Раздел 3. Частная психопатология

 

Глава 6. Пограничные психические расстройства

К пограничным психическим расстройствам относят неврозы и реактивные психозы. Эти расстройства развиваются под влиянием психической травмы.

 

Невротические расстройства

Неврозы - невротические расстройства при сохранной критике, с адекватной оценкой состояния, сопровождающиеся соматическими или вегетативными расстройствами. Неврозы являются функциональными обратимыми заболеваниями без органического поражения головного мозга, но часто принимают затяжное течение.

Невроз (невротическое расстройство) - собирательное название для группы функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Клиническая картина таких расстройств характеризуется астеническими, навязчивыми или истерическими проявлениями, а также временным снижением умственной и физической работоспособности. Понятие «невроз» было введено в 1776 году шотландским врачом Уильямом Калленом. Содержание термина неоднократно пересматривалось, однозначного общепринятого определения у термина нет до сих пор.

И.П. Павлов в рамках своего физиологического учения определял невроз как хроническое длительное нарушение высшей нервной деятельности (ВНД), вызванное перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий действием неадекватных по силе и длительности внешних раздражителей.

Психоаналитические теории представляют невроз и его симптоматику в основном как следствие глубинного психологического конфликта. Предполагается, что такой конфликт формируется в условиях сохраняющейся долгое время социальной ситуации, которая препятствует удовлетворению базисных потребностей человека или представляет угрозу для его будущего, которую он пытается, но не может преодолеть. Так, Зигмунд Фрейд видел этот конфликт в базовом противоречии между инстинктивными влечениями Оно и запрещающим давлением Сверх-Я, представляющим собой мораль и нормы, существующие в обществе. Карен Хорни считала, что базовый конфликт невроза — результат противоречия между несовместимыми защитными тенденциями личности. Свои взгляды на природу неврозов высказывали практически все психиатры, психотерапевты всех направлений, занимающиеся проблемой неврозов. В целом в настоящее время в качестве факторов, предрасполагающих к развитию невроза, выделяют как психологические (особенности личности, условия её созревания и воспитания, становления взаимоотношений с социумом, уровень притязаний), так и биологические факторы (функциональная недостаточность определенных нейромедиаторных или нейрофизиологических систем, делающая больных уязвимыми к определенным психогенным воздействиям). В этом контексте внешние факторы, которые раньше считали причиной неврозов, являются лишь пусковым механизмом заболевания.

 Основными критериями выделения невротических расстройств из психических расстройств в целом являются:

· ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных проявлений;

· функциональный (обратимый) характер психических расстройств;

· отсутствие психотических симптомов, слабоумия, нарастающих изменений личности;

· мучительный для больного характер психопатологических проявлений, а также сохранение больным критического отношения к своему состоянию.

Основные психические симптомы неврозов: э моциональное неблагополучие (зачастую без видимых причин); нерешительность, проблемы в общении; неадекватная самооценка (занижение или завышение), частое переживание чувства тревоги, страха, «тревожного ожидания чего-то», фобии; возможны панические атаки, паническое расстройство; неопределенность или противоречивость системы ценностей, жизненных желаний и предпочтений, представления о себе, о других и о жизни; нестабильность настроения, его частая и резкая изменчивость, раздражительность; высокая чувствительность к стрессам (на незначительное стрессовое событие люди реагируют отчаянием или агрессией); плаксивость, обидчивость, ранимость, тревожность; зацикленность на психотравмирующей ситуации; быстрая утомляемость; нарушения памяти, внимания, мыслительных способностей; чувствительность к громким звукам, яркому свету, перепадам температуры; расстройства сна (часто трудно заснуть из-за перевозбуждённости); сон поверхностный, тревожный, не приносящий облегчения, утром часто наблюдается сонливость.

Физические симптомы: головные, сердечные боли, боли в области живота, часто проявляющееся чувство усталости, повышенная утомляемость, общее снижение работоспособности, панические атаки, головокружения и потемнения в глазах от перепадов давления, нарушения вестибулярного аппарата: сложность держать равновесие, головокружения, нарушение аппетита (переедание; недоедание; чувство голода, но быстрая насыщаемость при приёме пищи), нарушения сна (бессонница): плохое засыпание, раннее пробуждение, пробуждения ночью, отсутствие чувства отдыха после сна, кошмарные сновидения, психологическое переживание физической боли, излишняя забота о своём здоровье вплоть до ипохондрии, вегетативные нарушения: потливость, сердцебиение, колебания артериального давления, нарушение работы желудка, кашель, частые позывы к мочеиспусканию, жидкий стул, иногда — снижение либидо и потенции.

Классификация неврозов. В МКБ-10 термин «невроз» заменен на «невротическое расстройство». Подобные расстройства в МКБ-10 находятся с F40 по F48. В этом разделе расположены следующие рубрики:

§ F40. Фобические тревожные расстройства: к ним относятся агорафобия, социальные фобии, другие аналогичные расстройства.

§ F41. Панические расстройства.

§ F42. Навязчивые мысли: к этой группе относятся навязчивые ритуалы и действия, обсессивно-компульсивные расстройства.

§ F43. Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

§ F44. Диссоциативные расстройства.

§ F45. Соматофорные расстройства.

§ F48. Другие невротические расстройства.

F40 Фобические тревожные расстройства. Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения. Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода. Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.

F40.0. Агорафобия. Термин «агорафобия» употребляется здесь в более широком смысле, чем при его изначальном введении или чем он до сих пор используется в некоторых странах. Теперь он включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно - домой). Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах.

Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа и выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных - женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и социальные фобии, но они не преобладают в клинической картине. При отсутствии эффективного лечения агорафобия часто становится хронической, хотя и течет обычно волнообразно.

F40.1 Социальные фобии. Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции.

F40.2 Специфические (изолированные) фобии. Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями. Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД.

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность). Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство. Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

F42. Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее, они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного.

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка). Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта. Например, женщина мучается страхом, что она сможет случайно не устоять перед импульсом убить любимого ребенка. Иногда идеи просто бесполезны, включая бесконечные квази-философские рассуждения по малосущественным альтернативам. Эти не приводящие к решению рассуждения по альтернативам являются важной частью многих других обсессивных размышлений и часто сочетаются с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Взаимосвязь между обсессивными размышлениями и депрессией особенно тесная: диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства должно отдаваться предпочтение только если размышления возникают или продолжают оставаться при отсутствии депрессивного расстройства.

Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе внешнего поведения лежит страх, обычно опасности для больного или опасности, вызываемой больным, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны с депрессией, нежели обсессивные мысли.

F43. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации. Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без их влияния. В эту категорию включаются реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации во всех возрастных группах, включая детей и подростков.

F43.0 Острая реакция на стресс. Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме.

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода.

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство. Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление.

F43.2. Расстройство приспособительных реакций. Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потеря близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор (стресс-фактор) может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).

Регрессивные феномены у детей, такие как энурез, детская речь или сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики.

F43.20. Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.

F43.21. Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет.

F43.23. Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций. Обычно симптомы нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Эта категория должна использоваться и у детей, когда имеется регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальца.

F43.24. Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения. Основным расстройством является нарушение поведения, то есть подростковая реакция горя, приводящая к агрессивному или диссоциальному поведению.

F43.8. Другие реакции на тяжелый стресс. К ним относятся реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события).Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания.

F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства. Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оценить. Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других.

В определении и интерпретации невротических состояний продолжают использоваться термины, обозначающие невротические синдромы (См. главу «Основные психопатологические синдромы»). Подробнее конверсионные расстройства рассматриваются в психосоматике.

Неврозы у детей и подростков. В раннем детском возрасте невротические реакции проявляются в форме отказа от еды и бурными двигательными реакциями. Наиболее часто невротические реакции проявляются в возрасте 3-4 лет. Учащаются невротические реакции и во втором критическом периоде в возрасте 7–8 лет, когда ребенок приходит в школу. Новый режим, требования коллектива и учителя, нагрузка, ответственность, настойчивые желания родителей о хорошей успеваемости, угроза наказания. Вместе с тем, это период, когда ребенок в состоянии осмыслить необходимые формы поведения, человеческие взаимоотношения, на смену детской непосредственности приходит чувство такта, понимание дистанции, нервная система ребенка становится наиболее чувствительной к различным физическим и психическим перегрузкам. Невротические реакции возникают по различным причинам и у разных детей, но особенно у физически ослабленных, часто болеющих, живущих в неблагоприятных условиях. Особое место для возникновения невроза занимает препубертатный и пубертатный (предподростковый и подростковый) возраст, при котором усиленно идет перестройка всего организма и особенно нервной системы.

Функциональные нарушения отдельных органов и систем получили название «органных» неврозов. Встречаются функциональные нарушения органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, нарушения мочеотделения и калоотделения, расстройства формулы сна, детские страхи, речевые расстройства в форме заикания и др.

Анорексия (снижение или отсутствие аппетита) является очень частым признаком невротического развития в детском возрасте.

Недержание мочи (энурез) является одним из частых нарушений функции нервной системы в детском возрасте. Это состояние может быть как органического, так и функционального происхождения. При опросе родителей необходимо уточнить, был ли ребенок опрятен ранее, а недержание мочи возникло после испуга или болезни. В таких случаях можно предполагать о невротическом происхождении недержания мочи и проводить соответствующие лечебно‑педагогические мероприятия.

Из других форм моносимптомов невротического характера особое значение занимают мутизм, сурдомутизм, заикание.

Заикание невротического характера часто возникает в раннем детском возрасте под влиянием испуга, при поступлении в дошкольное учреждение или в связи с выездом на дачу в отсутствии родственников. Новая обстановка, чужие люди вызывают у ребенка страх, следствием которого может возникнуть заикание (нарушение ритма, темпа и плавности речи).

Мутизм (сурдомутизм) и афония также являются следствием перенесенного испуга. Происходит внезапная потеря слуха и голоса при незнакомой неблагоприятной обстановке или в период волнения (угроза жизни, конфликтная ситуация).

Помимо неврозов, как болезненных состояний, нередко возникают невротические реакции в ответ на действие тех или иных психотравмирующих факторов, не приводящие к выраженным нервно‑психическим расстройствам и носящие обратимый характер. К ним можно отнести повышенную возбудимость, капризность, заостренные эмоциональные реакции.

У детей от 2 до 7 лет преобладают психогенные психомоторные расстройства - беспокойство, возбуждение или скованность, мутизм, негативизм, протест, страх с явлениями аффективно суженного сознания - диссоциация между уровнем развития психики и новизны внешнего воздействия. Вегетативные расстройства - отношение к пище, рвота, энурез, головокружения, обмороки. Проявляются при непосредственных воздействиях или при ожидании.

 

Психогенные расстройства

Психогенные расстройства (психогении, реактивные психозы) - группа болезненных состояний, причинно связанных с действием психотравмирующих факторов, таких, при которых психическая травма определяет не только возникновение, но также симптоматику и характер течения этого заболевания. Понятия «психогенный» и «реактивный» до настоящего времени нередко приравнивают к определениям «психогении», «психогенные реакции», «реактивные состояния», все эти термины используют для обозначения широкого круга психических расстройств, клиническая картина которых может определяться как наличием нарушений психотического уровня, так и исчерпываться расстройствами невротического регистра. Отличительной особенностью большинства психогенных расстройств служат их временный и обратимый характер. Это полиморфные расстройства психогенного уровня, зависящие от произошедших в прошлом, субъективно важных, травмирующих событий. Такими событиями могут быть эмоционально значимые для конкретного человека нервные потрясения – психогенные расстройства. При реактивных психозах нет критического отношения к болезни, адекватности восприятия окружающего, болезненные расстройства полностью охватывают личностью, могут быть бред, галлюцинации, расстройства сознания.

Реактивность психоза объясняется его спонтанностью проявления на благоприятной почве физиологически здорового психического состояния, но не несет в себе этиологической предрасположенности, на основе скрытых психических расстройств или заболеваний.

Следующей особенностью реактивного психоза является прямая зависимость от временного расстояния между психогенной травмой и силой проявления клинических признаков психоза – чем больше времени прошло, тем мягче и сглаженнее клиника.

Разделяют острые психогенные психозы, подострые и хронические.

Острые психогенные психозы. Гиперкинетическая форма - движения беспорядочны, бегство, ориентировка нарушена, страх, тахикардия, потливость, понос. Гипокинетическая форма - заторможенность, скованность, ужас, рвота, понос, «эмоциональный паралич». Такие состояния продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

Подострые психогенные психозы обычно развиваются при томительном тревожном ожидании опасности.

Хронические психогенные психозы продолжаются 2-3 месяца и более. Разновидности: реактивная депрессия (меланхолия, депрессия, тоска, переживания фиксируются на травме, суицидальные мысли, расстройства сна и аппетита) и реактивный параноид (тревога, предчувствие несчастья, бред преследования, страх, обреченность, расстройства сна, зрительные галлюцинации).

 

Расстройства личности

Личность – это система, совокупность отношений к окружающему, прежде всего к социальному, и к самому себе. Основой личности является характер. В значительной мере он определяется наследственными задатками, а окончательно формируется под влиянием воспитания и внешних воздействий.

Как вариант психического здоровья (нормы), который характеризуется особой выраженностью, заостренностью, непропорциональностью некоторых черт характера всему складу личности и приводит ее к определенной дисгармонии выделяется акцентуация. В оценке акцентуаций рассматриваются понятия «акцентуация характера» и «акцентуация личности», так как при каждом типе акцентуации личность может быть весьма различной. К акцентуациям могут быть отнесены некоторые аномалии личности, односторонняя одаренность, явления непатологического психического дизонтогенеза, и пр. Подробно акцентуации рассматриваются в дисциплине «Психология». В психиатрии понятие «расстройства личности» связано с понятием «психопатии» в русскоязычной психиатрической литературе.

Психопатии, по П.Б. Ганнушкину, это «врожденные уродства» и как статика, и как результат предшествующего развития. К психопатиям относят патологические развития характера, главным образом отличающиеся дисгармонией в эмоционально-волевой сфере. При психопатиях нарушение психической деятельности выражается в дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости различных психических процессов, несоразмерности ответной реакции силе раздражения, воздействия. Вообще дисгармония психической деятельности может быть врожденной (при психопатиях) и приобретенной (психопатоподобные состояния) в результате других заболеваний.

Врожденные психопатии, как правило, обусловлены наследственным фактором. Родители больного могли страдать различными психическими заболеваниями, в том числе и бытовым пьянством. Кроме врожденного, выделяют еще и приобретенное психопатическое состояние, которое всегда развивается на органически неполноценной почве при некоторых видах неправильного воспитания ребенка. К неадекватным видам воспитания относятся такие, как гиперопека или, наоборот, — безнадзорность; воспитание по типу имитации или оппозиции по отношению к лидирующему родителю.

Психопатические (психопатоподобные) состояния возможны практически при любом психическом заболевании и при хронических неблагоприятно текущих соматических заболеваниях, особенно при определенной угрозе витальности.

Для диагностики психопатии (как и психопатического синдрома, возникшего вследствие психического заболевания) в отечественной психиатрии обычно используют диагностические критерии, разработанные П.Б. Ганнушкиным и его учениками: 1) выраженность патологических явлений до степени, нарушающей адаптацию; 2) тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический склад индивида; 3) их относительная стабильность, малая обратимость.

Основные признаки психопатий: особенности характера психопатов мешают им приспособиться к окружающим условиям, эти особенности тотальны и определяют весь облик человека (обнаружение отдельных черт - вспыльчивость, застенчивость не говорит о психопатии), нарушения отличаются большой стойкостью и малой обратимостью.

В основу классификации положены особенности патологического характера, проявляющиеся в сочетании различных психопатических черт, и тип нарушения высшей нервной деятельности.

П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, циклоиды, неустойчивые, антисоциальные и конституционально-глупые.

Классификация, разработанная в 1933 году П.Б. Ганнушкиным, получила наибольшее признание в советской и российской психиатрии, и использовалась до перехода на Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

В настоящее время критериями диагностики являются: а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм; б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни; в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций; г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в старшем детском или подростковом возрасте и продолжают своё существование в периоде зрелости; д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени; е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

В МКБ-10 психопатии трактуются как специфические расстройства личности, среди которых следующие:

Параноидное расстройство личности (F 60.0) (п аранойяльная психопатия). Характерны подозрительность, мстительность, сверхценные идеи, одностороннее мышление, ревность, кляузничество, злопамятность, обидчивость, воинственное отстаивание своих прав, чрезмерная самоуверенность, поглощенность мыслями, что все в заговоре против них. Главное – убежденность таких людей в своем превосходстве над окружающими. Они всегда претендуют на исключительное положение, могут изощренно и жестоко преследовать своих мнимых врагов. Важнейшая чета – склонность к формированию сверхценных идей и паранойяльному бредообразованию.

Шизоидное расстройство личности (F 60.1) (ш изоидная психопатия). Представители этой группы - тонко чувствующие, ранимые, вместе с тем эмоционально бед