожающими целостности нашего тела, а с болью в ответ на реальное повреждение мы имеем дело намного реже.

Несколько сложнее догадаться, каков биологический смысл боли, ощущаемой в ране на протяжении длительного времени после исчезновения самого вредящего стимула – ведь она кажется бессмысленной и мучительной. Однако ответ оказывается вполне очевидным: болезненность поврежденного места заставляет нас невольно щадить это место при движениях, что создает более благоприятные условия для заживления раны.

Несмотря на, казалось бы, простую физиологическую обусловленность боли, ощущение боли очень субъективно, а способность переносить боль у человека в значительной степени определяется культурными традициями и его установкой, а не чисто физиологическими причинами. В состоянии экзальтации или сильного возбуждения человек способен долго не замечать сильную боль – это, в частности, относится к болезненным церемониям и обрядам, практикующимся у некоторых народов. Боец в пылу сражения или даже обычный человек в критической ситуации тоже может вначале не заметить тяжелой раны или ожога. С другой стороны, известно много видов хронической боли, которая не имеет под собой простой и очевидной физиологической основы – такова боль в фантомных конечностях, а также психогенная боль.

 

Классификация видов боли. Боль неоднородна по своей природе; часто используется следующая классификация, учитывающая место возникновения боли и некоторые другие ее свойства (рис. [1233] ____). Прежде всего, ее делят на соматическую и висцеральную. Соматическая, в свою очередь, делится на поверхностную, возникающую в коже, и глубокую – происхождение которой связано с мышцами, костями и суставами. Поверхностная боль (например, при уколе иглой) может быть далее разделена по своим свойствам на два компонента – раннюю боль, которая возникает сразу же в момент укола, и позднюю боль, возникающую с латентным периодом порядка 0,5 – 1 с. Ранняя боль ощущается "остро" и длится не долго, а ее источник можно довольно точно локализовать на коже. Поздняя боль характеризуется как тупая или ноющая, она медленно угасает, а место ее возникновения ощущается значительно менее четко. Глубокая и висцеральная боли обычно бывает тупыми, их также трудно локализовать. Характерный источник висцеральной боли – растяжение полых внутренних органов или их спазмы. Глубокая и в особенности висцеральная боль часто иррадиируют на окружающие части тела.

В клинике также говорят об острой и хронической боли. С формальной точки зрения, хронической называют боль, которая не прекращается на протяжении полугода. По своему качеству боль характеризуют как острую, колющую, глухую и др., однако такое деление основывается исключительно на субъективных ощущениях.

 

Психофизика восприятия боли. При психофизическом изучении болевой рецепции приходится иметь дело с двумя порогами – собственно болевым порогом т.е. силой воздействия, вызывающей боль, и порогом переносимости боли (болеустойчивости) – такой силой воздействия, выше которой боль становится нестерпимой и испытуемый отказывается продолжать эксперимент. В качестве болевых стимулов при субъективной альгезметрии можно использовать тепловые, электрические, механические или химические стимулы. Боль – единственная модальность, для которой степенной показатель в законе Стивенса превышает единицу (см. раздел ____). Биологический смысл этого достаточно очевиден, так как для выживания важно не столь восприятие градации силы боли, сколько отчетливое и сильное ощущение боли в ответ на вредящие стимулы. Боль также отличается от всех других модальностей отсутствием адаптации. Наоборот, болевой порог даже понижается при частом повторении болевых стимулов, что связано с сенситизацией в болевой системе. Привыкание к болевым стимулам, с которым мы иногда имеем дело в обыденной жизни, имеет в своей основе совершенно другие механизмы, никак не связанные с сенсорной адаптацией в истинном значении этого слова.

 

Теория специфичности боли. Весьма долго в физиологии оставалось не ясным, существует ли вообще специализированная система для восприятия боли, или же боль – это следствие чрезмерной активности в сенсорных волокнах, относящихся к любым другим модальностям. Наш ежедневный опыт, как будто бы, больше соответствует второй вероятности – представьте себе ощущения от яркого света фар встречного автомобиля, неожиданно попавшего вам в глаза, или же рев двигателей самолета в тот момент, когда вы стоите рядом с ним. В соответствии с этими интуитивными предположениями существовала теория интенсивности, согласно которой боль – это результат особо высокой частоты разряда в волокнах от низкопороговых рецепторов. Выдвигалась также сходная теория распределения импульсов, согласно которой в качестве боли ощущается некоторый особый паттерн следования потенциалов действия в сенсорных волокнах, отличающийся от их разряда в ответ на обычные стимулы.

Со временем выяснилось, что более правильной является теория специфичности боли, согласно которой боль воспринимается специализированными рецепторами, которые называют ноцицепторами. Порог активации у болевых рецепторов обычно выше, чем у обычных рецепторов. По этой причине действительно получается так, что ощущение боли возникает в том случае, когда интенсивность обычного, исходно безвредного стимула, превышает некоторый порог (в частности, это верно в случае механического воздействия на кожу). Впрочем, нетрудно заметить, что в пределах теории специфичности боли само понятие боли несколько сужается; на самом деле, активация ноцицепторов и субъективное переживание боли – это совсем не одно и то же. Далее мы будем рассматривать боль в таком суженном значении применительно к реакции на активацию ноцицепторов.

Теория специфичности боли легко подтверждается тем, что при зондировании кожи волосками Фрея можно выявить дискретные болевые точки, причем их оказывается гораздо больше, чем тактильных точек (рис. [1234] ____) (а точек температурной чувствительности даже еще меньше, чем тактильных). Еще одна наглядная демонстрация специфичности ноцицепторов может быть получена в экспериментах с регистрацией активности одиночных сенсорных волокон при нагревании кожи (рис. [1235] ____). Обычные тепловые рецепторы, которые мы рассматривали выше, достигают максимума разряда при нагреве лишь немногим выше 40°C. Ноцицепторы ведут себя по-другому – их реакция только начинается вблизи 45°C (заметьте, что эта температура как раз является пороговой для возникновения боли), а частота разряда продолжает возрастать как минимум до 50°C. С другой стороны, прямая электрическая стимуляция сенсорных афферентов большого диаметра, ответственных за кожную механорецепцию, не приводят к явному ощущению боли ни при какой частоте импульсов.

 

Зуд. По всей видимости, с болью тесно связано ощущение зуда; возможно, он даже является одной из ее форм или субмодальностью. В частности, блокада пути передачи болевой чувствительности в переднебоковом канатике ведет к исчезновению не только ощущения боли, но и ощущения зуда. Зуд ощущается в определенных точках, которые соответствуют болевым точкам. Однако есть и существенные отличия зуда от боли. Ощущения зуда тесно связано с выделением в коже гистамина – он выделяется в коже при некоторых ее повреждениях, вызывающих зуд, а его инъекция в кожу ведет к сильному ощущению зуда. Зуд при кожной аллергии также однозначно связан с гистамином, что хорошо известно всем больным, страдающим от этого заболевания.