Тимико-лимфатическое состояние (Status thymico-lymphaticus)

Уже давно было обращено внимание на то, что в некоторых случаях внезапной смерти людей един­ственным изменением, обнаруживаемым при их пато-логоанатомнческом исследовании, является увеличе­ние вилочковой железы, нередко сочетающееся с ги­перплазией всего лимфатического аппарата. Долгое время смерть в таких случаях пытались объяснить механическим сдавленном увеличенной вилочковой железой трахеи или проходящих вблизи нервных ство­лов. Однако в 1889 г. Paltauff выдвинул идею о том, что эти изменения являются проявлением особого кон-ституционалыюго состояния, названного им Status thymico-lymphaticus, и что смерть людей при этом на­ступает в результате токсического влияния со стороны неправильно функционирующей увеличенной вилочко­вой железы. В последующем эти представления вновь были подвергнуты пересмотру и само существование тимико-лнмфатического состояния стало подвергаться сомнению.

Основанием для этого, по-видимому, послужили данные о лучшем сохранении вилочковой железы у умерших насильственной смертью по сравнению с умершими от болезней, ошибочно трактовавшиеся как ее гиперплазия и создавшие ложное впечатление о большой частоте гиперплазии вилочковой железы у здоровых людей. Приводимые при этом ссылки на немецких авторов следует считать неосновательными, так как Aschoff, Beitzke и Schmorl, выступавшие на состоявшейся в Берлине в 1916 г. конференции, по­священной вопросам военной патологии, подчеркивали редкость гиперпластических изменений вилочковой же­лезы у погибших на войне, a Beneke, обнаруживший ее гиперплазию у ряда умерших раненых, связывал это с атрофией надпочечников.

Высказываемые сомнения в отношении существо­вания тимико-лимфатического состояния, по мнению Сагг (1945), основаны не столько на наблюдениях, сколько на предубеждении. При беспристрастном от­ношении нельзя отрицать случаи наступления внезап­ной смерти у молодых людей, у которых если не единственным, то наиболее внешне выраженным из обнаруживаемых при вскрытии морфологических из­менений является увеличение вилочковой железы и лим­фатических узлов. С этим периодически приходится сталкиваться. Так, например, нам пришлось участво­вать в разборе причины смерти 19-летнего мужчины, последовавшей внезапно через несколько часов после операции тонзилэктомии, при отсутствии кровотечения и каких-либо других осложнений. При его вскрытии (прозектор М. Ф. Гусенкова), кроме признаков ост­рого венозного полнокровия и значительного увеличе­ния вилочковой железы, других изменений обнаруже­но не было. Сагг (1945), проанализировавший резуль­таты обследования 500 внезапно погибших детей, у 49 из них не смог найти каких-либо других изменений, объясняющих наступление смерти, кроме увеличения вилочковой железы.

Вместе с тем едва ли теперь можно связывать на­ступление внезапной смерти при гиперплазии вилоч­ковой железы с исходящими из нее гипотетическими токсическими влияниями. Причины смерти при этом следует, по-видимому, искать в недостаточности над­почечников, в которых при гиперплазии вилочковой железы, как показывают исследования Wiesel (1912), Beneke (1916) и что было отмечено в приве­денном выше собственном наблюдении, нередко об­наруживаются выраженные атрофичесхие изме­нения.

Очевидно, сама гиперплазия вилочковой железы, наблюдающаяся при внезапной смерти, является од­ним из проявлений надпочечниковой недостаточности (Selye, 1937). С этих позиций становится более понят­ным наступление внезапной смерти молодых людей после казалось бы нетяжелых оперативных вмеша­тельств, как тонзилэктомия, аппендэктомия, или же просто при купании, психической травме и т. п., что находит подтверждение также в современных пред­ставлениях об общем адаптационном синдроме (Selye, 1930). В связи с этим интересно отметить, что при ги­перплазии вилочковой железы у кастратов внезапная смерть не наблюдается (Hammar, 1926).

Гистологические изменения вилочковой железы при тимико-лимфатическом состоянии не имеют характерных особенностей. В ее дольках отмечается хорошо выраженный корковый и содержащий тельца Гассаля мозговой слой.

Прогрессирующая миастения

Гиперплазия вилочковой железы весьма характер­на для прогрессирующей миастении. Это тяжелое заболевание проявляется нарастающей мышечной слабостью, начинающейся обычно с глазных и же­вательных мышц и затем распространяющейся на мускулатуру других частей тела, что в конечном итоге приводит больных к смерти от асфиксии вследствие слабости дыхательных мышц или от присоединяю­щейся пневмонии. Возникновение мышечной слабости связано с нарушением передачи нервных импульсов к мышцам, обусловленным повышенным разрушением ацетилхолина под влиянием холинэстеразы, так как применение антихолинэстеразных препаратов (физо-стигмин, прозерин) оказывает благоприятное симпто­матическое действие.

Изменения вилочковой железы при миастении у большинства больных проявляется увеличением ее размеров. Примерно у 15% больных в ней обнаружи­ваются опухоли (Castelman, 1960; Baumann, Raue, 1966). У тех же, у кого она внешне кажется неизме­ненной, гиперплазию удается обнаружить гистологи­чески (Sloan, 1943). При этом наиболее характерным является появление в ее дольках лимфатических фолликулов с центрами размножения (см. рис. 11) (К. А. Горнак, Т. Н. Копьева, 1965; Я. Л. Рапопорт, 1965; Sloan, 1943; Miller, Marschall, White, 1962; Mackay, 1966, и Др.). Последнее наблюдалось у всех 13 обследованных нами больных с миастенией, ранее не подвергавшихся рентгенотерапии. Гиперплазия корко­вого слоя долек вилочковой железы при этом необя­зательна. Она чаще наблюдается у молодых больных, тогда как у больных пожилого возраста большей ча­стью отсутствует.

Кроме изменений вилочковой железы, при прогрессирующей миастении закономерно наблюдается поражение скелетных мышц и миокарда в виде образования лимфогистиоцитарных инфиль­тратов в межмышечной клетчагке, а также атрофических и дистрофических изменений мышечных волокон (К. А. Горнак, Т. Н. Копьева, 1965; Я. Л. Рапопорт, 1965; Norris, 1936). В по­следнее время подобные изменения описаны также в гладких мышцах пищевода и желудка (Huvos, Pruzansky, 1967). Измене­ния лимфатических узлов, характеризующиеся появлением в их фолликулах центров размножения, наблюдаются при миастении непостоянно и обычно бывают умеренно выраженными (Я. Л. Ра­попорт, 1965).

Прогрессирующая миастения нередко сочетается с гипертиреозом (Е. В. Ураиова, 1941; М. И. Кузин, М. М. Гилин, Т. Н. Копьева, 1968; Sunder-Plassman, 1941; McEachern, Parnell, 1948; De Groot, Perlo, Ge-phart, 1967), а также с заболеваниями, относимыми в настоящее время к группе аутоиммунных болезней: ревматоидным артритом, нефритом (Mackay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1967) и особенно диссеминированной красной волчанкой (Simpsoii, 1960; Alar-gon-Segovia с соавт., 1963; Mackay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1965). На этом основании Simpson в 1960 г. высказал предположение об аутоиммунном происхождении прогрессирующей миастении. Эта точ­ка зрения, встретившая на первых порах возражения со стороны Beutner с соавт. (1962) и Strauss (1963), в настоящее время находит все больше подтвержде­ний. Так, с помощью нммунофлюоресцентного метода Кунса в мышцах больных миастенией были обнару­жены фиксированные антитела (Strauss, Seegal и со­авт., 1960). Позднее в крови больных миастенией были обнаружены также циркулирующие антитела к ске­летным мышцам, клеточным ядрам, вилочковой и щи­товидной железе (Beutner, Witebsky, Ricken, Adier, 1962; White, Marshall, 1962; Van der Geld, Feltkamp с соавт., 1963), а в клетках центров размножения лим­фатических фолликулов в вилочковой железе—нали­чие гаммаглобулина (White, Marshall, 1962; Miller, Marshall, W^hite, 1962). Наконец, выявлен ряд сероло­гических отклонений в крови больных миастенией (McFarlin, 1968). В подтверждение этой точки зрения приводится также большая частота заболевания миа­стенией женщин, у которых и другие аутоиммунные заболевания встречаются чаще, чем у мужчин, а так­же возникновения в вилочковой железе лимфатиче­ских фолликулов с центрами размножения. Высказано предположение, что при миастении в результате реакции антиген — антитело освобождаются вещества, ко­торые тормозят действие ацетилхолина или подавляют его синтез (Van der Geld с соавт., 1963).

Благоприятные результаты, отмечаемые у большин­ства больных миастенией, после удаления вилочковой железы (В. А. Жмур, Л. А. Анохин, 1960; М. И. Ку­зин, Н. В. Кузьмин, Т. Н. Копьева, 1968; К. Т. Овна-танян с соавт., 1966; Д. Ф. Скрипниченко, 1967; Barie-ty, Coury, Poulet, 1959; Buckberg, Milder, 1967; Prinz, 1968; Osserman, 1968; Schwab, Viets, 1960) или ее рентгеновского облучения (Я. Я. Вильдэ, 1947; В. С. Лобзин, 1960; А. Г. Панов, В. И. Жученко, В. С. Лобзин, 1954; О. А. Покровская, 1954; Hale, Scowen, 1967) указывают на большо'е значение вилоч­ковой железы в развитии болезни. При этом, исходя из представлений о прогрессирующей миастении как аутоиммунном заболевании, положительный эффект такого лечения следует, по-видимому, рассматривать не столько как следствие устранения причины болез­ни, сколько как результат подавления при удалении вилочковой железы иммунных процессов (Metcalf, 1966). С этой точки зрения становятся более понят­ными и случаи, когда после удаления или же, каза­лось бы, достаточного рентгеновского облучения ви­лочковой ж'елезы болезнь продолжает прогрессиро­вать, приводя больных к смерти.

Под влиянием лучевой терапии прогрессирующей миастении в вилочковой железе происходят атрофи-ческие изменения. Как показывают результаты прове­денных Т. Н. Копьевой (1968) исследований вилочко-вых желез, удаленных у 38 больных миастенией после одного или нескольких курсов рентгенотерапии, сте­пень выраженности этих изменений находится в пря­мой зависимости от суммарной дозы облучения. При этом облучение в дозе 8000—12 000 R вызывает резкое уменьшение размеров долек вилочковой железы с ис­чезновением в них телец Гассаля. При облучении в дозе 4000—5000 R эти изменения оказываются ме­нее отчетливыми, а при еще меньших дозах изменения вилочковой железы, связанные с облучение, могут не обнаруживаться, как это например, имело место в наблюдении De Grote, Perlo, Gephart (1967), в котором в вилочковой железе, удаленной у 20-летней больной миастенией, подвергавшейся до этого рентге­нотерапии, были обнаружены обычные для миастении явления ее гиперплазии с лимфатическими фоллику­лами, содержавшими центры размножения.

Выраженные атрофические изменения вилочковой железы обычно отмечаются также у умерших от миа­стении, подвергавшихся при жизни лучевой терапии. Это, в частности, отмечалось у пяти обследованных нами умерших от миастении, которым при жизни про­водилось такое лечение. Особенно резкие атрофиче­ские изменения были при этом обнаружены у мужчи­ны 63 лет, который в течение 1964—1966 гг. получил 3 курса рентгенотерапии и во время последнего пре­бывания в клинике в ноябре 1967 г. получил 3 сеанса гамматерапии Со⁶⁰ по 199—200 рад, из которых по­следний был за три дня до смерти, последовавшей от асфиксии, связанной с параличом дыхательных мышц. На вскрытии у него была обнаружена резко увеличенная вилочковая железа, весившая 185,0. Однако при гистологическом исследовании она оказалась со­стоящей почти из одной жировой клетчатки, в которой лишь местами обнаруживались незначительные остат­ки долек в виде узких тяжей эпителиальных и рети­кулярных клеток (рис. 13). Лимфоциты в них практи­чески полностью отсутствовали. У двух других умер­ших, которым гамматерапия Со⁶⁰ проводилась за 1,5 и 6 месяцев до смерти, атрофические изменения ви­лочковой железы были выражены в меньшей степени, а в дольках обнаруживались в значительном количе­стве лимфоциты.

Рис. 13. Резкие атрофические изменения вилочковой железы, развившиеся после рентгено- и гамматерапии у больного с прогрессирующей миастенией.