Глава 7. Наиболее часто встречающиеся психические заболевания

Эндогенные заболевания

 

Аффективный психоз

Синонимы: маниакально-депрессивный психоз, циркулярный психоз, циркулярное помешательство, фазовый психоз, периодический психоз, циклофрения.

На сегодняшний день это название объединяет клинически и патогенетически неоднородные заболевания, имеющие в то же время единые критерии оценки. Нозологическая принадлежность к аффективному психозу определяется многолетним непрогредиентным течением и периодическим (циркулярным) возникновением манифестных аффективных фазовых состояний (маниакальных, депрессивных, смешанных) с полной их обратимостью, чередующихся с интермиссиями с восстановлением психических и личностных свойств без формирования негативных изменений или признаков слабоумия. Независимо от тяжести и ко­личества перенесенных приступов, изменения личности отсутствуют.

По данным разных авторов, показатели распространенности аффективной патологии колеблются в широких пределах — от 0,11 до 12 на 1000 населения (Giloramo G. et al.,2006). Подчеркивается преобладание монополярно-депрессивного типа. По данным А.В. Ушкаловой (2007), N. Sartorius (2008), показатели распространенности в населении монополярных депрессивных форм МДП втрое-вчетверо выше, чем биполярных.

Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще возникает в зрелом и позднем (30-60 лет). Около половины всех больных аффективным психозом (46,5%) заболевают в возрасте от 25 до 44 лет, однако манифестация биполярных форм предпочтительна для молодого (юношеского) возраста, до 25 лет (преимущественно в возрасте 15–20 лет) (Мосолов С.Н. и соавт., 2000), а монополярные формы манифестируют в более зрелом возрасте, после 30 лет. Женщины болеют примерно вдвое чаще мужчин.

Этиология и патогенезэтого заболевания до конца не изучены. Предполагают, что важную роль играют наследственные факторы. Подтверждением этому является более высокая частота заболевания в семьях, где есть больные маниакально-депрессивным психозом. Высказываются мнения о важной роли эндокринных нарушений в генезе маниакально-депрессивного психоза. Доказательством считают возникновение заболевания чаще у женщин в связи с родами, климаксом, нарушением менструального цикла. Кроме того, большое значение придается нарушению функции гипоталамического отдела мозга. В происхождении аффективных расстройств патогенетическая роль отводится особенностям преморбидного личностного склада. В качестве характерных для него выделяли шизоидные свойства с ригидностью психических функций и эмоциональной дефицитарностью, которые значительно чаще (до 70,8%) встречаются при монополярных разновидностях аффективного психоза, чем при биполярных.

Определение аффективного синдрома как эндогенного предполагает наличие обязательной аффективной триады расстройств (в ее эмоциональном, двигательном, ассоциативном компонентах), признаков витальности проявлений (особенно при депрессиях), суточного ритма в интенсивности расстройств настроения и сезонности их возникновения. В качестве дополнительных составляющих в картине аффективных фаз разной полярности выступают характерные соматовегетативные нарушения и идеи нарушенной самооценки значимости своей персоны, самоуничижения или переоценки (в зависимости от полюса аффекта). К важным диагностическим параметрам следует отнести доминирующую полярность аффекта и соотношение ее типов в динамике заболевания, определяющую деление аффективного психоза на монополярные (две) и биполярные (три) разновидности. Каждой из них присущи качественные клинико-патогенетические отличия.

Основными клиническими проявлениями аффективного психоза считаются аффективные состояния в виде депрессивных, маниакальных или смешанных аффективных фаз, которые в динамике заболевания развиваются периодически (циклично, рекуррентно), могут иметь предпочтительный сезонный характер возникновения (осенне-зимний или весенне-летний).

При описании аффективного психоза пользуются понятиями «фаза», «интермиссия» (в современной литературе также обозначается как ремиссия) и «цикл». По МКБ-10 критерием диагностики аффективных фаз служит их длительность от 5–7 дней (для мании) до 2 недель (для депрессии) с «полным нарушением обычной работоспособности и социальной деятельности» больного. Период одной аффективной фазы и следующей за ней ремиссии составляет понятие цикла аффективного психоза. Фазы, как и интермиссии, могут быть разной продолжительности, средняя длительность фаз колеблется от 2–4 до 6–12 мес., а ремиссий — от 1,5–2,5 мес. до 4–6 лет, средняя частота фаз в год варьирует от 0,33 до 0,7. Эти различия тесным образом связаны с типами течения и разновидностями аффективного психоза.

По типу течения аффективного психоза выделяют: 1) периодический тип течения с регулярным циклическим чередованием аффективных фаз и интермиссий. Различают течение медленными циклами (не более 2 в год) и быстрыми циклами (более 2–4 циклов в год); 2) течение умноженными — сдвоенными, строенными и т.п. (до 4) фазами в пределах одного цикла аффективного психоза; 3) альтернирующий тип течения с непрерывной сменой фаз разной полярности без светлых промежутков; 4) одноприступный тип течения с длительной многолетней интермиссией после первой аффективной фазы; 5) течение затяжными фазами, длящимися не менее 2 лет с последующей интермиссией, имеет место в рамках депрессивных фаз.

Депрессивная фаза имеет классическую клиническую картину депрессивного синдрома и характеризуется триадой признаков — пониженным настроением, замедлением мыс­лительных процессов и двигательной заторможенностью. Наиболее характерный признак депрессивной фазы - угнетенное, подавленное, тоскливое настроение. Выраженность депрессивных нарушений может быть различной - от легкой степени - подавленности, безрадо­стности - до глубокой депрессии, так называемой «витальной тоски» с ощущением безысходности и отчаяния. Наиболее тяжелой формой проявления депрессивных расстройств является «взрыв тоски» (меланхолический раптус) — внезапный взрыв отчаяния с возбуждением, ры­даниями, стонами, стремлением нанести себе повреждения и попытками самоубийства.

Внешний вид депрессивных больных соответствует их переживаниям. Мимика и выражение глаз печальные, стра­дальческие, глаза сухие, тусклые. Брови сдвинуты, на переносице образуются продольные складки. Углы рта скорб­но опущены, губы сухие, плотно сжаты. Голос тихий, монотонный, больные жалуются, что им трудно и не хочется говорить. Двигательная заторможенностьможет быть различ­ной степени выраженности. В тяжелых случаях возникает депрессивный ступор — полная обездвиженность.

Замедление мышленияпроявляется бедностью ассоциаций. Больные с трудом переключаются с одной темы на другую. Они жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании уме­реть. Замедление мышления проявляется и в речи больных. Будущее кажется больным беспросветным, безысходным и мрачным.

Суицидальные мысли и намерения у депрес­сивных больных почти постоянны, именно поэтому это очень опасное состояние. Они могут говорить о своем желании умереть, но чаще молча обдумывают способы совершения самоубийства. С этой целью они, например, могут накапливать медикаменты. В депрессивном состоянии больные нуждаются в по­стоянном надзоре и контроле за их действиями. Поэтому они должны обязательно лечиться в психиатрическом ста­ционаре.

В состоянии депрессии могут возникать сверхценные и бредовые идеи.Наиболее часты идеи самообвинения, когда малозначащие поступки воспринимаются как преступления. В тяжелых случаях может развиться скорбное бесчув­ствие (психическая анестезия).Больные говорят, что стали безразличны к своим близким, даже к детям. При этом бесчувствие переносится больными даже тяжелее, чем депрессия, и они сами очень страдают от него. В отличие от больных шизофренией, у них сохраняется критическая оценка своего состояния. В более легких случаях могут быть навязчивые сомнения, опасения, страхи, ипохондрические идеи.

Депрессивному эпизоду могут предшествовать нарушения сна и аппетита, неприятные ощущения в области серд­ца, сердцебиение, повышение артериального давления. Такое состояние иногда ошибочно расценивается как какое-то заболевание внутренних органов (маскированная депрессия). В легких случаях депрессивное состояние не разворачивается во всей полноте. Наблюдается подавленное на­строение, неуверенность в будущем, плохое самочувствие, повышенная утомляемость.

Маниакальная фаза характеризуется противоположными депрессии симптомами — повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и двигательной активностью, доходящей до степени маниакального возбуждения. Маниакальные состояния могут быть различной степени выраженности. Легкие состояния называются гипоманией, средней выраженности — типичными маниакальны­ми состояниями, а тяжелые — манией с бредом величия и манией со спутанностью. Развитие маниакального состояния происходит посте­пенно.

Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется чувство повышения физической и умственной силы. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, без задержек, интеллектуальная деятельность продуктивна. Спят больные мало, но утром просыпаются бодрыми и полными сил, легко встают, быстро делают все дела, и все им удается. При выполнении своих обязанностей они не испытывают ни сомнений, ни колебаний. Самооценка повышенная, настроение веселое, мимика живая. Аппетит повышен, Артериальное давление повышается, пульс учащается”.

При дальнейшем развитии маниакального состояния настроение становится неадекватным, то есть не соответствующим ситуации. При маниакальной фазе наблюдается повышенная отвлекаемостъ внимания.Если в начальном периоде деятельность продуктивна, то на более поздней стадии боль­ные постоянно переключают внимание и реагируют на любой внешний раздражитель, из-за чего продуктивность снижается. В результате они ни одно дело не способны довести до конца. В дальнейшем темп мышления еще больше ускоряется, ассоциации возникают по поверхностным признакам.

У больных обостряется память (гипермнезия), вдруг обнаруживаются способности, которых раньше не было. Они начинают писать стихи или прозу, рисуют, но чем больше нарастает маниакальное состояние, тем более беспорядочным становится их творчество. При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными. Мышление ускоряется вплоть до «скачки идей», речь бессвязная. В выраженных случаях появляется бред величия.

Выделяют несколько вариантов маний: веселая мания – с преобладанием эйфории, экспансивная мания – с преобладанием бреда величия, гневливая мания – с преобладанием раздражительности, конфликтности.

Классификация аффективного психоза, исторически сложившаяся с середины ХХ столетия с разделением на биполярные и монополярные формы, до настоящего времени не вызывает возражений исследователей и нашла отражение в современных международных классификациях — американской DSM-V и построенной по ее диагностическим принципам международной классификации МКБ-10.

Монополярный депрессивный психоз — характеризуется периодическим возникновением только депрессивных фаз в динамике заболевания. Развивается у лиц шизоидного склада с чертами эмоциональной дефицитарности и признаками реактивной и аффективной лабильности. Манифестирует впервые в зрелом возрасте, после 30 лет, в подавляющем большинстве случаев после экзогенной провокации (психогении и соматогении), эта тенденция сохраняется и при развитии последующих фаз; характерна осенне-зимняя сезонность. Картина первых манифестных фаз характеризуется как тревожно-фобическая, астеноадинамическая, соматовегетативная, сенесто-ипохондрическая, истеродепрессия. Фазы длятся 6–9 мес., перемежаются длительными ремиссиями, в среднем до 4,5 лет и более, затем  картина фаз сближается с картиной типичной эндогенной депрессии. В ремиссиях сохраняется свойственный больным преморбидный личностный склад.

Монополярный маниакальный психоз — характеризуется периодическим развитием только маниакальных фаз на всем протяжении аффективного психоза. Манифестирует в зрелом возрасте, после 35 лет, у лиц стеничного шизоидного склада с явлениями эмоционального дефицита и монотонной активности. Маниакальные фазы повторяются относительно редко (в среднем 1 фаза в 2 года) и носят стабильно затяжной характер. Они длятся 7–12 мес. и перемежаются длительными ремиссиями до 4–6 лет.

Биполярный аффективный психоз с преобладанием депрессий — в своей динамике отличается явным преобладанием депрессивных фаз над маниакальными. Манифестирует впервые в молодом возрасте, до 25 лет, развивается как аутохтонно, так и после экзогенной провокации (в половине случаев) у лиц стеничного шизоидного склада с признаками гипертимности и аффективной лабильностью. Преобладают тоскливо-заторможенные, анестетические депрессии вплоть до классических меланхолических. Обнаруживается отчетливая сезонность возникновения депрессивных фаз как осенняя, так и весенняя. В динамике биполярного психоза с преобладанием депрессий отмечается укорочение депрессивных фаз (в среднем с 4,5 до 3,5 мес.) и ремиссий (почти вдвое — в среднем до 2 лет) с одновременным учащением повторных манифестных депрессий более чем в полтора раза. Это негативно отражается на профессиональной деятельности больных. В ремиссиях признаков прогредиентности заболевания нет, но наблюдается некоторое заострение прежних шизоидных особенностей и особенно черт гипертимности.

Биполярный аффективный психоз с преобладанием маний — характеризуется соотношением маний и депрессий в динамике заболевания как 2:1. Впервые психоз манифестирует в пределах юношеского возраста, в период 20–23 лет, у лиц шизоидного склада с признаками ограниченности и формализма эмоциональных реакций и аутохтонной аффективной лабильностью. Сезонность маниакальных и депрессивных фаз соответственно летняя и весенняя. Синдромальная картина атипичная, по типу психопатоподобной мании; проявления депрессивных фаз более типичны, приближаются к картине классической депрессии. На 6–10 году болезни в картине фаз возникают смешанные аффективные состояния. Длительность ремиссий в среднем 2,5 года. Наблюдаются длительные стойкие ремиссии до 10–15 лет.

Отчетливо биполярный аффективный психоз определяется примерно равным соотношением по числу и интенсивности проявлений депрессивных и маниакальных фаз, первая манифестация заболевания относится к зрелому возрасту, после 28 лет. Первые манифестные фазы любой полярности относительно короткие, в среднем до 2–2,5 мес., но с годами обнаруживается отчетливая тенденция к их удлинению и затягиванию (в среднем до 5–5,5 мес.), хотя частота аффективных фаз остается относительно стабильной (чуть больше 1 фазы в год), длительность ремиссий также относительно стабильна, до 2–2,5 лет.

Возрастные особенности проявлений, динамики и формообразования аффективного психоза обнаруживают существенное влияние возрастного фактора в силу его патогенетического влияния на формирование различий в разные возрастные периоды. Это связано с возрастными особенностями онтогенеза, включая этапы и степень созревания разных сторон психических функций. Именно в детском и подростково-юношеском возрасте имеют место разные этапы становления самосознания, формирования высших эмоций, вырабатываются формы социального поведения и взаимоотношения с окружающим миром, определяющие способ реагирования личности на возникающие ситуационные трудности и физиологические воздействия; незрелость самоконтроля и критической оценки происходящего влияют на особенности осознания своей роли и места в жизни общества и др. Все эти факторы видоизменяют психопатологическую картину маниакальных и депрессивных состояний, обусловливая их возрастную специфичность и атипичность по сравнению с классическими проявлениями аффективных синдромов в зрелом возрасте.

В детском и подростковом возрасте заболевание может проходить атипично, поэтому его трудно распознать. Вместе с тем для воспитателей и педагогов‑дефектологов имеют значение некоторые симптомы, которые могут наблюдаться в детском возрасте. Необходимо обращать внимание на изменение настроения, работоспособности, поведения ребенка. Депрессивные формы протекают без выраженной тоскливости на фоне различных соматических и невротических расстройств. Дети жалуются на усталость, боли в суставах и в различных частях тела, тошноты, рвоты, снижение или отсутствие аппетита. На этом фоне появляется вялость, негативизм, страх, тревога, плаксивость, нарушение поведения. При маниакальных состояниях наблюдается болтливость, шаловливость, непоседливость, отсутствие утомляемости. Приступы в детском возрасте кратковременные (7‑15 дней).

В подростково-юношеском возрасте эндогенные аффективные расстройства — одни из наиболее частых проявлений психической патологии. По данным разных авторов, на этот возраст приходится от 20 до 40% аффективных заболеваний в общей популяции. Созревание психических функций на этом возрастном этапе онтогенеза по сравнению с детством происходит на более высоком уровне, особенно в эмоциональной сфере. Свойственное подростково-юношескому возрасту стремление к независимости в суждениях с отрицанием общепринятых авторитетов сопровождается усиленным вниманием к своему физическому и психическому «Я», стремлением к самоусовершенствованию и склонностью к разрешению отвлеченных проблем мироздания и своего места в нем. Пробуждение влечений и особенности формирования эмоциональной сферы сопровождаются эмоциональной неустойчивостью, повышенной реактивностью и максимализмом в принятии решений, выраженной лабильностью и полярностью в проявлении чувств. Недостаточная зрелость волевых контролирующих свойств, склонность к быстрым разочарованиям и неспособность дать объективную оценку сложившейся ситуации накладывают определенный отпечаток на специфические для этого возраста признаки аффективных синдромов.

Триада депрессивного синдрома в юности представлена атипично: витальность депрессивного аффекта и собственно аффект тоски нехарактерны, на первый план выступают аффект скуки, ощущение душевного дискомфорта, безразличие или рационалистический характер переживаний с утрированной «ироничностью» в оценке окружающего, критиканством и фрондированием. Идеи малоценности сверхценного характера проявляются самоуничижением в отношении своего физического и психического «Я» и заниженной самооценкой, включая проблемы взаимодействия с противоположным полом. Типичны такие признаки, как эмоциональная лабильность с повышенной раздражительностью, гневливостью часто в адрес близких лиц.

Частое суицидальное поведение (в 55-70% юношеских депрессий) психологически несоразмерно реальной тяжести причин, что диктует высокую социальную значимость распознавания депрессий в юности.

Маниакальные состояния в подростково-юношеском периоде также протекают атипично и обладают специфическими возрастными проявлениями. Тимический компонент представлен главным образом эйфорией, самодовольством, беспечностью, повышенной раздражительностью, гневливостью вплоть до агрессивности, субъективным чувством физического и душевного комфорта, неоправданным оптимизмом и завышенной самооценкой значимости своих поступков. Повышенная активность может достигать двигательной расторможенности в поведении с расторможением влечений,  преимущественно антисоциального характера, усилением юношеских сверхценных интересов и занятий абстрактными проблемами.

Аффективные расстройства позднего возраста формируются под влиянием психологических свойств периода инволюции и старения и начинающихся психоорганических изменений. Свойственные этому возрастному периоду сужение круга интересов, сосредоточенность на своем физическом здоровье, эгоцентризм сочетаются с пессимистической оценкой будущего, тематикой материального разорения, обнищания, самоуничижением в оценке собственных физических качеств, но не моральных или интеллектуальных. Одними из наиболее характерных являются ипохондрические депрессии с фиксацией на физическом здоровье, часто с тревожными опасениями тяжелой и неизлечимой патологии (например, канцерофобией). В период депрессии могут значительно усугубляться и имеющиеся психоорганические симптомы (астения, ослабление памяти, трудности ориентировки в жизненных ситуациях, в восприятии нового, нарушение внимания, обеднение речи). Эти симптомы утяжеляют картину депрессии, но редуцируются по ее окончании.

 

Шизофрения (F20)

Шизофрения – «расщепление психики», единое заболевание, которое включает в себя целый ряд расстройств, проявляющихся сходными симптомами на поведенческом уровне. Шизофрения - психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

Шизофрения как самостоятельная болезнь была выделена в связи с переходом психиатрии от симптоматического к нозологическому периоду развития (Kraepelin E., 1896). Классификация шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным вопросом.

Обычно шизофрения начинается в возрасте до 25 лет и длится всю жизнь. Примерно в 4% всех случаев шизофрения начинается до 15-летнего возраста, лишь у 1% больных - до 10 лет. Подвержены люди всех социальных слоев. Эпидемиологический показатель общей распространенности шизофрении составляет в пределах 0,2–1,2% от населения. Шизофрения — заболевание, входящее в первую десятку ведущих причин инвалидности в мире. Так, по данным ВОЗ, она занимает восьмое место среди заболеваний с самым высоким показателем инвалидизации за год жизни в возрастной группе от 15 до 44 лет. Инвалидами являются более 60% больных шизофренией трудоспособного возраста, а 10-13% больных совершили суицид.  

Этиология заболевания до конца не изучена. Это гетерогенное расстройство. Существует множество гипотез, среди которых — биологические, социальные, психологические, экологические, однако эти гипотезы не исключают одна другую и описывают нарушения в разных системах и/или на разном уровне. Предполагается, что некоторые случаи заболевания наследственно обусловлены. Коэффициент наследуемости для шизофрении равен примерно 80%. Нейродизонтогенетическая гипотеза — гипотеза, основывающаяся на нарушениях развития нервной системы, рассматривает шизофрению как заболевание, вызванное дефектами развития мозга на ранних этапах его формирования  (Weinberger D.R., 1996; Rapoport J.L., 2005). Наибольшее число гипотез связывает развитие этого заболевания с нарушением обменных процессов в организме и нарушением структуры некоторых ферментов. Существенное значение имеет теория А.М. Иваницкого (1976), согласно которой у больных шизофренией угнетена работа неспецифических систем восприятия информации, в связи с чем теряется возможность оценить биологическую значимость поступающих раздражителей, отделить существенную информацию от фоновой.

Клинические проявления шизофрении известны своим многообразием. Облигатные, специфические для этого заболевания расстройства представляют личностные нарушения аутистического типа, расстройства психической активности, эмоций, мышления и поведенческих реакции. Несмотря на многооб­разие проявлений шизофрении, можно выделить наиболее типичные. 

В продромальном периоде наблюдается социальная изоляция, снижение выполнения социальных функций, странности в поведении, часто нарушение гигиены, неадекватный аффект, обстоятельная или обедненная речь, странные убеждения, сверхценные идеи, ощущение воздействия отсутствующего лица, сенестопатии, нарушение интересов.

Характерной особенностью шизофрении является снижение психической активности. Больным становится труднее учиться и работать, любая деятельность, особенно умственная, требует все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что, в свою очередь, вызывает профессиональное снижение, а иногда полную интеллектуальную несостоятельность при формально сохранных функциях интеллекта.

Эмоциональное снижение начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и близким, безучастности к тому, что непосредственно относится к больному, утраты прежних интересов и ув­лечений. Происходит прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций вплоть до развития состояний эмоциональной дефицитарности. Вначале изменяются высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, альтруизм, далее больные становятся холодными, эгоистичными, их меньше интересуют события в семье, на работе, они рвут дружеские контакты, утрачивают прежние чувства к близким. У значительной части пациентов на фоне обеднения эмоциональной жизни выступает парадоксальность эмоциональных реакций.

Достаточно характерны для шизофрении и так называемые явления дрейфа, суть которых сводится к нарастающей пассивности больного, невозможности построения «линии жизни». Больные попадают в те или иные ситуации, где пассивно подчиняются лидерам микрогрупп. Пассивно повторяя поступки окружающих их лиц, они могут совершать противоправные действия.

Часто возникает расстройство, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий, тенденций. Например, человек считает себя одновременно и больным, и здоровым, хочет услышать слова одобрения, но все делает для того, чтобы его ругали, протягивает руку за каким-то предметом и тут же отдергива­ет ее.

Меняется внешний облик больных и манера их поведения, обедняется мимика. Не соответствуя ситуации и переживаниям больного, мимика приобретает неадекватный характер. Больные становятся неряшливыми, неаккуратными, у одних в одежде преобладают вычурность, нелепость, несоответствие туалетов возрасту и положению в обществе, у других — крайняя неопрятность, консерватизм, игнорирование норм этикета.

Нарушения волевой сферы появляются одновременно с эмоциональными расстройствами. Вначале развивается снижение волевой активности (гипобулия), а затем ее полная утрата (абулия). Больные забрасывают учебу или работу, запускают все домашние дела, никак не могут собраться, чтобы выполнить хотя бы самое неотложное. При утяжелении состояния больные целыми днями молча и безучастно лежат в постели или сидят в одной позе, перестают обслуживать себя.

Для больных шизофренией характерен негативизм - бессмысленное проти­водействие, немотивированный отказ от любого действия, движения. Негативизм бывает пассивный, когда больной не выполняет то, о чем его просят, сопротивляется попытке изменить позу, положение тела. Речевой негативизм проявляется мутизмом. Типичным проявлением шизофрении считается аутизм — уход от действительности в свой внутренний мир, в свои переживания. Аутизм проявляется отгороженностью от внешнего мира, изменением отношения больного к людям, утратой эмоци­онального контакта с окружающими.

Особенно характерны для шизофрении расстройства мышления, которые крайне разнообразны. Отмечается утрата целенаправленности, последовательности, логичности мышления, его разорванность, нередки наплывы мыслей, содержание которых больной затрудняется воспроизвести, ощущение пустоты в голове. Исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются феномен соскальзывания, закупорка мыслей, обрывы мыслей. Отмечается общее обеднение мышления или его необычность со своеобразием ассоциаций, вплоть до совершенно нелепых. В речи больных определяется склонность к бесплодному рассуждательству, мудрствованию (резонерство). В тяжелых случаях речь становится разорванной (иногда достигающая степени словесной окрошки), при которой она, сохраняя грамматическую правильность, теряет смысл, в связи с чем утрачиваются ее коммуникативные функции. В голосе больного исчезают характерные модуляции.

Нарушения мышления выражаются и в неологизмах - новообразованиях, выдумывании новых вычурных слов, которые понятны только самому больному, но непонятны окружающим. Частыми темами бесплодных рассуждений являются философские и другие глобальные темы. На начальных этапах нарушения мышления не замет­ны, и их можно установить только с помощью специаль­ных тестов.

Описанные изменения, сочетаясь с бредом, галлюцинациями, аффективными и другими расстройствами, формируют психопатологические синдромы, сменяющие друг друга в течение заболевания. К ним относят неврозоподобные и психопатоподобные, аффективные, галлюцинаторно-бредовые и кататонические симптомокомплексы, в которых имеют место бред, галлюцинации, псевдогаллюци­нации. Наиболее характерны из них следующие:

- слуховые галлюцинации, при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух, комментируют его по­ведение или обсуждают его между собой;

- «вкладывание» или «отнятие» мыслей пациента по­сторонними лицами, их «радиовещание» (открытость);

- бред воздействия, влияния — ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически;

- стойкие бредовые идеи другого рода — заявления о сверхчеловеческих способностях, восприятие нормальных событий как имеющих особый, «скрытый» смысл.

Сочетание продуктивной симптоматики с негативной приводит к образованию характерных для шизофрении синдромов, определяющих форму шизофрении. Сочетание этих двух видов нарушений — негативных и позитивных, создает достаточно полиморфную картину болезни, имеющую, однако, четкие закономерности развития процесса, определяющие формы или варианты его течения.

В случае тяжелого прогредиентного и особенно злокачественного течения шизофрении формируется своеобразный психический дефект — слабоумие шизофренического типа, которое обозначается как конечное состояние.

Шизофрении свойственно неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики. Степень прогредиентности может быть различной — от вялотекущего процесса до злокачественных форм.

Классификация шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным вопросом. Единой для всех стран классификации клинических вариантов шизофрении до сих пор нет, однако существует определенная преемственность современных классификаций с теми, которые появились при выделении шизофрении в нозологически самостоятельное заболевание. В этом отношении особого внимания заслуживает классификация E. Kraepelin, которую до сих пор используют как отдельные психиатры, так и национальные психиатрические школы.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) в предлагаемой систематике психических и поведенческих расстройств выделено несколько видов шизофрении (F20):

­ Параноидная шизофрения -  F20.0,

­ Гебефреническая шизофрения -  F20.1,

­ Кататоническая шизофрения -  F20.2,

­ Недифференцированная шизофрения -  F20.3,

­ Постшизофреническая депрессия -  F20.4,

­ Остаточная шизофрения - F20.5,

­ Простой тип шизофрении - F20.6,

­ Другой тип шизофрении - F20.8 - Сенестопатическая шизофрения, шизофреноформное расстройство

­ Шизофрения неуточненная -  F20.9

В России используется классификация шизофрении, адаптированная к МКБ-10.