Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста (Р93).

Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (Р93.0). Другое название - сепарационная тревога. Младенцы и дети обычно тревожатся из-за реальной или предполагаемой разлуки с людьми, к которым они привязаны. Диагноз же ставится лишь тогда, когда сильный страх отделения (сепарации) в раннем возрасте становится основным в беспокойствах (тревоге) ребенка. Расстройство определяется по степени выраженности и по сочетанию со значительными социальными трудностями, неспособностью овладения навыками игры, самообслуживания и отставанием в развитии речи. Основной признак — чрезмерная тревога,  связанная с боязнью отрыва от близкого человека, к которому ребенок привязан. Она не должна быть частью общей тревоги, возникающей по какой-либо другой причине. Проявления сепарационной тревоги: 1) нереалистичность всепоглощающего беспокойства ребенка о возможном вреде, которому могут подвергнуться лица, к которым он испытывает  привязанность, или страха, что близкие его оставят или не вернутся; 2) нереалистичность всепоглощающего беспокойства ребенка, что какой-либо неблагоприятный случай разлучит его с лицом, к которому он привязан: например, он потеряется, будет похищен, поступит в стационар, будет убит; 3) упорное нежелание ребенка или его отказ идти в детское учреждение из страха расставания; 4) упорное нежелание или отказ ребенка идти спать без того, чтобы с ним рядом было лицо, к которому он испытывает большую привязанность; 5) упорный, неадекватный у ребенка страх одиночества или страх в течение дня оставаться дома без лица, к которому привязан; 6) повторяющиеся у ребенка ночные кошмары о разлуке; 7) рецидивирующие проявления у ребенка таких соматических симптомов, как тошнота, боль в животе, головная боль, рвота и другие расстройства, появляющиеся при разлуке - например, когда надо идти в детский сад; 8) чрезмерный повторяющийся у ребенка дистресс (тревога, плач, раздражение, страдание, апатия или необычная замкнутость) при предчувствии, во время или сразу вслед за разлукой с  лицом, к которому ребенок привязан.

Фобическое тревожное расстройство детского возраста (Р93.1). У детей, как и у взрослых, могут отмечаться страхи, сфокусированные на широком диапазоне предметов и ситуаций. Некоторые из этих страхов (или фобий) не являются частью нормального психического развития, например агорафобия (боязнь открытого пространства). Некоторые страхи — чрезмерное проявление особенностей определенной фазы развития, обычно возникающие в какой-то степени у большинства детей, например страхи животных в дошкольном возрасте. Диагноз должен быть поставлен только при появлении страхов, специфических для определенных фаз развития и удовлетворяющих следующим критериям: 1) начало в соответствующий развитию возрастной период; 2) патологическая степень тревоги; 3) тревога, не являющаяся частью другого расстройства.

Социальное тревожное расстройство (Р93.2). Осторожность при встрече с незнакомыми предметами и явлениями — нормальный феномен во второй половине первого года жизни, и определенные опасения в младшем детском возрасте также присущи детям, сталкивающимся с незнакомой или угрожающей социальной ситуацией. Диагноз ставится детям в возрасте не старше 6 лет при возникновении необычных по выраженности расстройств, нарушающих социальное функционирование (общение) и не составляющих части других нарушений. Обычно отмечается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых людей. Такой страх может быть при общении со взрослыми или детьми или и с теми и другими. При этом имеется нормальная избирательная привязанность к родителям и другим близким.

Расстройство сиблингового соперничества (Р933). У большинства маленьких детей возникают эмоциональные расстройства вслед за рождением младшего брата или сестры. Чаще это расстройство легкое, но иногда соперничество или ревность после рождения сибса (брата или сестры) могут отличаться стойкостью. Характерны: 1) очевидность существования соперничества сибсов; 2) начало в течение ближайших месяцев после рождения сибса; 3) наличие эмоциональных проявлений аномальных по степени выраженности и/или стойкости и сочетающихся с психосоциальными трудностями. Соперничество, ревность сибсов могут проявиться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей. Для того чтобы расцениваться как патологическое явление, это расстройство должно сочетаться с необычно выраженными негативными чувствами. В тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или физическим травмированием брата или сестры, злобным раздражением или моральным подавлением. В случаях меньшей выраженности это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеского взаимодействия. Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (например, контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Часто ребенок пытается копировать младенца, чтобы получить от родителей больше внимания (например, посредством кормления). Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение по отношению к родителям, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги, депрессии или отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает назойливое поведение с целью получения от родителей большего внимания, особенно в ночное время.

Возрастные особенности депрессии. В младенческом возрасте преобладают соматические и псевдорегрессивные расстройства, в младшем дошкольном - неврозоподобные и соматоалгические симптомы, в младшем и среднем школьном — соматические и поведенческие эквиваленты, а в типичных случаях появляются мысли о неполноценности, снижение активности. Для подросткового возраста наиболее характерны суицидальные мысли и намерения.

 

Бредовые синдромы

Паранойяльный синдром - психопатологическое состояние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании. У одних больных преобладает бред преследования, отравления, ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е., бред причинения больному физического или морального вреда. Такой бред часто обозначают обобщенным названием «параноидный». В других случаях преобладает экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия, высокого происхождения, эротический бред.

В зависимости от особенностей развития выделяют хронический и острый паранойяльные синдромы. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентаций, затрагивающих самые различные стороны психической жизни (сверхценное мировоззрение). При наличии систематизированных сверхценных идей, особенно в тех случаях, когда сверхценные идеи принимают характер мировоззрения, и говорят о паранойяльном синдроме. Как правило, такой синдром сопровождается субдепрессивным или гипоманиакальным эффектом и обстоятельностью мышления.

Параноидный синдром - сочетание бреда преследования с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций. Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред преследования. Всегда наблюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства, преимущественно в форме депрессии, напряженной тревоги или страха изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение, импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничиваются идеаторным компонентом; истинные вербальные галлюцинации могут достигать интенсивности галлюциноза.

Частым и самым распространенным вариантом этого симптомокомплекса является синдром Кандинского-Клерамбо, в структуру которого входят псевдогаллюцинации, бред воздействия (психического, телепатического, физического, гипнотического, лазерного, компьютерного и пр.) и психические автоматизмы. Психический автоматизм проявляется только тогда, когда больной воспринимает себя как марионетку, которая перестает контролировать свои мысли, ощущения, движения; он не может самостоятельно управлять своей волей, эмоциями, двигательными актами. Выделяют несколько вариантов психического автоматизма:

а) двигательный, или моторный, сопровождается убежденностью больного в том, что кто-то действует на его мышцы, заставляя против желания совершать какие-то движения, которые он не может прекратить усилием воли;

б) сенестопатический автоматизм проявляется в убежденности, что кто-то насильственно вызывает в теле больного различные неприятные ощущения жжения, покалывания, скручивания, сжимания, сдавливания, раздавливания (сенестопатии);

в) самый распространенный вариант психического автоматизма — ассоциативный, или идеаторный (мыслительный). Больной ощущает воздействие непосредственно на процесс мышления, кто-то отнимает его мысли и считывает их, вкладывает в голову чуждые ему мысли, создает «эхо мысли» (не успеет больной о чем-либо подумать, как его мысль озвучивает кто-то из окружения), превращает его процесс мышления «во внутреннюю речь». Больной чувствует «шелест мысли» — тихое и неотчетливое их звучание. Он испытывает так называемое разматывание воспоминаний (его насильственно заставляют постоянно вспоминать самые неприятные моменты из собственной жизни) или «сделанные сновидения» (каждую ночь больной видит один и тот же крайне неприятный сон с кошмарными персонажами, которые его пытают или подвергают различным изощренным оскорблениям, преследователи устраивают больному во сне пышные похороны). Больные мысленно общаются со своими преследователями, ведут с ними длительные дискуссии, получают ответы в виде беззвучной или громкой «шепотной речи» или в виде «голосов из головы». Иногда больной заявляет, что его настроение, чувства, симпатии и антипатии управляются кем-то извне.

Синдром Кандинского-Клерамбо нередко сопровождается транзитивизмом. Это убеждение больных в том, что не только они, но и их близкие, врачи, медсестры слышат внутренние голоса и ощущают воздействие извне; что больны не они, а их родственники или, по крайней мере, врачи.

Синдром Котара включает нигилистический бред (разновидность бредовой ипохондрии) в сочетании с тяжелой депрессией. Больные с синдромом Котара жалуются на то, что у них отсохла половина сердца, легкие зашлакованы, кишечник атрофировался, отсутствует желудок и пища сразу попадает в подкожно-жировую клетчатку, мышцы и кровеносные сосуды «полуживые», поэтому в венах и артериях вместо крови находится непереваренная пища со слюной. В состав синдрома Котара могут входить, хотя далеко не всегда, также бред мучительного бессмертия, отрицательного величия (злого могущества) и бред гибели мира. Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности больного в том, что он будет вечно мучиться, страдать, испытывать сильнейшую психическую и физическую боль и никогда не избавится от нее, так как он бессмертен. Такие больные, чтобы избавиться от чрезмерных душевных мук, нередко прибегают к самоубийству. Бред отрицательного могущества выражается в патологической убежденности больного в том, что он самим фактом своего существования приносит большие неприятности и страдания отдельным людям и всему человечеству в целом.

Синдром Фреголи получил свое название по имени актера, постоянно меняющего маски во время выступления (в нашей стране это был бы синдром Райкина). Для этого вида патологии характерны бредовые идеи преследования, сочетающиеся с постоянным ложным узнаванием преследователя во многих окружающих больного лицах родственников, соседей, сослуживцев, случайных знакомых. Больной утверждает, что преследователи постоянно меняют свой вид, принимая облик других людей. Отношение к преследователям, как правило, агрессивно-угрожающее с нанесением им тяжких телесных повреждений вплоть до убийства (феномен преследования преследователей).

Парафренный синдром - сочетание экспансивного бреда с бредом пре­следования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автоматизмами, измененным аффектом. В содержании экспансивного бреда обычно преобладают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду с бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения, эротического содержания. Сенсорные расстройства могут получать фантастическое содержание: больные сообщают о воздействии на них межконтинентальных и космических аппаратов, о мысленных разговорах с историческими личностями и т.п. Аффективные расстройства чаще проявляются в форме повышенного настроения, способного достигать степени маниакального состояния.

Депрессивно-параноидный синд ром – симптомокомплекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств; психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различных соотношениях.

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) - состояние непрерывного галлюцинирования, обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида галлюцинаций. Острые галлюцинозы всегда сопровождаются выраженными аффектами тревоги и (или) страха, во многих случаях — галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и растерянностью. При хронических галлюцинозах среди сопутствующих расстройств наиболее част галлюцинаторный бред.

Вербальный галлюциноз — наплыв большого числа словесных гал­люцинаций или псевдогаллюцинаций.

Иллюзорный галлюциноз — наплыв множественных иллюзий обвиняющего или угрожающего содержания, Зрительный галлюциноз —наплыв большого числа истинных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько типов зрительных галлюцинозов. Тактильный галлюциноз - больные испытывают зуд, жжение, укусы, уколы, боль. Обонятельный галлюциноз «в чистом» виде встречается очень редко.