Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Краткие данные о строении и развитии вилочковой железыСтр 1 из 9Следующая ⇒
Атрофические процессы Вилочковая железа, достигающая своего наиболь шего развития в детский период жизни, в дальней шем с возрастом постепенно подвергается атрофш не исчезая, однако, полностью даже в глубокой ста рости. Этот процесс, получивший название возрастно инволюции вилочковой железы, был подробно изуче на основании ее обследований у большого числа лю дей различного возраста, погибших от несчастных случаев (И. И. Чижов, 1926; Hammar, 1926, 1936) Одним из проявлений возрастных атрофическю изменений вилочковой железы является замещенж ее междольковых прослоек волокнистой соединитель ной ткани жировой клетчаткой, что, наряду с параллельно идущим уменьшением величины и количества долек, постепенно приводит к изменению соотноше ний между паренхимой и стромой в сторону преоб ладания последней (рис. 7). При избыточном разрастании жировой клетчатю в строме, подвергающейся атрофии вилочковой же лезы, ее вес и размеры могут оставаться без суще ствеппых изменений или даже увеличивагься. По этому, не имея достаточно четких представлений количественном содержании паренхимы в вилочково железе, нельзя судить об ее состоянии па основали одних размеров и веса. В настоящее время существует два метода количественного определения паренхимы вилочковой железы. Первый из них -планиметрический метод, применявшийся и в наших исследованиях, предложил Hammar (1926). Исследование производится в гистологических срезах. Сущность метода заключается в определении отношения площади, занимаемой в срезе дольками вилочковой железы, к площади всего среза, после чего, зная вес железы, путем несложных расчетов можно получить достаточно точные данные о количестве паренхимы. Практически это делается с помощью обычного фотоувеличителя, через который на бумагу отбрасывается увеличенное изо бражение среза вилочковой железы, и хорошо видимые при этом контуры среза и отдельных ее долек обводятся карандашом. По скольку необходимо получить относительные данные, величина увеличения не имеет значения. Затем с помощью специально! планиметрической линейки или, лучше, с помощью планиметра определяется площадь изображения всего среза и площади изображений отдельных долек, которые суммируются. После этого остается рассчитать процентное отношение площади, занимаемой дольками, что может быть значительно облегчено применением весьма удобной краткой таблицы процентных отношений, составленной Г. Г. Автандиловым (1960).
Второй способ количественного определения паренхимы ви-лочковой железы, предложенный Andreasen, основан на химическом определении количества дезоксирибонуклеиновой кислоты в определенной ее навеске. Дело в том, что паренхима вилочковой железы, содержащая большое количество лимфоцитов (тимоцп-тов), очень богата ДНК. В недавнем прошлом она являлась основным источником получения ДНК для химических исследований, называвшейся в связи с этим тимонуклеиновой кислотой. Зная вес вилочковой железы и количество ДНК в какой-то ее части, можно судить о количестве паренхимы, так как содержание ДНК в волокнистой соединительной ткани и жировой клетчатке по сравнению с паренхимой вилочковой железы ничтожно. Представление о возрастных изменениях общего веса вилочковой железы и веса ее паренхимы можно получить из данных Hammar (1936), приведенных в табл. 1. Как показывают средние величины веса вилочковой железы людей различных возрастных групп, ее вес и особенно вес ее паренхимы с возрастом значительно уменьшаются. Вместе с тем нельзя не обратить внимания на очень большие колебания общего веса вилочковой железы и веса ее паренхимы в пределах одних и тех же возрастных групп, допускающие возможность отсутствия сколько-нибудь значительных отличий веса вилочковой железы и ее паренхимы у людей различного возраста. Это должно быть объяснено высокой чувствительностью вилочковой железы к различного рода воздействиям, которые могут вызывать как гиперпластические ее изменения, о чем речь пойдет далее, так и приводить к быстрому ее уменьшению. В отличие от постепенного возрастного уменьшения паренхимы вилочковой железы такое более остро наступающее ее уменьшение под влиянием каких-либо воздействий получило название акц и дентальной (случайной) инволюции. Поэтому, обследуя вилочковую железу у практически здоровых людей, погибших остро от несчастных случаев, следует учитывать, что ее вес и содержание в ней паренхимы могут зависеть не только от возраста, но и от различных перенесенных ранее воздействий,—точно так же, как, изучая изменения вилочковой железы в различных патологических условиях, всегда нужно учитывать возраст больного.
таблица 1 Вес вилочковой железы людей и содержание в ней парензимы (в г) в различные возрастные периоды
В числе причин, вызывающих акцидентальную инволюцию вилочковой железы, в первую очередь следует назвать действие глюкокортикоидных гормонов надпочечников. Хотя на зависимость ее состояния от надпочечников было обращено внимание уже более пятидесяти лет назад (Wiesel, 1912), четкая связь острой инволюции вилочковой железы с повышением секреторной функции коры надпочечников впервые была обнаружена Selye (1936). Следует подчеркнуть, что подобным действием обладают только глюкокор-тикоиды, причем наиболее активен в этом отношении 17-гидрокортикостерон (кортизол), затем в порядке снижения активности следуют П-дегидро-17-гидрокортикостерон (кортизон), кортикостерон и 11-дегидрокортикостерон. Тимолитическое действие АКТГ связано с его стимулирующим влиянием на выработку в коре надпочечников глюкокортикоидов. В опытах на адреналэктомированных животных АКТГ не оказывает действия на вилочковую железу. Не останавливаясь более подробно на действии других гормонов на вилочковую железу, сводные данные о чем можно найти в монографии Миллер и Дукор (1967), следует только отметить, что острая инволюция вилочковой железы, кроме глюкокорти-коидных гормонов, может вызываться также действием половых гормонов: андростерона, тестостеро-на, 5-андростендиола, эстрогенными гормонами, а также большими дозами прогестерона. Острая инволюция вилочковой железы может наблюдаться также в результате прямого действия ионизирующих излучений (Н. С. Часовников, 1926; Ш. Д. Галустян, 1949, и др.), а также под влиянием ряда химических веществ, в частности бензола (С. М. Герасимов, 1964), и некоторых канцерогенов (см. Миллер, Дукор, 1967). Выраженная акцидентальная инволюция вилочковой железы наблюдается также при истощении, связанном с голоданием или интоксикациями, при ави-таминозах, а также инфекционных заболеваниях (А. М. Васюточкин, 1916; П. В. Сиповский, 1928). Резкие атрофические изменения вилочковой железы наблюдались нами у хронических алкоголиков, погибших при явлениях алкогольного делирия. Наконец, более или менее выраженная инволюция вилочковой железы наблюдается при беременности, а также в результате действия различного рода травм. В этих случаях развитие акцидентальной инволюции вилочковой железы может быть связано не только с прямым действием на нее перечисленных факторов, но и быть результатом их опосредованного действия через надпочечники.
Гистологические изменения вилочковой железы при возрастной и акцидентальной инволюции имеют много сходства между собой. Они заключаются в первую очередь в уменьшении количества лимфоцитов как в мозговом, так и особенно в корковом слоях ее долек. В результате этого корковый слой долек сперва суживается, его граница с мозговым слоем становится менее отчетливой, а затем деление на корковый и мозговой слои в дольках исчезает совсем. Сами дольки при этом уменьшаются в размерах. Образующая их основу сеть ретикулярных и эпителиальных клеток спадается, и в дольках появляются тяжи и комплексы клеток, весьма напоминающие обычные эпителиальные комплексы, но отличающиеся от них наличием между образующими их клетками аргиро-фильных волокон. Характерны также изменения телец Гассаля. Если в хорошо развитой вилочковой железе клетки большинства телец Гассаля имеют хорошо окрашивающиеся ядра и лишь в центрах некоторых из них обнаруживаются отдельные, лишенные ядер дегенери-рующие клетки, то при ее инволюции явления дегенерации и распада клеток телец Гассаля резко усиливаются. При этом дегенерирующие клетки начинают интенсивно окрашиваться при обработке срезов с помощью ШИК-реакции. При окраске замороженных срезов Суданом III в них обнаруживаются суда-нофильные вещества, которые удается обнаружить также в парафиновых срезах, окрашенных черным Суданом. Способность этих веществ давать одновременно реакции на полисахариды и липиды и не растворяться при обработке спиртом и эфиром позволяет отнести их к группе гликолипидов (Пирс, 1962). Со временем в тельцах Гассаля может накапливаться значительное количество гликолипидов, причем сами тельца превращаются в почти гомогенные округлые образования (рис. 8). Нередко они резко увеличиваются в размерах и подвергаются кистозному превращению. Иногда в них откладывается известь. По мере инволюции количество телец Гассаля, колеблющееся в отдельных дольках нормальной вилочковой железы от 2—3 до 6—8, уменьшается, вплоть до полного их исчезновения. Инволюция вилочковой железы, как это отметил Henry (1967), что подтверждается также результатами собственных исследований, сопровождается появлением по периферии долек и в прилежащих к ним участках междольковых соединительнотканных прослоек тучных и плазматических клеток. Последние иногда образуют небольшие скопления, однако, по сравнению с лимфатическими узлами и селезенкой, их общее количество здесь не бывает большим.
Рис. 8. Дистрофические изменения телец Гассаля. а —гиалиноз; 6— кистевидное превращение. Окраска гематоксилин-эози-ном. Ув. 40Х.
Наряду с несомненными чертами сходства между акцидентальной и возрастной инволюцией вилочковой железы отмечаются существенные различия. Так, при остро развившейся акцидентальной инволюции после прекращения действия вызвавших ее причин происходит восстановление вилочковой железы до ее исходного состояния (Ш. Д. Галустян, 1949; С. М. Герасимов, 1964), тогда как возрастная инволюция прогрессирует постепенно и неуклонно. Это, однако, не исключает возможности в определенных условиях развития в вилочковой железе, на фоне ее возрастной инволюции, гиперпластических процессов. Акцидентальная инволюция, в отличие от возрастной, обычно не сопровождается развитием жировой клетчатки в междольковых соединительнотканных прослойках. Исходя из современных представлений о вилочковой железе как органе, регулирующем иммунологические реакции в организме, следует полагать, что акцидентальная и возрастная инволюции имеют разное биологическое значение. Сейчас едва ли могут оставаться сомнения в том, что функциональное значение вилочковой железы тесно связано с образованием в ней лимфоцитов (тимоцитов). Как показывают результаты специальных исследований (см. Поликар, 1965; Миллер, Дукор, 1967; Metcalf, 1964, 1966, и др.), вилочковая железа отличается от всех прочих лимфоидных органов самым высоким уровнем образования лимфоцитов. Митотпческий индекс лимфоцитов вилочковой железы в 4— 10 раз выше, чем всех других лимфоидных клеток, и в ней в течение каждых 3—4 дней происходит полное обновление состава лимфоцитов. При этом, как точно установлено у мышей, и нет оснований считать, что у других видов животных и человека дело обстоит иначе, — лишь незначительная часть лимфоцитов мигрирует за пределы вилочковой железы, тогда как основная их масса разрушается на месте, освобождая значительное количество ДНК и, возможно, других веществ, оказывающих стимулирующие влияние на всю систему лимфоидной ткани. В свете этих данных массовый распад лимфоцитов, наблюдающийся в вилочковой железе при ее акцидентальной инволюции, вызываемой различными “стрессорными” воздействиями, может рассматриваться как проявление резкого повышения ее функции (Я. И. Лашене, Е. И. Сталиорайгите, 1968, 1969). Напротив, возрастная инволюция вилочковой железы, характеризующаяся развитием в ней медленно прогрессирующих атрофических изменений, сопровождается понижением ее лимфоцитопоэтической и им-мунологической функций. Сопоставляя состояние вилочковой железы и содержание лимфоцитов крови в различные возрастные периоды жизни, нетрудно убедиться в существовании между ними совершенно определенной зависимости.
Так, по данным А. Ф. Тура (1957), в крови детей первых лет жизни, характеризующихся, как уже указывалось, наибольшим развитием вилочковой железы, основной и преобладающей формой белых кровяных клеток являются лимфоциты. Последние, постепенно уменьшаясь в количестве, остаются преобладающими в крови до 5—7 лет, когда происходит замедление роста вилочковой железы. К этому времени в крови начинают преобладать нейтрофильные лейкоциты, хотя количество лимфоцитов все еще остается высоким. В период от 7 до 15 лет содержание лимфоцитов в крови снижается от 45 до 28% и продолжает снижаться в дальнейшем по мере продолжающейся инволюции вилочковой железы. Однако в связи с неодинаковым темпом ее инволюции у разных людей старших возрастных групп зависимость количества лимфоцитов в крови от возраста постепенно становится менее отчетливой. Возрастной инволюцией вилочковой железы и связанным с этим ослаблением ее иммун логических влияний можно объяснить резкое снижение устойчивости старых людей по отношению к различным инфекционным заболеваниям и их склонность к развитию различных аутоинфекционных процессов (И. В. Давыдовский, 1966). Гиперпластические процессы Гиперпластические процессы в вилочковой железе характеризуются увеличением количества ее паренхимы, что обычно проявляется увеличением ее размеров и веса. Однако последнее в определенной зависимости от возраста может быть выражено в различной степени. В связи с этим Schminke (1926) предложил различать гиперплазию вилочковой железы у детей и взрослых, обратив внимание на то, что гиперплазия у детей всегда сопровождается увеличением размеров и веса вилочковой железы, тогда как у взрослых ее увеличение чаще оказывается только относительным и она в большинстве случаев не превышает по размерам и весу вилочковую железу у детей. Подобные изменения вилочковой железы у взрослых нередко описываются также под названием пер-систенции (сохранения) или субинволюции (Hammar, 1926; Tesseraux, 1956). Как уже указывалось, вилочковая железа весьма чувствительна к различным гормональным влияниям. При этом глюкокортикоиды и половые гормоны являются ее антагонистами, тогда как тироксин оказывает на нее стимулирующее действие. В соответствие с этим повышение выработки тироксина при базедовой болезни, а также понижение или прекращение выработки глюкокортикоидов или половых гормонов, что наблюдается при аддисоновой болезни, атрофии коры надпочечников и при кастрации, закономерно приводят к гиперплазии вилочковой железы. Tesseraux (1956, 1959) отмечал гиперплазию вилочковой железы также при акромегалии. Однако пока остается не ясно, с какими конкретно гормональными нарушениями это может быть связано. Гистологически гиперпластические процессы в вилочковой железе не всегда проявляются одинаково. У детей и людей молодого возраста вилочковая железа при гиперплазии чаще всего сохраняет свог обычное строение. В несколько увеличенных дольках отмечается отчетливое деление на корковый и мозговой слои. В последнем обнаруживаются типичные тельца Гассаля, количество которых иногда бывает повышено. Однако соотношение между корковым и мозговым слоями при гиперплазии может значительно варьировать, причем в одних случаях преобладающим оказывается корковый, в других — мозговой слой. В соответствии с этим Schridde (1911) предложил различать гиперплазию коркового и мозгового вещества вилочковой железы. Следует, однако, учесть, что сужение коркового слоя и наличие дегенеративных форм телец Гассаля, нередко отмечаемое при обследовании вилочковой железы у умерших, может быть следствием процессов, возникающих в связи с заболеванием, явившимся причиной смерти, и во время агонии. Проявлением гиперплазии вилочковой железы следует рассматривать также образование в ее дольках лимфатических фолликулов, нередко с типичными центрами размножения (рис. 11), как это наблюдается часто в лимфоидной ткани. У детей и молодых людей это обычно сочетается с общей гиперплазией вилочковой железы в виде увеличения размеров ее долек и наличия хорошо выраженного в них коркового слоя, тогда как у людей старшего возраста образование лимфатических фолликулов в вилочковой железе нередко является единственным проявлением ее гиперплазии. Mackay (1966) называет подобные изменения вплочковой железы диспластическими. Наконец, к гиперпластическим процессам следует также отнести возникновение своеобразных желези-стоподобных образований, нередко обнаруживающихся на фоне инволютивных изменений вилочковой железы. Впервые их описал Sultan (1896). Позднее их наблюдали Lochte (1899) и Weise (1940), посвятившие им специальные исследования. Они обычно бывают немногочисленными и обнаруживаются по периферии отдельных долек в виде одиночных железистых ячеек (рис. 12), сплошь выполненных клетками или содержащих небольшие просветы. По периферии ячеек располагаются более крупные клетки, нередко образующие палисадообразный базальный слой. Ячейки имеют выраженную базальную мембрану, которая лучше всего видна при обработке срезов с помощью ШИК-реакции или их импрегнации серебром по Футу. Подобные железистые ячейки были обнаружены нами в вилочковой железе у 68 из 145 обследованных умерших. У мужчин и женщин они наблюдались примерно с одинаковой частотой, которая возрастала по мере увеличения возраста умерших. При этом самым молодым умершим, у которого были обнаружены такие железистые ячейки, был мужчина 21 года, погибший от острого лейкоза. Эти данные полностью совпадают с данными других исследователей (Sultan, 1896; Lochte, 1899; Weise, 1940; Tesseraux, 1959). В последнее время подобные железистые ячейки были обнаружены также у детей с алимфоплазией вилоч-ковой железы (Blackburn, Gordon, 1967).
Рис. 11. Лимфатические фолликулы с центрами размножения в дольках вилочковой железы при прогрессирующей миастении. а—ув, 40Х; 6—120Х. Рис. 12. Железистые ячейки в дольках вилочковой железы. а —у умершего от алкогольного делирия, осложненного пневмонией. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 200Х; б—у умершего от ревматического порока сердца. Обработка с помощью ШИК-реакции. Ув. 1&OXI в—то же. Импрегнация серебром по Футу. Ув. 240Х.
Weise (1940), специально изучавший эти железистые образования в вилочковой железе людей, назвал их примитивными телами, считая, что из них образуются тельца Гассаля. Однако против такого предположения говорит их иная локализация, а также тот факт, что эти железистые ячейки обнаруживаются в вилочковой железе не в раннем детском возрасте, когда в ней происходит интенсивное образование телец Гассаля, а в более поздний период, когда дальнейшее образование телец Гассаля прекращается или уже совсем закончилось. Кроме того, эти железистые ячейки отличаются от телец Гассаля наличием базальных мембран и отсутствием столь характерного для телец Гассаля накопления в их клетках и просветах глико-липидов. Вместе с тем несомненный эпителиальный характер этих ячеек и их большое сходство с тубулярными образованиями эпителиального зачатка вилочковой железы на ранних фазах его развития (см. рис. 6) позволяют, как нам кажется, рассматривать их как результат пролиферации эпителиальных элементов вилочковой железы, имеющей реактивный характер. В свете развиваемой в настоящее время идеи об участии эпителиальных элементов вилочковой железы в выработке гуморальных факторов (Э. 3. Юсфина, 1958; Э. 3. Юсфина и И. Н. Каменская, 1959; Metcalf, 1966) эти образования представляют несомненный интерес. Отмеченное Г. Я. Свет-Молдавским и Л. И. Раф-киной (1963) возникновение подобных железистых ячеек в вилочковой железе крыс после введения им адъюванта Фрейнда позволяет думать об их отношении к иммунологическим реакциям. Такое предположение находит известное подтверждение и в результатах наших исследований. Анализ возможной зависимости образования железистых ячеек в вилочковой железе у обследованных умерших от наличия у них инфекционных воспалительных процессов показал, что железистые ячейки наблюдались у 45 из 65 умерших с инфекционными воспалительными процессами, тогда как из 80 умерших без инфекционных воспалительных процессов о'ни были обнаружены только у 23. Отмеченные различия частоты обнаружения железистых ячеек в вилочковой железе у этих двух групп умерших являются статистически достоверными (у2 == == 6,82; р< 0,01). Гиперплазия вилочковой железы может сопровождаться различными клиническими проявлениями и быть следствием других патологических процессов. При этом характер ее изменений в различных случаях может иметь некоторые особенности, которые следует разобрать специально. Опу'холевидная гиперплазия В ряде случаев единственным проявлением гиперплазии вилочковой железы является увеличение ее размеров. Нередко это обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании органов грудной клетки, предпринятом совершенно по другому поводу. В других случаях вилочковая железа в связи со значительным увеличением размеров начинает сдавливать соседние органы и нервы, вызывая чувство давления за грудиной, кашель, затрудненное дыхание, иногда отечность лица и шеи, что заставляет больного обратиться к врачу. Причина этих расстройств, устанавливается после рентгеновского исследования, обнаруживающего увеличение вилочковой железы. Большое сходство клинико-рентгенологических проявлений такой гиперплазии с опухолями вилочковой железы и трудности их дифференциальной диагностики позволяют назвать ее опухолевидной гиперплазией. Следует подчеркнуть, что при опухолевидной гиперплазии, в какой бы степени она ни была выражена, в отличие от опухолей, форма вилочковой железы всегда сохраняется. Это может быть иногда обнаружено уже при рентгеновском исследовании и хорошо видно во время операции (О. А. Ленцнер, 1968) или при вскрытии умерших. Гистологически вилочковая железа при опухолевидной гиперплазии, независимо от возраста больного, сохраняет свое строение. В ее дольках обнаруживается отчетливо выраженный, богатый лимфоцитами корковый и содержащий тельца Гассаля мозговой слой. После успешного удаления у больных гиперплази-рованной вилочковой железы клинически выраженных расстройств не отмечается, и, как показывают отдаленные результаты, прослеженные О. А. Ленцнером (1968), в отдельных случаях до 10 лет и более они остаются практически здоровыми людьми. Прогрессирующая миастения Гиперплазия вилочковой железы весьма характерна для прогрессирующей миастении. Это тяжелое заболевание проявляется нарастающей мышечной слабостью, начинающейся обычно с глазных и жевательных мышц и затем распространяющейся на мускулатуру других частей тела, что в конечном итоге приводит больных к смерти от асфиксии вследствие слабости дыхательных мышц или от присоединяющейся пневмонии. Возникновение мышечной слабости связано с нарушением передачи нервных импульсов к мышцам, обусловленным повышенным разрушением ацетилхолина под влиянием холинэстеразы, так как применение антихолинэстеразных препаратов (физо-стигмин, прозерин) оказывает благоприятное симптоматическое действие. Изменения вилочковой железы при миастении у большинства больных проявляется увеличением ее размеров. Примерно у 15% больных в ней обнаруживаются опухоли (Castelman, 1960; Baumann, Raue, 1966). У тех же, у кого она внешне кажется неизмененной, гиперплазию удается обнаружить гистологически (Sloan, 1943). При этом наиболее характерным является появление в ее дольках лимфатических фолликулов с центрами размножения (см. рис. 11) (К. А. Горнак, Т. Н. Копьева, 1965; Я. Л. Рапопорт, 1965; Sloan, 1943; Miller, Marschall, White, 1962; Mackay, 1966, и Др.). Последнее наблюдалось у всех 13 обследованных нами больных с миастенией, ранее не подвергавшихся рентгенотерапии. Гиперплазия коркового слоя долек вилочковой железы при этом необязательна. Она чаще наблюдается у молодых больных, тогда как у больных пожилого возраста большей частью отсутствует. Кроме изменений вилочковой железы, при прогрессирующей миастении закономерно наблюдается поражение скелетных мышц и миокарда в виде образования лимфогистиоцитарных инфильтратов в межмышечной клетчагке, а также атрофических и дистрофических изменений мышечных волокон (К. А. Горнак, Т. Н. Копьева, 1965; Я. Л. Рапопорт, 1965; Norris, 1936). В последнее время подобные изменения описаны также в гладких мышцах пищевода и желудка (Huvos, Pruzansky, 1967). Изменения лимфатических узлов, характеризующиеся появлением в их фолликулах центров размножения, наблюдаются при миастении непостоянно и обычно бывают умеренно выраженными (Я. Л. Рапопорт, 1965). Прогрессирующая миастения нередко сочетается с гипертиреозом (Е. В. Ураиова, 1941; М. И. Кузин, М. М. Гилин, Т. Н. Копьева, 1968; Sunder-Plassman, 1941; McEachern, Parnell, 1948; De Groot, Perlo, Ge-phart, 1967), а также с заболеваниями, относимыми в настоящее время к группе аутоиммунных болезней: ревматоидным артритом, нефритом (Mackay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1967) и особенно диссеминированной красной волчанкой (Simpsoii, 1960; Alar-gon-Segovia с соавт., 1963; Mackay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1965). На этом основании Simpson в 1960 г. высказал предположение об аутоиммунном происхождении прогрессирующей миастении. Эта точка зрения, встретившая на первых порах возражения со стороны Beutner с соавт. (1962) и Strauss (1963), в настоящее время находит все больше подтверждений. Так, с помощью нммунофлюоресцентного метода Кунса в мышцах больных миастенией были обнаружены фиксированные антитела (Strauss, Seegal и соавт., 1960). Позднее в крови больных миастенией были обнаружены также циркулирующие антитела к скелетным мышцам, клеточным ядрам, вилочковой и щитовидной железе (Beutner, Witebsky, Ricken, Adier, 1962; White, Marshall, 1962; Van der Geld, Feltkamp с соавт., 1963), а в клетках центров размножения лимфатических фолликулов в вилочковой железе—наличие гаммаглобулина (White, Marshall, 1962; Miller, Marshall, W^hite, 1962). Наконец, выявлен ряд серологических отклонений в крови больных миастенией (McFarlin, 1968). В подтверждение этой точки зрения приводится также большая частота заболевания миастенией женщин, у которых и другие аутоиммунные заболевания встречаются чаще, чем у мужчин, а также возникновения в вилочковой железе лимфатических фолликулов с центрами размножения. Высказано предположение, что при миастении в результате реакции антиген — антитело освобождаются вещества, которые тормозят действие ацетилхолина или подавляют его синтез (Van der Geld с соавт., 1963). Благоприятные результаты, отмечаемые у большинства больных миастенией, после удаления вилочковой железы (В. А. Жмур, Л. А. Анохин, 1960; М. И. Кузин, Н. В. Кузьмин, Т. Н. Копьева, 1968; К. Т. Овна-танян с соавт., 1966; Д. Ф. Скрипниченко, 1967; Barie-ty, Coury, Poulet, 1959; Buckberg, Milder, 1967; Prinz, 1968; Osserman, 1968; Schwab, Viets, 1960) или ее рентгеновского облучения (Я. Я. Вильдэ, 1947; В. С. Лобзин, 1960; А. Г. Панов, В. И. Жученко, В. С. Лобзин, 1954; О. А. Покровская, 1954; Hale, Scowen, 1967) указывают на большо'е значение вилочковой железы в развитии болезни. При этом, исходя из представлений о прогрессирующей миастении как аутоиммунном заболевании, положительный эффект такого лечения следует, по-видимому, рассматривать не столько как следствие устранения причины болезни, сколько как результат подавления при удалении вилочковой железы иммунных процессов (Metcalf, 1966). С этой точки зрения становятся более понятными и случаи, когда после удаления или же, казалось бы, достаточного рентгеновского облучения вилочковой ж'елезы болезнь продолжает прогрессировать, приводя больных к смерти. Под влиянием лучевой терапии прогрессирующей миастении в вилочковой железе происходят атрофи-ческие изменения. Как показывают результаты проведенных Т. Н. Копьевой (1968) исследований вилочко-вых желез, удаленных у 38 больных миастенией после одного или нескольких курсов рентгенотерапии, степень выраженности этих изменений находится в прямой зависимости от суммарной дозы облучения. При этом облучение в дозе 8000—12 000 R вызывает резкое уменьшение размеров долек вилочковой железы с исчезновением в них телец Гассаля. При облучении в дозе 4000—5000 R эти изменения оказываются менее отчетливыми, а при еще меньших дозах изменения вилочковой железы, связанные с облучение, могут не обнаруживаться, как это например, имело место в наблюдении De Grote, Perlo, Gephart (1967), в котором в вилочковой железе, удаленной у 20-летней больной миастенией, подвергавшейся до этого рентгенотерапии, были обнаружены обычные для миастении явления ее гиперплазии с лимфатическими фолликулами, содержавшими центры размножения. Выраженные атрофические изменения вилочковой железы обычно отмечаются также у умерших от миастении, подвергавшихся при жизни лучевой терапии. Это, в частности, отмечалось у пяти обследованных нами умерших от миастении, которым при жизни проводилось такое лечение. Особенно резкие атрофические изменения были при этом обнаружены у мужчины 63 лет, который в течение 1964—1966 гг. получил 3 курса рентгенотерапии и во время последнего пребывания в клинике в ноябре 1967 г. получил 3 сеанса гамматерапии Со60 по 199—200 рад, из которых последний был за три дня до смерти, последовавшей от асфиксии, связанной с параличом дыхательных мышц. На вскрытии у него была обнаружена резко увеличенная вилочковая железа, весившая 185,0. Однако при гистологическом исследовании она оказалась состоящей почти из одной жировой клетчатки, в которой лишь местами обнаруживались незначительные остатки долек в виде узких тяжей эпителиальных и ретикулярных клеток (рис. 13). Лимфоциты в них практически полностью отсутствовали. У двух других умерших, которым гамматерапия Со60 проводилась за 1,5 и 6 месяцев до смерти, атрофические изменения вилочковой железы были выражены в меньшей степени, а в дольках обнаруживались в значительном количестве лимфоциты. Рис. 13. Резкие атрофические изменения вилочковой железы, развившиеся после рентгено- и гамматерапии у больного с прогрессирующей миастенией.
Опухоли Опухоли вилочковой железы относятся к числу редких новообразований и потому до сих пор были изучены недостаточно. Однако в последние годы, в связи с развитием хирургии средостения и улучшением методов клинической диагностики, больные с опухолями вилочковой железы стали концентрироваться в клиниках, специализирующихся в области грудной хирургии, что позволяет изучить их более подробно. Клинические проявления опухолей вилочковой железы мало характерны и связаны в основном со сдав-лением соседних органов. Больные при этом иногда отмечают чувство давления за грудиной, жалуются на упорный кашель, иногда отмечают отечность лица и шеи. Однако все эти симптомы появляются обычно лишь по достижении опухолью достаточно больших размеров. В связи с медленным ростом опухоли вилочковой железы нередко в течение многих лет могут клинически ничем не проявляться и обнаруживаться случайно при рентгенологическом исследовании, предпринимаемом по другому поводу. Основным методом лечения опухолей вилочковой железы является оперативное удаление их. Лучевач терапия малоэффективна (И. А. Переслегин, 1959; Т. Н. Копьева, 1968). Под влиянием облучения в опу холи происходит склероз и гиалиноз стромы, больше частью без существенных изменений ее общей структуры (Т. Н. Копьева, 1968). Опухоли вилочковой железы нужно отличать от различных тератогенных ее новообразований, кист и уже упоминавшихся опухолевидных гиперплазии. Нл основании одних клинических и рентгенологических данных сделать это большей частью не удается. И\ не всегда можно различить даже во время операции (А. П. Колосов с соавт., 1965) или патологоанатоми-ческого вскрытия умерших, и только гистологическое исследование позволяет установить истинную природу новообразования. Ниже разбираются лишь опухоли, происходящие из основных клеточных форм вилочковой железы. Описываемые иногда в ней фибромы, липомы, миксомы (В. Н. Виноградов, 1897; Б. Я. Лукьянченко, 1958; Warring, 1962, и др.) не представляют ничего для нее специфичного. Поэтому, не останавливаясь на них более подробно, следует лишь отметить необходимость их дифференцировки со вторичными изменениями вилочковой железы. Так, например, увеличенная гипер-плазированная вилочковая железа, подвергаясь атрофии, сопровождающейся избыточным разрастанием жировой клетчатки в ее междольковых прослойках, может приобретать вид, внешне весьма напоминающий липому. К такому же выводу можно прийти и на основании гистологического исследования взятого из нее небольшого кусочка ткани. Однако, если проводится исследование различных ее участков или, еще лучше, делаются гистотопографические срезы, то обычно в ней удается обнаружить остатки долек вилочковой железы, часто представляющие собой лишь узкие клеточные тяжи (см. рис. 13). В подобных случаях иногда ставится диагноз липотимомы или тимолипомы (Г. А. Лавникова, 1963; Warring, 1962), что едва ли можно считать правильным, так как это но существу неопухолевый процесс. Опухоли вилочковой железы следует также дифференцировать с новообразованиями других органов средостения и легких (Masson, 1956). Одной из возможных ошибок при этом является отнесение к опухолям вилочковой железы гиперплазии лимфатических узлов средостения, сопровождающейся гиалинозом центров размножения лимфатических фолликулов (рис. 14). Такие гиалинизированные участки микроскопически несколько напоминают тельца Гассаля, что послужило поводом для ошибочного диагноза опухоли вилочковой железы у одного из обследованных нами больных. Однако при более внимательном исследовании отличить эти участки гиалиноза от телец Гассаля не представляет большой трудности, и в последующем у четырех других подобных больных правильный диагноз гиперплазии лимфатических узлов был поставлен уже сразу без особых затруднений. На возможность такого рода ошибок обращают внимание Castleman (1955) и Iverson (1956). Классификация опухолей внлочковой железы встречает большие затруднения из-за отсутствия до сих пор достаточно точных данных о происхождении составляющих ее клеточных элементов. Поэтому неоднократно предпринимавшиеся попытки их гистоге-нетической классификации, включая и попытку рассматривать их все как производные эпителия (Evans, 1966; Gazal, 1967; Willis, 1967), едва ли можно считать состоятельными. Единственным приемлемым принципом их морфологической классификации пока остается деление на основании особенностей гистологического строения. Так поступал Simmonds (1912), так поступают сейчас Legg, Brady (1965), Mackay (1966), Thomson, Thackray (1958) и многие другие. Однако такое деление само по себе без соответствующих клинико-анатомических сопоставлений ничего не может дать для суждения о характере их клинического течения. Между тем клинициста интересует нэ столько строение, сколько степень злокаче
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-14; просмотров: 71; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.135.219.166 (0.038 с.) |