Синдром психического инфантилизма

Психический инфантилизм — это психическая незрелость, проявляющаяся преимущественным нарушением темпа созревания психики с отставанием развития эмоционально-волевых свойств и форм реагирования личности. Они оказываются соответствующими более младшему возрасту.

Психический инфантилизм какзадержка возрастного психологического развития по темпу не менее чем на один этап характеризуется замедленным становлением физической, психической и личностной зрелости со стойкими эмоционально-личностными и поведенческими стереотипами, обусловливающими нарушения социальной адаптации без признаков тотальной недостаточности интеллекта.

Психический инфантилизм как вариант искаженного дизонтогенеза описан в главе «Психическая патология детского возраста».

Синдром патологического фантазирования. П редставляет собой неоднородную группу состояний, общим для которых является их тесная связь с болезненно измененным воображением (фантазированием) ребенка, сочинение неправдоподобных историй, в которые он верит. Патологическое фантазирование встречается как у детей, так и у подростков, в связи с чем оно не может быть отнесено к проявлению какого‑либо одного уровня нервно‑психического реагирования.

Склонность к фантазированию, как одно из проявлений воображения, свойственно здоровым детям, но в связи с незрелостью психики ребенка грань между образами фантазии и реальностью у него не столь четкая, как у взрослого. Эти особенности детской психики обеспечивают относительную легкость возникновения не только обычных, не болезненных, но и патологических фантазий в случае расстройства психической деятельности.

Патологические фантазии характеризуются необычайной стойкостью, малой подвижностью, нередко оторваны от реальности, причудливы по содержанию, часто сопровождаются нарушением поведения и явлениями дезадаптации. Возникновение патологического фантазирования можно наблюдать уже у детей 3‑5‑летнего возраста. В этих случаях оно выражается в виде своеобразной, необычной для здоровых детей игровой деятельностью, которая в зависимости от характера заболевания, особенностей личности ребенка и среды, в которой он растет, может проявляться в разных формах.

Наиболее распространенной формой патологического фантазирования является перевоплощение. При этом ребенок на какое‑то время, иногда довольно длительное, перевоплощается в тот или иной образ, например, животного (волк, заяц, кошка, собака), какого‑либо персонажа из сказки или прочитанной книги, иногда в образ выдуманного фантастического существа или неодушевленный объект. В этом случае резко меняется поведение ребенка в соответствии с его представлениями об облике и образе жизни данного существа или животного. Наблюдаются такие состояния при вяло текущих формах шизофрении, при хронически текущих энцефалитах. Игровое перевоплощение может наблюдаться также при психогенных расстройствах. В этих случаях перевоплощение носит характер гиперкомпенсации, реже оно может быть выражением истероидных реакций.

В случаях психогенных расстройств ребенок в игровой форме воспроизводит нереализованные желания и стремления, подавляет чувство неполноценности, неудовлетворенность своим положением. Так, слабый ребенок, которого все обижают, перевоплощается в волка, стучит зубами, становится сильным и злым существом, которого все должны бояться.

Другой формой патологической игровой деятельности представляют однообразные, стереотипные игры, имеющие сверхценный характер. Эта форма нарушения может наблюдаться у детей в возрасте 2–3 лет и у дошкольников и характеризуется однообразными действиями с различными предметами, нередко не имеющими игрового значения: открывают и закрывают краны, стучат крышками, рвут бумагу на мелкие кусочки, раскладывают на полу веревочки и провода. Обращает на себя внимание тот факт, что во время игры дети разговаривают сами с собой, не отвечают на вопросы, раздражаются и сердятся, если их пытаются отвлечь от этого занятия. Стереотипные игры наблюдаются при вялотекущей шизофрении и при синдроме раннего детского аутизма.

У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста патологическое фантазирование чаще выступает в форме синдрома образного патологического фантазирования, в основе которого лежат яркие образы воображения, мечты, приобретающие характер чувственно ярких представлений. Образные фантазии вызываются самим ребенком, который испытывает определенную потребность в них, а в процессе фантазирования переживает чувство удовольствия. Тематика образных фантазий разнообразна и зависит от возраста, окружающей среды и запаса знаний ребенка. Особую форму патологического фантазирования представляет фантазирование познавательного характера, основанное на сверхценном увлечении какой‑либо областью знаний. Наиболее ранним проявлением патологического фантазирования этого типа являются так называемые «пытливые» вопросы абстрактного содержания.

В пубертатном возрасте наряду с познавательными фантазиями наблюдается характерный для данного возраста синдром оговоров и самооговоров, связанных с повышенными и извращенными влечениями. Фантазии часто имеют детективно‑приключенческий характер, заполнены вымышленными деталями, именами участников событий. Многие подростки, рассказывая о различных необычных случаях из своей жизни, сами начинают верить в реальность своих похождений. Патологические фантазии в форме оговоров и самооговоров могут наблюдаться как при шизофрении, так и при некоторых пограничных состояниях. Некоторые формы патологических фантазий, в частности, гиперкомпенсаторные образные, отвлеченные и другие психопатологические отклонения этого плана могут наблюдаться у детей и подростков с патологией формирования личности и акцентуацией характера.

Синдром уходов из дома и бродяжничества (дромомания). Синдром уходов из дома и бродяжничества наблюдается в возрасте от 7 до 17 лет и выражается в повторяющихся уходах из дома, из дошкольных и школьных учреждений, из интернатов и сопровождается бродяжничеством. Причины формирования данного синдрома различны и обусловлены индивидуальными особенностями личности, факторами микросоциальной среды и принадлежностью данного синдрома к определенному заболеванию.

Выделяют несколько причин уходов из дома и бродяжничества.

К первой группе синдрома уходов из дома и бродяжничества относятся реактивные состояния, состояния эмансипации, сенсорной жажды.

Как показывают наблюдения многих авторов (М.И. Лапидес, 1964; Ф.И. Ивановой, 1972 и др.) у детей и подростков с чертами повышенной тормозимости в характере, обидчивых, сенситивных (чувствительных) первые уходы из дома в большинстве случаев связаны со сверхценными переживаниями обиды или ущемленного самолюбия (например, после физического наказания) и являются формой проявления реакции протеста, либо вызваны страхом наказания, тревогой по поводу предстоящей ответственности за тот или иной поступок, получением неудовлетворительной оценки.

Первые уходы у детей и подростков с преобладанием черт эмоционально‑волевой неустойчивости, проявлениями психического инфантилизма часто обусловлены боязнью трудностей, связанных с учебой. Поэтому в этих случаях чаще встречаются уходы из школы, повторяющиеся прогулы, особенно в дни трудных занятий, а также уходы, связанные с переменой учебного заведения, появлением нового, более требовательного педагога и т. п.

Синдромы уходов из дому и бродяжничество, обусловленные эмансипацией. У подростков, особенно с преобладанием неустойчивых и чувствительных черт характера, первые уходы могут быть выражением свойственных данному возрасту личностных реакций эмансипации (А.Е. Личко, 1977), в основе которых лежит стремление освободиться от излишней опеки родителей и воспитателей, выйти из‑под контроля.

Иногда первые уходы и побеги у подростков с истероидными чертами личности носят характер демонстративного поведения, связанного со стремлением привлечь к себе внимание, вызвать жалость и сочувствие, добиться удовлетворения каких‑либо желаний. Все перечисленные варианты уходов или побегов можно назвать реактивными.

Одной из причин уходов из дома и бродяжничества у детей и подростков с выраженной эмоционально‑волевой неустойчивостью и с непреодолимыми влечениями, является «сенсорная жажда», особая потребность в новых, постоянно меняющихся впечатлениях, а также с усиленным стремлением к удовольствиям и развлечениям (Г.Е. Сухарева).

Значительно реже первые уходы из дома возникают без определенных понятных мотивов и имеют различные варианты. В ряде случаев уходы из дому обусловлены изменением настроения дисфорического характера и появлением острого стремления к освобождению от стесняющего режима, к перемене обстановки. Такие явления наблюдаются у детей с остаточными явлениями органического поражения центральной нервной системы с психопатоподобными состояниями при растормаживании влечений. В других случаях возникает неодолимое влечение к перемене мест. В этих случаях ребенок уходит один.

Ко второй группе уходов из дому и бродяжничества относятся безмотивные случаи, наблюдающиеся у больных шизофренией и эпилепсией. В ряде случаев уходы из дома связаны с сугубо психическими заболеваниями типа шизофрении и эпилепсии, при которых больные не знают причин уходов и объяснить их не могут, так называемые «беспричинные» или безмотивные уходы.

Независимо от характера первых уходов, за исключением варианта «безмотивных», сформированный синдром уходов выражается в более или менее стойком стремлении к бродяжничеству, при котором дети уходят одни, лишь на короткое время, вступая в случайные, иногда вынужденные контакты. Во время своих блужданий, нередко многодневных, они бесцельно ездят на транспорте, заходят в любые общественные места, подолгу не испытывая усталости, голода, жажды, ночуя в случайных местах – на чердаках, в подвалах, подъездах. Слабая выраженность этих чувств указывает на то, что развитый синдром уходов и бродяжничества тесно связан с патологией влечений. По мере повторения уходов появляются те или иные формы асоциального поведения, связанные чаще с необходимостью приобретения продуктов питания: мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонарушения, обусловленные влиянием подростков и взрослых с асоциальным поведением (хулиганские поступки, сексуальные действия, употребление алкогольных напитков и наркотиков и т. п.). В ряде случаев заостряются или формируются патологические черты характера: эмоционально‑волевая неустойчивость, аффективная возбудимость, иногда – замкнутость и отгороженность от окружающих.

Синдром уходов из дому и бродяжничество нередко возникает у детей и подростков на фоне задержанного интеллектуального развития. В этих случаях первые уходы обычно связаны с боязнью нового (учителя, детей), страхом перед трудностями. В ряде случаев уходы из дома обусловлены подражанием (имитацией) поведению интеллектуально полноценных детей и подростков в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью. Недостаточная критика и повышенная подчиняемость детей с отклонениями в умственном развитии способствуют быстрому возникновению у них асоциального поведения (воровство и сексуальная распущенность). Как пишет В.В. Ковалев, в связи с ведущей ролью изменений элементарной аффективности, тесно связанной с влечениями, происхождение синдрома уходов и бродяжничества рассматривается как выражение аффективного уровня нервно‑психического реагирования, относительно близкого, к психомоторному уровню.

Синдром патологического страха. Страх – чувство, связанное со стремлением избежать опасности, обусловленное инстинктом самосохранения в его оборонительной форме. У детей раннего возраста страх может быть вызван любым новым, внезапно появившимся объектом. Физиологическую основу страха, согласно учению И.П. Павлова, составляет пассивно‑оборонительный рефлекс. Повышенная физиологическая и психологическая готовность детей к возникновению страхов обнаруживается в еще большей степени в условиях патологии, следствием чего является частота страхов в психопатологической структуре различных нервно‑психических расстройств.

Признаками патологических страхов считаются их беспричинность или явное несоответствие выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, длительность существования, склонность к генерализации, нарушение общего состояния (сна, аппетита, физического самочувствия) и поведения ребенка под влиянием страхов (Г.Е. Сухарева). Патологические страхи могут возникать в структуре различных синдромов, но нередко выступают как самостоятельные психопатологические образования, которые можно рассматривать как синдром страхов и относить к проявлениям преимущественно аффективного уровня нервно‑психического реагирования. Возрастная незрелость детской психики затрудняет психопатологическую дифференциацию страхов.

Синдром патологического страха характеризуется страхами, возникающими без психологической и ситуационной обоснованности и проявляющимися чрезмерной интенсивностью и длительностью, не соответствующей силе и значимости вызвавшей ее причины. Этот синдром может возникать при различных психических заболеваниях.

Выделяют 5 форм страхов.

1. Навязчивые (возникают непроизвольно, но связаны с первичным реальным страхом, встречаются при неврозах, органических заболеваниях мозга, шизофрении);

2. Сверхценные (доминируют в сознании больного с убежденностью в их обоснованности, преобладает страх собак, ведьм, домовых, темноты, одиночества, страх за жизнь, боязнь школы);

3. Бредовые (возникают независимо от ситуации, не поддаются коррекции, сопровождаются тревогой, переживанием скрытой угрозы со стороны живых и неодушевленных объектов, ощущением опасности, могут сопровождаться двигательным беспокойством);

4. Ночные страхи (ночной страх, проявляющийся острым возбуждением, беспокойством, плачем; страх появляется уже в вечерние часы, ребенок может ощущать абстрактный страх, не объясняемый ничем, или бояться ощущений конкретных вещей - страшный человек, тень, собака);

5. Недифференцированные (беспредметные, с сомато-вегетативным оформлением).

Навязчивые страхи (фобии) могут возникать у детей раннего возраста, только начинающих ходить, после испуга, связанного с падением и ушибом. В этих случаях может возникнуть навязчивый страх ходьбы, который тормозит дальнейшее закрепление нового навыка. Навязчивые страхи у детей отличаются конкретностью содержания, относительной простотой, более или менее отчетливой связью с содержанием психотравмирующей ситуацией.

Страхи и опасения у детей младшего возраста (страх высоты, заражения), возникающие после перенесенного испуга, еще не обладают всеми признаками навязчивости, в частности, они в большинстве случаев не сопровождаются осознанными переживаниями чуждости, чувством внутренней зависимости и активным стремлением к преодолению страхов. Вместе с тем их постоянство, возникающее вопреки желанию ребенка, позволяет считать такие страхи незавершенными. Дети сами рассказывают о своих страхах, пытаются от них избавиться, но не могут.

С возрастом тематика страхов изменяется. Так, у подростков могут встречаться навязчивые страхи покраснения, физических недостатков (прыщи на лице, недостаточно прямые ноги, особенности фигуры, излишняя полнота и т. п.). У школьников нередко возникают страхи несостоятельности той или иной деятельности: страх устных ответов в школе, страх речи у заикающихся (логофобия).

Навязчивые страхи чаще всего встречаются при неврозах и вяло текущей шизофрении, при которой страхи иногда с самого начала недостаточно четко связаны с конкретной психотравмирующей ситуацией, бывают необычны, вычурны, не поддаются критике. В дальнейшем навязчивые страхи при шизофрении могут трансформироваться в бредовые идеи, чаще в ипохондрические, и бред воздействия.

Сверхценные страхи у детей и подростков могут наблюдаться при навязчивых и невротических состояниях. Так, при невротических страхах у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладают страхи темноты, одиночества и страхи, связанные с живыми объектами, вызвавшими испуг ребенка (различные животные, «черный дядька» и др.). В этих случаях ребенок убежден в обоснованности этих страхов и не пытается их преодолевать в отличие от навязчивых страхов.

Как пишет В.В. Ковалев, при невротических страхах страх неразрывно связан с образным представлением темноты (в виде различных устрашающих объектов, которые могут в ней скрываться), одиночества (мнимых опасностей, которые подстерегают его в отсутствии родителей), представлениями о тех или иных напугавших ребенка животных или людях. Такие представления преобладают в сознании, сопровождаются тревогой, сводят к минимуму действие успокаивающих разговоров окружающих, приобретают сверхценный характер.

Сочетание страхов сверхценного содержания с личностью проявляется в том, что они возникают обычно у детей с тревожно‑мнительными чертами характера, психическим инфантилизмом, невропатией, которым свойственны повышенная боязливость и тревожность. Этот страх может распространяться на целую группу вещей или животных, вызвавших первоначальную реакцию, и сохраняться на длительный срок.

Своеобразную разновидность сверхценных страхов у детей в возрасте 7–9 лет представляет так называемый страх школы, связанный со школьной ситуацией, страх неуспеваемости, наказания за нарушение дисциплины, страх перед строгим учителем (дидактогения) и т.п. Страх школы может быть источником упорных отказов от ее посещения и явлений школьной дезадаптации.

В препубертатном возрасте (10–11 лет) в высказываниях детей при сверхценных страхах на первый план выступают страхи за жизнь и здоровье, как свое, так и ближайших родственников. Дети боятся, что на них нападут бандиты, особенно, когда они остаются одни дома, испытывают страх смерти от удушья, от остановки сердца и т. п. Страхи сверхценного содержания возникают в виде приступов, не переживаются как чуждые, болезненные, отсутствует стремление к их преодолению, сопровождаются сомато‑вегетативными расстройствами, что отличает их от навязчивых состояний.

В пубертатном возрасте страхи сверхценного содержания чаще встречается в форме ипохондрических опасений, которые сопровождаются не только выраженными вегетативными нарушениями, но и сенестопатиями (ощущениями сдавливания, распирания, жжения, покалывания в разных частях тела).

Психопатологические недифференцированные, бессодержательные страхи характеризуются переживаниемнеопределенной угрозы жизнив сочетании с общим двигательным беспокойством и разнообразными вегетативными нарушениями (тахикардия, покраснение лица, потливость) и неприятные соматические ощущения (сдавливание и замирание в области сердца, приливами крови к лицу, спазмами в области живота и др.). Больной не связывает своих ощущений с психотравмирующей ситуацией, не может рассказать о своих переживаниях, но повторяет слова «страшно» или «боюсь». У детей школьного и подросткового возраста это страх смерти вообще или от какой‑либо конкретной причины проявляется в высказываниях: «боюсь задохнуться», «сердце сейчас остановится» и др. Такие страхи могут носить приступообразный характер и наблюдаться при неврозах и вяло текущей шизофрении.

Страхи бредового характера отличаются переживаниями скрытой угрозы со стороны людей и животных,сопровождаются постоянной тревогой, настороженностью, подозрительностью. В действиях окружающих они предполагают угрозу для себя. Тематика бредовых страхов зависит от возраста ребенка. Дети младшего возраста боятся одиночества, теней за окном, ветра, шума воды, разнообразных бытовых звуков (водопроводных кранов, электрической лампочки, холодильника и др.), незнакомых людей, персонажей из детских книг, телевизионных передач. Дети прячутся от воображаемых объектов.

У детей школьного возраста бредовые страхи приобретают более отвлеченный характер, нередко сопровождающиеся обманами восприятия (иллюзиями). Соответственно меняется поведение ребенка. Такие страхи с возрастом приобретают характер бредовых страхов, которые не удается снять убеждением. Бредовые страхи наблюдаются при различном течении шизофрении.

Ночные страхи – это сборная группа состояний страха, общими признаками которых являются возникновение во время ночного сна и наличие той или иной степени измененного сознания (чаще типа рудиментарного сумеречного расстройства сознания). Наблюдаются ночные страхи в дошкольном или младшем школьном возрасте, причем у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек. Ночные страхи выражаются в том, что ребенок во время сна становится беспокойным, испытывает сильный страх, кричит, произносит отдельные слова, которые указывают на наличие устрашающих переживаний типа сновидений. В этих случаях ребенок зовет мать, хотя не отвечает на ее вопросы, а утром при пробуждении ничего не помнит о случившемся или дает отрывочные сведения о страшном сне, который ему снился.

Ночные страхи могут возникать почти каждую ночь или с большими интервалами. В некоторых случаях им свойственна определенная периодичность. По мнению многих авторов (А.И. Селецкий, 1987; Н.М. Жариков, 1989; В.Н. Мамцева, 1991; А.И. Захаров, 1998 и др.) ночные страхи относятся в основном к невротическим состояниям, но в ряде случаев они носят эпилептоидный характер, что требует тщательного наблюдения и обследования ребенка. Ночные страхи могут сочетаться со снохождением (сомнамбулизмом) и сноговорением,характер которых часто имеет эпилептическую основу. Страхи у детей склонны к генерализации и рецидивированию.

Синдром дисморфофобии. В подростковом возрасте при нормальных физиологических условиях часто меняется внешность: рост и вес, формы и детали лица, фигуры. Многие подростки переживают эти изменения и стараются их преодолеть, занимаясь усиленно физкультурой, соблюдая определенную диету, консультируясь со специалистами в случаях бурного роста (вырос за лето) или отставания в росте, повышенной жировой упитанности и т. д., однако эти переживания даже в случаях их сверхценного характера доступны коррекции, мало отражаются на поведении и социальной адаптации подростков, не сопровождаются отчетливыми идеями отношения и депрессивным настроением и не могут рассматриваться как завершенный синдром дисморфофобии.

В подростковом возрасте наблюдаются болезненные реакции на изменение своего внешнего вида. Такое состояние определяется как дисморфофобии – болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостатка.

Первое описание дисморфофобии как «страха телесной деформации» преимущественно у лиц молодого возраста, а также сам этот термин принадлежит итальянскому психиатру Е. Морселли (цит. по В.В. Ковалеву, 1979). Центральное проявление синдрома – идея физического недостатка сочетается с пониженным фоном настроения и идеями отношения, психопатологически не однозначна и может наблюдаться при разных заболеваниях: неврозах (неврозе навязчивых состояний, истерическом, ипохондрическом неврозе у подростков) и шизофрении (при вялотекущих формах, а также в начальной стадии приступообразной формы шизофрении).

Дифференциальной диагностикой может служить динамика психопатологической картины. Так, при невротических реакциях наблюдается монотематичность (одна тема: недовольство своим носом или ушами) высказываний и навязчивый характер дисморфофобических расстройств без перехода в бредовую настроенность. При невротических реакциях больной ищет помощи, его идеи поддаются психотерапевтическому воздействию.

О принадлежности синдрома дисморфофобии к шизофрении указывает:

– бредовый характер дисморфофобических переживаний;

– предрасположенность к генерализации жалоб («уродливы не только нос, но и губы, и мозг не такой, и весь он не такой, как все»);

– появление признаков психического автоматизма (изменение формы и функции тела и его частей осознаются как зависящие от постороннего влияния, чаще всего от влияния матери);

– бредовая настроенность, подозрительность, враждебность к окружающим, в частности, к близким родственникам;

– уход в себя, недоступность, аутистическое поведение;

– специфические расстройства мышления, эмоциональное притупление.

Особым вариантом синдрома дисморфофобии является «синдром нервной или психической анорексии», психопатологическую основу которого составляют сверхценные убеждения в собственно чрезмерной полноте и связанное с ним выраженное ограничение в приеме пищи вплоть до отказа от нее. Некоторые авторы подчеркивают, что в большинстве случаев у этих детей и подростков в детском возрасте был плохой аппетит, их кормили насильно. В ряде случаев анорексия носит показной характер: «не буду кушать, умру вам назло, если не выполните мои желания», в данном случае анорексия носит истероидный характер. Возможен вариант анорексии на начальных этапах вялотекущей формы шизофрении.

Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) (Р81). Эти расстройства возникают вследствие нарушений в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием неблагоприятных условий обучения и не связаны с получением мозговой травмы или болезни.

Школьные навыки - не только функция биологического созревания, они должны быть преподаны и усвоены. Специфические нарушения школьных навыков охватывают группы расстройств, проявляющихся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам в данной возрастной группе-классе, популяции, школе.

Эти нарушения не являются прямым следствием других состояний - умственной отсталости, грубых неврологических дефектов, эмоциональных или гностических расстройств. Они часто сочетаются с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания, специфическими расстройствами моторных функций. Нельзя считать, что это дети с задержкой навыков, и «догонят со временем сверстников» - такие нарушения наблюдаются и в подростковом возрасте, и при дальнейшем обучении. Они связаны с появлением вторичных нарушений в виде отсутствия интереса к учебе, плохой программой образования, эмоциональными расстройствами.

Нарушение в большей степени строго специфично и не зависит от умственной отсталости или от общего снижения интеллектуального уровня.

Диагностика нарушений проводится на основе психолого-педагогического тестирования. Нарушение должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться в ходе образования. Нарушения не должны быть обусловлены зрительными или слуховыми расстройствами.

Специфические расстройства развития школьных навыков включают:

­ специфическое нарушение навыков чтения «дислексия»;

­ специфическое нарушение навыков письма «дисграфия»;

­ специфическое нарушение арифметических навыков «дискалькулия»;

­ смешанное расстройство школьных навыков «трудности обучения».

 Как и при большинстве других нарушений развития, данное состояние существенно более часто отмечается у мальчиков, чем у девочек.

Этиология СРРШН неизвестна, но существует предположение о ведущей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать проявления состояния, находятся во взаимодействии с небиологическими факторами (такими как наличие благоприятной возможности для обучения и качество обучения). Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, все же это не значит, что дети с подобными расстройствами находятся просто на более низком уровне нормального континуума и, следовательно, «догонят» со временем сверстников. Во многих случаях признаки этих нарушений могут продолжаться в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее, необходимой диагностической особенностью является то, что расстройства проявляются в определенных формах в ранние периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем школьном совершенствовании и на более поздней стадии получения образования (в связи с отсутствием интереса к учебе; плохой образовательной программой; эмоциональными нарушениями; возрастанием или изменениями в требованиях заданий), однако такие проблемы не входят в концепцию СРРШН.

  Существует несколько основных требований для диагностики любого из специфических расстройств развития школьных навыков. Во-первых, это должна быть клинически значимая степень нарушения какого-либо определенного школьного навыка. Об этом можно судить: на основе тяжести, определенной по школьной успеваемости, то есть такая степень нарушения, которая могла бы встречаться менее чем у 3% популяции детей школьного возраста; по предшествующим нарушениям развития, то есть задержке или отклонению в развитии в дошкольные годы, наиболее часто в речи; по сопутствующим проблемам (таким как невнимательность, повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении); по типу расстройства (то есть наличию качественных нарушений, обычно не являющихся частью нормального развития); и по реакции на терапию (то есть школьные трудности не сразу уменьшаются по мере усиления помощи дома и/или в школе).

Во-вторых, нарушение должно быть специфическим в том смысле, что его нельзя объяснить только умственной отсталостью или не столь выраженным снижением общего интеллектуального уровня. Так как коэффициент умственного развития и школьные достижения не идут прямо параллельно, это решение может быть сделано только на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на усвоенный материал и коэффициент умственного развития, соответствующих определенной культуре и образовательной системе. Такие тесты должны использоваться вместе со статистическими таблицами с данными о среднем ожидаемом уровне усвоения школьного материала при определенном коэффициенте умственного развития в данном возрасте. Это последнее требование необходимо в связи с важностью эффекта статистической регрессии: диагноз, основанный на вычитании возраста, соответствующего усвоенному школьному материалу, от умственного возраста ребенка является серьезно вводящим в заблуждение, однако, в обычной клинической практике эти требования в большинстве случаев не будут выполняться. Таким образом, клиническое указание заключается просто в том, что уровень школьных знаний ребенка должен быть существенно ниже, чем ожидаемый для ребенка этого же умственного возраста.

В-третьих, нарушение должно быть связано с развитием в том смысле, что должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться позднее в ходе образования. Сведения о школьных успехах ребенка должны подтверждать это.

В-четвертых, должны отсутствовать внешние факторы, которые можно рассматривать как причину школьных трудностей. Как сказано выше, вообще диагноз СРРШН должен опираться на положительные доказательства клинически значимого нарушения усвоения школьного материала в сочетании с внутренними факторами в развитии ребенка. Вместе с тем, для того, чтобы обучаться эффективно, дети должны иметь адекватные возможности для обучения. Соответственно, если ясно, что плохие школьные достижения непосредственно обусловлены очень длительным непосещением школы без обучения на дому или грубо неадекватным обучением, то данные нарушения кодироваться здесь не должны. Частые непосещения школы или перерывы в образовании вследствие смены школы обычно недостаточны, чтобы привести к школьной задержке в степени, необходимой для диагноза СРРШН. В-пятых, специфические нарушения развития школьных навыков не должны быть прямо обусловлены зрительными или слуховыми расстройствами.

Специфические нарушения навыков чтения (дислексия) (Р81.0). Дислексия — одно из наиболее часто встречающихся специфических расстройств развития школьных навыков (до 10% детей школьного возраста, преимущественно из неблагополучных семей).

На сегодняшний день нет единого мнения о причинах возникновения данной патологии, в связи с чем всех больных по этиологическому фактору условно можно разделить на несколько основных групп:

1. С органическими повреждениями вещества мозга, подтверждаемыми нейрофизиологическими исследованиями (электроэнцефалография, рентгенограмма черепа, компьютерная томография и др.).

2. С интеллектуальной неспособностью анализировать и интегрировать символы текста. Интеллектуальная или когнитивная неспособность к обучению навыку чтения, как правило, обусловлена дефицитом словесного запаса, зрительного восприятия, визуальной памяти и последовательности переработки информации. Такие случаи дислексии трактуются как первичное расстройство чтения.

3. С наследственной отягощенностью.

4. С социальной, психолого-педагогической запущенностью, проявляющейся дефицитом внимания, повышенной отвлекаемостью и др.

Из всех вышеперечисленных факторов риска развития дислексии первичным, по-видимому, является органическая патология головного мозга. Так, наиболее часто дислексия наблюдается у детей с детским церебральным параличом, эпилепсией и при ряде других психических и неврологических заболеваниях.

В литературе среди так называемых внешних факторов развития специфических расстройств чтения имеются указания на недостаточность питания в детском возрасте, а также на роль языкового барьера при обучении чтению и письму.

Клиника данного расстройства характеризуется затруднением в узнавании слов и понимании предложений. При этом детям трудно различать отдельные буквы, определять начало и конец предложений. Часто отмечается затруднение воспроизведения слов по буквам (спеллинг). Характерно, что трудности спеллингования у многих проявляется в будущем и во взрослой жизни из-за дефицита визуального контроля и нарушения установки чтения в одном направлении, больные плохо запоминают названия букв и соответствующие им звуки, переставляют буквы в слове или слова в предложении. В связи с затруднением, а зачастую с неспособностью к навыкам чтения такие дети стараются избегать этой нагрузки, тревожно реагируя на замечания и установку взрослых. Постепенно у них развиваются те или иные личностные изменения, вплоть до асоциального поведения в виде выраженной агрессивности к окружающим, нарушения правил и норм морали и нравственности.

Согласно МКБ-10 к специфическим расстройствам чтения относятся:

­ специфическая задержка в чтении;

­ оптическая дислексия;

­ оптическая агнозия;

­ «отсталое чтение»;

­ чтение в обратном порядке;

­ «зеркальное чтение»;

­ дислексия развития;

­ дислексия вследствие нарушения фонематического и грамматического анализа;

­ нарушение спеллингования в сочетании с расстройством чтения.

Прогноз дислексии определяется тяжестью расстройства, своевременностью начала проведения комплексной медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции, а также уровнем благоприятности семьи.

Специфическое нарушение навыков письма, правописания (дисграфия). Расстройство письма может являться результатом органического поражения мозга (задняя часть средней лобной извилины левого полушария у правшей и правого — у левшей), а также дефекта центрально-теменных зон, связанных с переработкой информации и развития навыков чтения.