Лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Лечение внутренних нарушений ВНЧС начинают с консервативной терапии, которая включает комплекс мероприятий:

1. Щадящая диета, ограничение широкого открывания рта.

2. Лекарственная терапия.

Нестероидные противовоспалительные (ибупрофен, мелоксикам, диклофенак-натрий, нимесулид) и антигистаминные средства (супрастин и др.) назначаются в случае наличия у пациента вторичного синовиита.

После консультации невролога, психотерапевта по показаниям назначаются малые транквилизаторы, производные бензодиазепина – диазепам, нозепам 5-10 мг в сутки перед сном, либо антидепрессанты, избирательные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина – флуоксетин, 20 мг в сутки утром в течение 1 месяца.

3. Ортопедическое лечение направлено на восстановление нормальных окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений. Очень важно в данном случае обследование пациента квалифицированным ортопедом стоматологом. Обязательным является изучение диагностических моделей в артикуляторе, проведение аксиографии. На основании полученных данных пациенту изготавливаются окклюзионные шины, проводится протезирование. Контроль восстановления нормальных внутрисуставных взаимоотношений осуществляется по данным МР-томографии (как при закрытом рте, так и в различные фазы движение нижней челюсти).

4. Физиолечение, массаж, миогимнастика.

При внутренних нарушениях назначается электрофорез с 10% раствором йодида калия, ультразвуковая терапия, компрессы с димексидом (10 % р-р), либо полуспиртовые компрессы на область ВНЧС и жевательных мышц на ночь в течение 10 дней.

В случае развития синовиита и наличия местной воспалительной реакции назначается микроволновая терапия с флюктуоризацией, магнитно-лазерная терапия.

Следует обучить пациента проведению массажа ВНЧС и жевательных мышц, индивидуально подбирается комплекс миогимнастических упражнений.

 

В случае отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии, либо хронического вывиха суставного диска применяются хирургические методы лечения.

Достаточно часто в зарубежной литературе упоминается артроцентез (пункция) и лаваш ВНЧС, как наиболее простой хирургический метод лечения внутренних нарушений. Данные манипуляции могут проводиться как под местной анестезией, так и под наркозом. Суть процедуры заключается в создании приточно-отточной системы активного дренирования верхнего этажа ВНЧС (рис. 39).

 

Рис. 39.Артроцентез и лаваш ВНЧС (Prof. Dr. Dr. Gerhard Undt 2009 – 2012).

 

После обезболивания выполняют пункцию верхнего отдела полости ВНЧС. Удаляют скопление жидкости. Затем суставное пространство пунктируется с помощью второй иглы и промывается физиологическим раствором (примерно 200 мл). Избыток раствора эвакуируется через вторую иглу. Промывная жидкость вымывает иммунные клетки, нити фибрина, разрушает спайки в полости сустава. На следующем этапе в суставное пространство вводят гиалуроновую кислоту, глюкокортикостероиды либо другие препараты. Затем с помощью направленных движений нижней челюсти восстанавливают ее подвижность.

Наиболее частыми осложнениями данной процедуры являются: развитие гемартроза, травмирование волокон лицевого, тройничного нерва, сосудов, находящихся в этой области. Возможно также повреждение суставных поверхностей, инфицирование сустава, введение жидкости в окружающие мягкие ткани, перфорация барабанной перепонки и др.

По данным литературы, артроцентез и лаваш ВНЧС не всегда приводят к положительным результатам, а иногда и усугубляют течение заболевания. Поэтому этот метод не нашел широкого применения в отличие от артроскопической хирургии.

К сожалению, артроскопическая хирургия височно-нижнечелюстного сустава крайне медленно внедряется в отечественной медицине.

При артроскопии четко определяются знаки синовиального воспаления (гиперемия, эрозирование и другие изменения), хондроматоз сустава, хорошо видны ранние признаки изменений со стороны суставной поверхности головки нижней челюсти. Артроскопия, дополненная биопсией, позволяет выявить не только характер, но и стадию течения заболевания, что позволяет провести дифференциальную диагностику между различными патологическими.

Возможности артроскопической техники позволяют устранить внутрисуставные спайки, изменить порочное положение суставного диска, удалить остеофиты, произвести точечную шлифовку суставных поверхностей, пластику суставного диска и др. (рис. 40).

 

Рис. 40. Артроскопическая фотография височно-нижнечелюстного сустава: а) видны многочисленные фиброзные спайки в верхнем суставном пространстве, б) после рассечения фиброзных спаек.

 

В послеоперационном периоде осуществляют перевязки. Пациентам назначаются нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты. Проводится физиолечение, активная и пассивная лечебная физкультура. После проведенной операции необходимо длительное диспансерное наблюдение.

 

V. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО ОСТЕОАРТРОЗА
(Артикулярные невоспалительные заболевания ВНЧС)

Остеоартроз – это дистрофическое заболевание синовиальных суставов. Он широко распространен, характеризуется хроническим течением и тенденцией к прогрессированию. Согласно статистике, деструктивные изменения в суставе обнаруживаются у людей старше 50 лет в 50% случаев, а в возрасте 70 лет – у 90% населения.

Остеоартроз бывает первичным и вторичным. Причинные факторы первичного артроза не выявлены, хотя предполагается, что в основе заболевания лежат не диагностированные варианты дисплазии соединительной ткани и генетические факторы.

Главной причиной вторичного остеоартроза считается длительное микро-и макротравмирование сустава при потере зубов, особенно моляров. Остеоартроз может быть следствием перенесенного воспалительного или травматического артрита, длительно существующих внутренних нарушений, синдрома болевой дисфункции ВНЧС. Развитию вторичного остеоартроза также способствуют метаболические, иммунные, эндокринные нарушения, заболевания крови. Остеоартроз чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста и часто является следствием возрастных и инволюционных изменений.

В патогенезе остеоартроза важную роль играет нарушение равновесия между нагрузкой на суставные поверхности и их физиологической выносливостью. Постоянные травмы хрящевых суставных поверхностей и мениска вызывают их дегенеративные изменения. Снижение эластичности хрящевых поверхностей в свою очередь повышает нагрузки на суставные отделы костей. Костная ткань приспосабливается к возрастающим нагрузкам: либо увеличением суставных поверхностей за счет их деформации, образованием краевых разрастаний (экзофитов), либо склерозированием субхондрального отдела кости.

Различают склерозирующий и деформирующий остеоартроз.

При склерозирующем остеоартрозе наблюдается склероз поверхностных и глубжележащих слоев губчатой кости, элементов сустава.

Клиническая симптоматика склерозирующего остеоартроза достаточно скудна. Чаще заболевание обнаруживают при рентгенологическом исследовании ВНЧС.

Данные объективного исследования: кожа в цвете в проекции ВНЧС не изменена, пальпация слабо болезненна, иногда снижена чувствительность кожи впереди козелка, при движениях нижней челюсти могут определяться акустические симптомы (хруст, пощелкивание). Амплитуда движений в пораженном суставе, как правило, не изменена, либо снижена за счет изменения положения суставного диска.

Рентгенологическое исследование. При склерозирующем остеоартрозе на рентгенограмме определяется склероз губчатой кости элементов сустава.

При деформирующем остеоартрозе изменения затрагивают хрящевые и костные суставные поверхности, а также синовиальную оболочку:

ü Поражение хряща: поверхность хряща разволокняется, в ней появляются трещины, образуются очаги деструкции, распространяющиеся до кости. Как правило, поражение хряща носит очаговый характер, в других отделах суставной поверхности хрящ микроскопически интактен, хотя биохимические изменения в нем можно обнаружить.

ü Поражение кости: наблюдается костная гипертрофия. За счет маргинального роста хряща и кости развивается остеофитоз, приводящий к деформации сустава.

ü Поражение синовиальной оболочки: развивается хронический синовит и утолщение капсулы сустава.

В случае деформирующего остеоартроза симптоматика зависит от объема и степени деформации костных элементов сустава.

Жалобы на наличие акустических симптомов: щелканье, хруст, трение при движении нижней челюсти; уменьшение объема движений; боль при нагрузке; тугоподвижность и скованность в суставе по утрам, но в течение дня нижняя челюсть «разрабатывается».

Анамнез. Заболевание начинается постепенно с тугоподвижности в суставе, скованности движений нижней челюсти и характеризуется волнообразным течением, после охлаждения развивается болевой синдром. По мнению В.М. Гринина и Ю.М. Максимовского (1998) часто встречающаяся на практике формулировка «артроз ВНЧС в стадии обострения» клинически неграмотна, поскольку не соответствует патогенезу заболевания (артроз - хронически текущее заболевание, не отличающееся воспалительным характером процесса, а, следовательно, не способное обостряться). Поскольку возможные «обострения» при артрозе часто связаны с реактивным воспалением подлежащей синовиальной оболочки, авторы считают грамотной формулировку «реактивный синовиит при (на фоне) артроза ВНЧС», как это принято в артрологической и ревматологической литературе в отношении других суставов.

Рентгенологическое исследование. Для деформирующего остеоартроза типична асимметрия мыщелковых отростков, эрозия кортикальной пластинки суставных поверхностей, наличие экзофитов, нередко деформация и укорочение мыщелкового отростка, уплощение суставного бугорка (рис. 41, 42, 43).

 

 

                                а                                                        б

Рис. 41. Пациентка М. Боковые зонограммы височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон при максимально открытом рте: а – головка нижней челюсти справа деформирована, б – в костной ткани головки нижней челюсти слева определяется кистозная перестройка.

 

 

 

                          а                                                                    б

Рис. 42. Пациент И. а – компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава при закрытом рте: деформация головки нижней челюсти, суставного бугорка, сужение суставной щели, б – МРТ височно-нижнечелюстного сустава при закрытом рте: деформация головки нижней челюсти, неправильное расположение суставного диска, сужение суставной щели

 

 

 

 

                          а                                                                             б

Рис. 43. Компьютерные томограммы височно-нижнечелюстных суставов при закрытом рте в передней (а) и боковой проекции (б): определяется сужение суставной щели грубая деформация суставных поверхностей (головки мыщелкового отростка, нижнечелюстной ямки и суставного бугорка), их эрозия (Rathachai Kaewlai, 2010).

Термометрия кожи. Достоверной разницы между пораженным и противоположным суставом не наблюдается.

ЭМГ жевательных мышц. Качественные и количественные показатели биоэлектрической активности резко изменены, как в покое, так и при нагрузке. Это свидетельствует о значительных деструктивных изменениях в нервно-мышечном аппарате.

При проведении функциональных проб определяется ограничение амплитуды движения в пораженном суставе.