Другие аутоиммунные заболевания

Образование в вилочковой железе лимфатических фолликулов с центрами размножения, по-видимому, характерно вообще для аутоиммунных заболеваний. К настоящему времени подобные изменения описаны при диссеминированной красной волчанке и ревма-тоидном артрите (Mackay, Gail, 1963; MacSween, An-derson, Milne, 1967), а также склеродермии (Biggart, Nevin, 1967). Имеются данные, указывающие на вовлечение вилочковой железы при других аутоим­мунных заболеваниях, в том числе аутоиммунных гемолитических анемиях, нефритах, ревматизме (Mac­kay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1965) и склеро-зирующем лейкоэнцефалите (Kolar с соавт., 1967).

Следует, однако, отметить, что лимфатические фолликулы с центрами размножения наблюдаются в вилочковой железе при аутоиммунных заболеваниях непостоянно и их обнаружение носит скорее факульта­тивный характер (Geifiler, Mdller, 1966). Среди обсле­дованных нами 15 умерших с заболеваниями, относи­мыми в настоящее время к аутоиммунным, в том числе одной — от дисоеминированной красной волчанки, восьми — от ревматических пороков сердца, пяти — от гломерулонефрита и одного — от лейкоэнцефалита, лимфатические фолликулы в дольках вилочковой железы были обнаружены только у умершей от диссе­минированной красной волчанки, двух умерших от ревматических пороков сердца и одного—от хрониче­ского нефрита. Все они были в возрасте старше 40 лет, в связи с чем едва ли можно считать, что обнаружен­ные лимфатические фолликулы являются остатками коркового слоя вследствие задержки инволюции ви-лочковой железы. Центры размножения в лимфатиче­ских фолликулах у этих умерших не отмечались.

При оценке изменений вилочковои железы, наблю­дающихся при аутоиммунных заболеваниях, необхо­димо учитывать влияние на нее гормонотерапии, яв­ляющейся в настоящее время одним из основных методов лечения таких больных. Возможно, что отсут­ствие в лимфатических фолликулах вилочковои желе­зы у обследованных нами умерших с аутоиммунными заболеваниями центров размножения связано с ин­тенсивно проводившимся их лечением гормонами коры надпочечников. На это же указывает наблюдение Mackay, Goldstein и McConchii (1963), которые в ви­лочковои железе 20-летней больной диссеминнрован-ной красной волчанкой, лечившейся преднизолоном, обнаружили лимфатические фолликулы без центров размножения.

Судя по данным литературы и результатам соб­ственных наблюдений, значительное увеличение ви­лочковои железы при аутоиммунных заболеваниях нехарактерно. Кроме лимфатических фолликулов с центрами размножения, в ней при этом может наблю­даться гиперплазия ретикулярных клеток, а также пролиферация эпителия с образованием отдельных железистых ячеек, обнаруженная у 10 из 15 уже упо­минавшихся обследованных нами умерших. Пролифе­рацию эпителия в вилочковои железе при аутоиммун­ных заболеваниях отмечает также Mackay (1966). По­явление плазматических клеток и русселевских телец в вилочковои железе, описываемое в отдельных слу­чаях при диссеминированной красной волчанке (Мас-Sween, Anderson, Milne, 1967), по-видимому, неспеци­фично для аутоиммунных заболеваний, так как обна­руживается при них непостоянно и обычно бывает выражено не в большей степени, чем при других бо­лезнях.

В литературе приводятся описания отдельных слу­чаев обнаружения у больных диссеминированной крас­ной волчанкой опухолей вилочковои железы (Larson, 1963). Попытка обнаружения с помощью иммуногистологических методов антител в опухолевой ткани, предпринятая в одном случае Larson (1963), оказа­лась безуспешной. По-видимому, прямого отношения к развитию диссеминированной красной волчанки опу­холи вилочковои железы не имеют, так же как и при прогрессирующей миастении.

Изменениям вилочковои железы придается боль­шое значение в развитии аутоиммунных заболеваний. В связи с этим в последнее время стали делаться по­пытки их лечения путем хирургического удаления ви­лочковои железы или 'ее рентгеновского облучения. Из числа 5 больных диссеминированной красной волчан­кой, подвергшихся тимэктомии, двое через полгода чувствовали себя здоровыми (Mackay, Goldstein, McConchii, 1963; Larson, 1963), у трех других таких больных, так же как и у двух больных с ревматоид-ным артритом (Milne, Anderson, MacSween, 1967), улучшения после операции не наступило. Описаны благоприятные результаты тимэктомии при аутоим­мунных гемолитических анемиях (Wilmers, Russell, 1963; Glynn, Holborow, 1965). В одном из этих наблю­дений у девочки, страдавшей тяжелой не поддавав­шейся лечению преднизолоном аутоиммунной гемоли-тической анемией, у которой спленэктомия дала лишь временный эффект, после удаления вилочковои же­лезы было отмечено практически полное выздоровле­ние. Также положительный эффект тимэктомии на­блюдали Kolar с соавт. (1967) у 19-летнего больного со склерозирующим лейкоэнцефалитом, у которого че­рез 17 месяцев после операции полностью исчезли ги-перкннезы, хотя он и оставался имбицильным. При оценке результатов тимэктомии следует учитывать, что клинический эффект может проявляться не сразу, а лишь спустя более или менее продолжительное времп после операции. Richmond с соавт. (1963) сообщили о временном улучшении состояния больной с идиопа-тической тромбоцитопенией и аутоиммунной гемолити-ческой анемией, последовавшем после курса рентге­новского облучения области вилочковои железы. Од­нако повторные курсы рентгенотерапии, проведенные у этой больной, оказались неэффективными.

На значение вилочковои железы в развитии аутоиммунных процессов указывает также наблюдение De Groot, Perlo, Gephart (1967), в котором у 20-летней больной, страдавшей прогрессирующей миастенией, сочетавшейся с тиреотоксикозом, после удаления ви-лочковой железы была отмечена ремиссия миастении и полное исчезновение признаков тиреотоксикоза. При этом титр антитироглобулиновых антител упал у нее после операции с 1: 1 256000 до 1: 612, что дало ос­нование авторам рассматривать возникновение тиреотоксикоза как проявление иммунной реакции.

В некоторых случаях образование в вилочковой железе лимфатических фолликулов с центрами раз­множения может наблюдаться и при других (неауто-иммунных) заболеваниях. Однако, в отличие от ауто-иммунных заболеваний, какой-либо закономерности их обнаружения при этом отметить не удается. Так, например, в литературе приводится описание лимфа­тических фолликулов, с центрами размножения в ви­лочковой железе у умершего от цирроза печени (Сог-ridan, 1963), тогда как у четырех обследованных нами умерших с циррозами печени лимфатические фолли­кулы в вилочковой железе обнаружить не удалось. В то же время они наблюдались у мужчины 47 лет, погибшего от прогредиентной формы клещевого энце­фалита и 56-летнего мужчины, погибшего от столбня­ка Вполне возможно, что образование лимфатических фолликулов с центрами размножения в вилочковой железе в подобных случаях является также отраже­нием аутоиммунных процессов, возникающих вторично в течение болезни.

 

 

Глава IV

Опухоли

Опухоли вилочковой железы относятся к числу редких новообразований и потому до сих пор были изучены недостаточно. Однако в последние годы, в связи с развитием хирургии средостения и улучше­нием методов клинической диагностики, больные с опу­холями вилочковой железы стали концентрироваться в клиниках, специализирующихся в области грудной хирургии, что позволяет изучить их более подробно.

Клинические проявления опухолей вилочковой же­лезы мало характерны и связаны в основном со сдав-лением соседних органов. Больные при этом иногда отмечают чувство давления за грудиной, жалуются на упорный кашель, иногда отмечают отечность лица и шеи. Однако все эти симптомы появляются обычно лишь по достижении опухолью достаточно больших размеров. В связи с медленным ростом опухоли ви­лочковой железы нередко в течение многих лет могут клинически ничем не проявляться и обнаруживаться случайно при рентгенологическом исследовании, пред­принимаемом по другому поводу.

Основным методом лечения опухолей вилочковой железы является оперативное удаление их. Лучевач терапия малоэффективна (И. А. Переслегин, 1959; Т. Н. Копьева, 1968). Под влиянием облучения в опу холи происходит склероз и гиалиноз стромы, больше частью без существенных изменений ее общей струк­туры (Т. Н. Копьева, 1968).

Опухоли вилочковой железы нужно отличать от различных тератогенных ее новообразований, кист и уже упоминавшихся опухолевидных гиперплазии. Нл основании одних клинических и рентгенологических данных сделать это большей частью не удается. И\ не всегда можно различить даже во время операции (А. П. Колосов с соавт., 1965) или патологоанатоми-ческого вскрытия умерших, и только гистологическое исследование позволяет установить истинную природу новообразования.

Ниже разбираются лишь опухоли, происходящие из основных клеточных форм вилочковой железы. Опи­сываемые иногда в ней фибромы, липомы, миксомы (В. Н. Виноградов, 1897; Б. Я. Лукьянченко, 1958; Warring, 1962, и др.) не представляют ничего для нее специфичного. Поэтому, не останавливаясь на них бо­лее подробно, следует лишь отметить необходимость их дифференцировки со вторичными изменениями ви­лочковой железы. Так, например, увеличенная гипер-плазированная вилочковая железа, подвергаясь атро­фии, сопровождающейся избыточным разрастанием жировой клетчатки в ее междольковых прослойках, может приобретать вид, внешне весьма напоминающий липому. К такому же выводу можно прийти и на основании гистологического исследования взятого из нее небольшого кусочка ткани. Однако, если проводится исследование различных ее участков или, еще лучше, делаются гистотопографические срезы, то обычно в ней удается обнаружить остатки долек вилочковой железы, часто представляющие собой лишь узкие кле­точные тяжи (см. рис. 13). В подобных случаях иногда ставится диагноз липотимомы или тимолипомы (Г. А. Лавникова, 1963; Warring, 1962), что едва ли можно считать правильным, так как это но существу неопухолевый процесс.

Опухоли вилочковой железы следует также диф­ференцировать с новообразованиями других органов средостения и легких (Masson, 1956). Одной из воз­можных ошибок при этом является отнесение к опу­холям вилочковой железы гиперплазии лимфатических узлов средостения, сопровождающейся гиалинозом центров размножения лимфатических фолликулов (рис. 14). Такие гиалинизированные участки микро­скопически несколько напоминают тельца Гассаля, что послужило поводом для ошибочного диагноза опу­холи вилочковой железы у одного из обследованных нами больных. Однако при более внимательном ис­следовании отличить эти участки гиалиноза от телец Гассаля не представляет большой трудности, и в по­следующем у четырех других подобных больных пра­вильный диагноз гиперплазии лимфатических узлов был поставлен уже сразу без особых затруднений. На возможность такого рода ошибок обращают внимание Castleman (1955) и Iverson (1956).

Классификация опухолей внлочковой железы встречает большие затруднения из-за отсутствия до сих пор достаточно точных данных о происхождении составляющих ее клеточных элементов. Поэтому не­однократно предпринимавшиеся попытки их гистоге-нетической классификации, включая и попытку рас­сматривать их все как производные эпителия (Evans, 1966; Gazal, 1967; Willis, 1967), едва ли можно счи­тать состоятельными. Единственным приемлемым принципом их морфологической классификации пока остается деление на основании особенностей гистоло­гического строения. Так поступал Simmonds (1912), так поступают сейчас Legg, Brady (1965), Mackay (1966), Thomson, Thackray (1958) и многие другие. Однако такое деление само по себе без соответствую­щих клинико-анатомических сопоставлений ничего не может дать для суждения о характере их клиниче­ского течения. Между тем клинициста интересует нэ столько строение, сколько степень злокачественности опухоли (А. П. Колесов с соавт., 1965; Б. Я. Лукьян-ченко, 1958; Б, В. Петровский, 1960). До сих пор в ви­ду большой редкости опухолей вилочковой железы провести подобные клнпико-анатомические сопостав­ления в необходимых масштабах не представлялось возможным. Попытки же деления этих опухолей на доброкачественные и злокачественные на основании одних гистологических данных, как справедливо от­мечает Tesseraux (1959), представляли лишь сугубо академический интерес. Это заставляло искать другие пути классификации опухолей вилочковой железы. Так, например, Iverson (1956) было предложено де­лить их на опухоли, сопровождающиеся и не сопро­вождающиеся миастенией. Однако такое деление, указывающее на некоторые, хотя и важные, особен­ности их клинических проявлений, не дает представ­ления о течении самого опухолевого процесса, в связи с чем оно не получило значительного распростране­ния. Большее практическое значение может иметь де­ление опухолей вилочковой железы по внешнему виду на инкапсулированные и неинкапсулированные опу­холи (O'Gara, Horn, Enterline, 1958; К. Т. Овнатанян с соавт., 1968). При этом наличие капсулы является более характерным для доброкачественных опухолей, тогда как ее отсутствие и прорастание опухоли в ок­ружающие ткани свидетельствуют обычно об ее зло­качественности. Необходимо, однако, учитывать, что один этот признак не имеет абсолютного значения и что в ряде случаев инкапсулированные опухоли ока­зываются злокачественными, а не имеющие капсулы— в течение длительного времени не проявляют тенден­ций к дальнейшему быстрому росту и распростране­нию.

 

Рис. 14. Гиперплазия лимфатического узла средостения с гиалииозом центра размножения в лимфатическом фолли­куле, несколько напоминающим тельце Гассаля.

 

В настоящее время накапливается все больше дан­ных о существовании определенной зависимости тече­ния этих опухолей от особенностей их гистологическо­го строения. Поэтому сейчас уже нельзя ограничивать­ся одной констатацией факта, что у больного имеется опухоль вилочковой железы или тимома, а необхо­димо отметить также ее гистологические особенности. В этом отношении сам термин “тимома”, уже неодно­кратно подвергавшийся критике как ничего не даю­щий, кроме указания на первичную локализацию опу­холей (В. А. Гримайловская, 1957; В. Б. Зайратьянц и И. А. Переслегин, 1958; Л. Н. Леонова, Л. С. Розен-штраух и В. А. Одинокова, 1960; Symmers, 1932; Tes-seraux, 1959), если продолжать им пользоваться, тре­бует дополнений, из которых было бы ясно, с какой разновидностью опухоли вилочковой железы мы име­ем дело в каждом конкретном случае.

На основании сопоставления данных проведенных нами гистологических исследований опухолей вилоч­ковой железы у 37 больных с данными их клинических

Проявлений и собранных О. А. Ленцнером у большин­ства из них отдаленных результатов лечения, а также с учетом данных литературы представляется возмож­ным выделить по крайней мере 4 основных разновид­ности этих опухолей: веретен оклеточные, л и м-форетикулярные, гранулематозные и эпителиальные. Весьма вероятно, что этим не ис­черпывается все многообразие опухолей вилочковой железы и что, возможно, существуют другие, более редкие их разновидности, подобно описанной недавно перстневидноклеточной тимоме (И. А. Казанцева, М. А. Гуревич, 1969). Однако здесь необходимо даль­нейшее накопление и изучение фактов.

Общим для всех опухолей вилочковой железы, что отличает их от различных гиперпластических процес­сов, является полное нарушение ее структуры с утратой характерного дольчатого строения и исчезновением телец Гассаля. Последние если и обнаруживаются, то в незначительном количестве. Опухоли, в боль­шинстве случаев оказываются пронизанными прослой­ками грубоволокнистой, часто гиалинизированной со­единительной ткани, разделяющими их на отдельные неправильной формы и различной величины островки.

Веретеноклеточные опухоли

Веретеноклеточные опухоли, называемые так по виду составляющих их клеток, являются типичными для вилочковой железы. Начиная с Simmonds (1912), они неоднократно описывались многими авторами (Symmers, 1932; Thomson, Thackray, 1958; Castleman, 1960; Larsson, 1963; Legg, Brady, 1965; Evans, 1966; Mackay, 1966; Dyer, 1967; Galy, Loire, 1968, и мн. др.). Эти опухоли наблюдаются примерно с одинаковой ча­стотой у мужчин и женщин преимущественно в воз­расте 60 лет и старше. Среди обследованных нами 37 опухолей вилочковой железы 7 оказались веретено-клеточными.

Макроскопически они представляются хорошо ин­капсулированными солидными образованиями плотно-эластической консистенции, нередко с бугристой по­верхностью. На разрезе ткань их серо-розового цвета, обычно имеет волокнистый вид, иногда отмечается слоистость. Изредка в них обнаруживаются кисты, являющиеся результатом распада очагов некроза и кровоизлияний в опухоли (Dyer, 1967). Размеры и все опухолей колеблются в широких пределах, достигая в отдельных случаях 15—20 см в поперечнике и веса 1,5—2 кг.

Гистологически опухоли состоят из вытянутых ве­ретенообразных клеток, складывающихся в виде пуч­ков, идущих в различных направлениях (рис. 15) и иногда образующих завихрения. Между пучками этих клеток всегда наблюдаются большей или меньшей ве­личины скопления лимфоидных элементов. При им­прегнации серебром по Футу между веретенообразны­ми и лимфоидными клетками обнаруживается негу­стая сеть аргирофильных волокон. Отходящие от капсулы прослойки грубоволокнистой, нередко гиали-низированной соединительной ткани разделяют опу­холь на отдельные неравномерные по величине доль­ки. Вокруг опухоли обычно видна ткань вилочковой железы, тогда как среди опухолевых разрастании ее структуры, в том числе и тельца Гассаля большей частью не сохраняются.

Первоначально веретеноклеточные опухоли вилоч­ковой железы рассматривались как саркомы (Sim-monds, 1912; Schminke, 1926; Symmers, 1932). Heine (1951) отметил их сходство с неврогенными опухоля­ми. Однако в настоящее время большинство исследо­вателей расценивают их как производные эпителия (Thomson, Thackray, 1958; Castleman, 1960; Evans, 1966; Willis, 1967).

По клиническому течению веретеноклеточные опу­холи являются вполне доброкачественными новообра­зованиями. Они характеризуются медленным экспан­сивным ростом, не метастазируют. Имеются отдель­ные наблюдения, когда подобные опухоли в течение многих лет после обнаружения, лишь незначительно увеличиваясь в размерах, не сопровождались сколько-нибудь выраженными клиническими проявлениями (А. Г. Тюрин, 1969). Однако, если опухоль не удалить, то в конце концов она приводит к сдавлению органов средостения и нарушению их функции. После ради­кального удаления опухоли большей частью наступает полное выздоровление. Из числа обследованных нами 7 больных с подобными опухолями один не подвергал­ся операции и умер от обусловленной опухолью ане­мии. Остальные 6 были оперированы, из них один умер вскоре после операции от послеоперационных осложнений. Четверо других через 3—10 лет после операции были практически здоровы, и, наконец, у од­ного больного проследить дальнейшую судьбу не уда­лось.

Лимфоретикулярные опухоли

Наиболее частыми опухолями внлочковой железы являются опухоли, состоящие из лимфоцитов и более крупных светлых клеток, рассматриваемых одними авторами как эпителиальные, а другими—как рети­кулярные клетки. В соответствии с этим подобные опу­холи описываются под названиями то лимфоэпители-альных (Е. В. Уранова, 1941; К. А. Горнак, 1959;В. А. Гримайловская, 1957; Thomson, Thackray, 1958; Tesseraux, 1959; Mackay, 1960), то лимфоретикуляр-ных опухолей (Toker, 1968; Wedell, Zaborsky, 1966). Иногда их называют также ретикулярными или рети-кулоклеточными (М. А. Волкова, А. Е. Подольский, 1966; К. Г. Овнатанян с соавт., 1968; Фут, 1951; Sym-mers, 1932), ретикулоэпителиальными (Charpin с со­авт., 1967) и ретикулоэндотелиальными опухолями (А. М. Рабинович, 1930). Учитывая большое сходство этих клеток с ретикулярными клетками кроветворных органов, а также их способность к фагоцитозу, что эпителиальным клеткам несвойственно, нам кажется более правильным называть такие опухоли л и м ф о-ретикулярными. Из числа обследованных нами 37 опухолей вилочковой железы лимфоретикулярных опухолей оказалось 23.

Лимфоретикулярные опухоли наблюдаются при­мерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин и встречаются в любом возрасте, несколько чаще у лю­дей старше 40 лет.

Макроскопически они обычно имеют вид сплюс­нутых в передне-заднем направлении образований, не всегда отчетливо отграниченных от окружающих тка­ней. Размеры и вес их колеблются в значительных пределах, редко, однако, превышая 1 кг. На разрезе они представляются большей частью однородными со­лидными образованиями. Однако иногда могут иметь кистозный вид, что связано с распадом опухоли (Dyer, 1967; Warring, 1962). Такого рода кисты наблюдались в одной обследованной нами опухоли, удаленной у мужчины 21 года.

Микроскопически опухоли состоят из лимфоцитов и более крупных светлых ретикулярного типа клеток (рис. 16) с пузырьковидными неправильной овальной формы ядрами, содержащими 1—2 крупных ядрышка. Светлые клетки располагаются между лимфоцитами диффузно или образуют большей или меньшей вели­чины поля. При этом в опухолях могут преобладать то ретикулярные, то лимфоидные элементы или их со­отношение оказывается примерно равным. В светлых ретикулярного типа клетках нередко обнаруживаются митозы. При импрегнации серебром по Футу аргиро-фильные волокна в таких опухолях обнаруживаются в основном по ходу сосудов и лишь иногда между от-

дельными опухолевыми клетками. Опухолевые разра­стания, нередко содержащие очаги некроза, без резкой границы переходят в ткань вилочковой железы, кото­рая сохраняется обычно только вокруг опухоли.

Характеризуясь сравнительно медленным ростом, эти опухоли, тем не менее, без лечения рано или поздно приводят больных к гибели. При этом при вскрытии таких умерших нередко обнаруживается прорастание опухоли в легкие, перикард, сердце и крупные сосуды, а также — метастазы в различные органы не только грудной полости, но и других обла­стей тела (А. М. Рабинович, 1930; Albeaux-Fernei с соавт., 1968; Gravanis, 1968; Margolis, 1931; Minko-vitz, Solomon, Nigastry, 1968). Распространенное ме-тастазирование лимфоретикулярной опухоли было от­мечено у одного обследованного нами больного, по­гибшего через месяц после операции торакотомии, во время которой опухоль была признана неоперабель-ной. При своевременном радикальном удалении опу­холи большей частью наступает полное выздоровление. Так, из 15 обследованных нами оперированных больных, дальнейшую судьбу которых удалось про­следить, 10 человек оставались практически здоро­выми в течение 6 месяцев — 8 лет после операции. Пять больных, у которых опухоль полностью удалить не представилось возможным, умерли в сроки от 2 ме­сяцев до 6 лет от рецидивов и дальнейшего распро­странения опухоли.

Достаточно эффективной может оказаться лучевая терапия. Так, у двух больных с лимфоретикулярными опухолями, которые были признаны неоперабельны-ми, после рентгенотерапии наблюдается стойкая ре­миссия, длящаяся у одного из них уже в течение 11 лет. Последнее нельзя рассматривать как выздо­ровление, так как полного исчезновения опухоли в ре­зультате такого лечения не происходит.

Характер течения лимфоретикулярных опухолей находится в определенной зависимости от их клеточ­ного состава. При этом более доброкачественным те­чением обладают опухоли, состоящие преимуществен­но из лимфоцитов.

 

Гранулематозные опухоли

Под этим названием описываются опухоли, не­сколько напоминающие по своему строению ткань при лимфогранулематозе. По-видимому, впервые такая опухоль была описана Д. Г. Александровским (1929), назвавшим ее ретикулоэндотелиомой и обратившим внимание на обилие в ней гигантских многоядерных клеток. Позднее отдельные наблюдения таких опухо­лей были опубликованы рядом авторов (Ю. Г. Бойко, 1969; Д. С. Саркисов, П. П. Фирсов, А. А. Никишин, 1964; Seybold, McDonald, 1950; Wilkerson, Fonkalsrud, Richards, 1968). Thomson и Thackray (1958), Galy и Loire (1968), систематически обследовавшие опухоли вилочковой железы, рассматривают Гранулематозные опухоли как особую их разновидность. Нам пришлось наблюдать лишь одну такую опухоль у женщины 29 лет.

Гранулематозные опухоли являются наиболее ред­кими среди прочих опухолей вилочковой железы. Они наблюдаются как у мужчин, так и у женщин, преиму­щественно молодого и среднего возраста.

Макроскопически они ничем не отличаются от других опухолей вилочковой железы и представляют­ся солидными образованиями с не всегда хорошо вы­раженной капсулой.

Микроскопически эти опухоли характеризуются разрастаниями лимфоидных и крупных светлых рети­кулярного типа клеток, среди которых то в большем, то в меньшем количестве обнаруживаются гигантские многоядерные клетки (рис. 17). В ретикулярных клет­ках нередко встречаются митозы, а в опухолевой тка­ни — очаги некроза. Светлые ретикулярные клетки местами располагаются между лимфоцитами диффуз-но, местами образуют сплошные поля, что наряду с гигантскими многоядерными клетками и очагами некроза может напоминать изменения, наблюдающие­ся при лимфогранулематозе. Отличием гранулематоз-ных опухолей от лимфогранулематоза является от­сутствие в них характерной для лимфогранулема­тоза пестроты клеточного состава и, в частности, свойственных Воспалительной реакций нейтрофиль-ных, эозинофильных лейкоцитов и плазматических клеток. Имеются известные различия и в характере гигантских многоядерных клеток, которые в опухолях значительно крупнее, чем клетки Березовского— Штернберга при лимфогранулематозе, и нередко напо­минают гигантские клетки инородных тел (рис.17,б).

Гранулематозные опухоли характеризуются злока­чественным течением и без лечения быстро приводят больных к гибели при явлениях распространенного метастазирования. Оперативное удаление опухоли во многих случаях оказывается неэффективным (Д. С. Саркисов с соавт., 1964).

Некоторые авторы (Katz, Lattes, 1969; Fechner, 1969) отрицают опухолевую природу подобных пора­жений вилочковой железы и рассматривают их как локализованную форму лимфогранулематоза.

Эпителиальные опухоли

Наряду с разобранными выше опухолями в вилоч­ковой железе встречаются опухоли, имеющие отчет­ливый эпителиальный характер строения (С. М. Ру-башов, 1911; М. М. Шульгин, 1916). Судить о действи­тельной частоте таких опухолей в настоящее время трудно, так как в связи с широко распространенными представлениями об эпителиальной природе всех опу­холей вилочковой железы (Evans, 1966; Gazal, 1967; Willis, 1967) под названием рака или карциномы ти-муса нередко описываются самые различные опухоли, независимо от особенностей их гистологического строе­ния.

Среди 37 обследованных нами опухолей вилочко­вой железы опухоли эпителиального строения были обнаружены 6 раз. Внешне они не имели каких-либо особенностей и представлялись в виде узловатых со­лидных образований неправильной формы с не всегда отчетливо выраженной капсулой. Определенной зави­симости их от пола и возраста больных отметить не удалось.

Микроскопически эти опухоли характеризуются тем, что составляющие их клетки образуют комплексы в виде тяжей или альвеол, четко отграниченных от окружающей ткани. При импрегнации серебром по Футу эти комплексы оказываются окруженными арги-рофильными волокнами. Проникновения последних между отдельными опухолевыми клетками, как это нередко отмечается при других разновидностях опу­холей вилочковой железы, нами не наблюдалось.

В зависимости от степени дифференцировки кле­ток и особенностей образуемых ими гистологических структур подобные опухоли нередко значительно раз­личаются между собой. На основании результатов об­следования 6 таких опухолей нам представляется возможным выделить три их разновидности.

В одном случае опухоль имела отчетливое адено-матозное строение и состояла из тесно расположенных тяжей и железистых ячеек с намечающимися в них просветами (рис. 18,а). Во многих опухолевых клет­ках обнаруживались митозы, а сама опухоль на боль­шем своем протяжении подверглась некрозу.

У двух других больных опухоль состояла из до­вольно крупных клеток, образующих солидные тяжи и комплексы, разделенные прослойками волокнисто?"! соединительной ткани (рис. 18,6).

Наконец, еще у трех больных опухоли имели строе­ние малодифференцированного рака (рис. 18, в).

По-видимому, могут быть и другие варианты строе­ния подобных опухолей. Источником их возникновения является эпителий вилочковой железы, а возможно, также и менее дифференцированные элементы, сохра­няющиеся в ней с периода эмбрионального развития. Во всяком случае, провести четкую границу между подобными опухолями и тератобластомами вилочко­вой железы в ряде случаев оказывается весьма за­труднительно, а подчас просто невозможно. Развитие аденоматозных опухолей вилочковой железы, подоб­ных наблюдавшейся нами, может быть связано с не­редко отмечающимися в ней железистыми ячейками (см. гл. III). При систематическом обследовании ви­лочковой железы у умерших у трех из них нами были обнаружены в ней микроаденомы, несомненно, такого происхождения (рис. 19), весьма напоминающие по строению описанную выше опухоль.

Эпителиальные опухоли вилочковой железы по своему течению являются злокачественными, хотя и могут в ряде случаев расти медленно, не вызывая на протяжении иногда многих лет выраженных клини­ческих проявлений. Так, например, у 19-летней жен­щины с аденоматозной опухолью вилочковой железы новообразование в средостении на протяжении почти 8 лет оставалось рентгенологически неизменным и только затем стало заметно увеличиваться, что по­служило поводом для оперативного вмешательства. У другого 35-летнего больного в течение 8 лет ста­вился диагноз аневризмы аорты, и только после смерти при вскрытии у него была обнаружена опухоль вилоч­ковой железы, оказавшаяся мелкоклеточным раком, прораставшим в полость перикарда и давшим мета-стазы в плевру. Из числа обследованных нами 6 больных с эпителиальными опухолями только этот больной не был оперирован. У остальных 5 боль­ных опухоли были удалены, причем трое из них умер­ли через 8—13 месяцев после операции при явлениях прогрессирования опухолевого процесса, а дальней­шая судьба двух других осталась неизвестной.

Эпителиальные опухоли вилочковой железы необ­ходимо дифференцировать с опухолями других орга­нов грудной клетки и в первую очередь с опухолями легких, что в связи с сходством их строения может вызывать большие затруднения. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо располагать точ­ными данными о локализации опухоли.

 

Рис. 18. Разновидности эпителиальных опухолей вилоч-ковой железы. а—аденоматозпая; б—солидно-трабекулярная; в—ниэкодиффе-ренцированная.

Рис. 19. Микроаденома вилочковой железы.