Лечение острого реактивного височно-нижнечелюстного артрита

1. Щадящая диета, ограничение открывания рта, межчелюстное лигатурное связывание по Айви.

2. Нестероидные противоспалительные средства: ибупрофен 0,2 г 3 – 4 раза в день 2 недели, мелоксикам (мовалис) 7,5 – 1,5 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, диклофенак-натрий 25 мг 2 – 3 раза в день в течение 2 недель, нимесулид (найз) 0,1 г 2 раза в сутки также в течение 2 недель. Данные препараты назначаются после еды. При наличии у больного заболеваний ЖКТ следует назначать наименее токсичные препараты (ибупрофен, найз, мовалис), либо вовсе отказаться от их использования.

3. Антигистаминные средства: супрастин 25 мг 2 раза в день во время еды.

4. Физиолечение: при артритах ВНЧС, в клинической картине которых преобладает местная воспалительная реакция, сопровождающаяся болью, наиболее эффективным является назначение микроволновой терапии в области сустава в сочетании с флюктуоризацией жевательной мускулатуры. При этом сантиметровые и дециметровые микроволны оказывают выраженное противовоспалительное действие, а импульсный ток (флюктуоризация) изменяет мышечный тонус и оказывает обезболивающее действие. Назначается 10 процедур, после 3-5 сеансов больные отмечают улучшение. Применять электрическое поле УВЧ при артритах следует с осторожностью, так как помимо противовоспалительного эффекта стимулируется развитие соединительной ткани. Поэтому курс лечения не должен превышать 3 - 5 процедур. Хорошим противовоспалительным и обезболивающим эффектом обладает магнитно-лазерная терапия, которая назначается ежедневно курсом 10 дней (Ефанов О.И., Волков А.Г., 2004).

5. Больным назначают компрессы с димексидом (10 % р-р), либо полуспиртовые компрессы на область ВНЧС и жевательных мышц на ночь в течение 10 дней. Димексид оказывает местное анальгетическое и противовоспалительное действие. Обладает умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом. Хорошо проникает через биологические мембраны, в том числе через кожные барьеры, усиливает проникновение через кожу ряда лекарственных средств.

 

Следует отметить, что при разрешении острого воспаления ВНЧС у взрослых возможно восстановление структуры и функции пораженного сустава. В детском возрасте даже при своевременном и правильном лечении часто наблюдается развитие осложнений.

Острый артрит может перейти в хроническую форму и стать причиной развития артроза, анкилоза, невралгии III ветви тройничного нерва, неврита ушно-височного нерва.

 

Контактные височно-нижнечелюстные артриты возникают в результате распространения инфекции по продолжению из близлежащих гнойных очагов в случае острого гнойного отита, мастоидита, одонтогенной флегмоны околоушно-жевательной области, одонтогенного остеомиелита ветви нижней челюсти и др. Чаще всего таким гнойным очагом является острое воспаление среднего уха. При этом инфекция проникает в периартикулярные ткани через каменисто-барабанную щель, в которой проходит chorda tympani.

Клинические симптомы при контактных артритах могут выявляться в умеренной (серозный артрит) и выраженной степени (гнойный артрит).

В случае серозного воспаления ВНЧС больные жалуются на незначительные самопроизвольные боли в суставе, усиливающиеся при движении нижней челюсти, ограничение этих движений.

При внешнем осмотре определяется незначительная асимметрия лица за счет отека мягких тканей околоушно-жевательной области, пальпация сустава, как со стороны кожных покровов, так и со стороны слухового прохода болезненна. Общее состояние при этом не изменяется, резких подъемов температуры не наблюдается. В дальнейшем при соответствующем лечении воспалительный процесс в ВНЧС может полностью купироваться.

При гнойном артрите в суставе возникают сильные боли, иррадиирующие по ветвям тройничного нерва, отдающие в висок, ухо. Больной старается не совершать никаких движений нижней челюстью из-за резких болей. В области сустава появляется инфильтрация мягких тканей, кожные покровы гиперемированы, наружный слуховой проход сужается за счет оттеснения инфильтратом его передней стенки. Пальпация сустава вызывает резкую боль, сравнительно часто происходит формирование абсцесса, который вскрывается через наружный слуховой проход, а иногда и через кожные покровы. При этом общее состояние больного ухудшается, наблюдается повышение температуры тела до 38-39ºС. В дальнейшем суставная головка может полностью лизироваться, развивается анкилозирование сустава.

При рентгенографии ВНЧС определяются нечеткие контуры суставных поверхностей. Их нечеткость обусловлена наличием воспалительного экссудата в полости сустава.

Термометрия кожи. На стороне поражения t кожи выше над пораженным суставом.

Цитологическое исследование пунктата – в синовиальной жидкости определяются большое количество лейкоцитов, макрофаги.

ЭМГ жевательных мышц – биоэлектрическая активность резко снижена при нагрузке на стороне заболевания, асимметрична.

Лабораторные методы исследования. В общем анализе крови определяются изменения, характерные для воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличенное СОЭ).

Лечение необходимо начинать с основного заболевания, которое привело к развитию контактного артрита (отит, остеомиелит, флегмона и др.). При этом местная и общая терапия соответствуют принципам лечения воспалительных процессов ЧЛО.

В случае абсцедирования тканей в области ВНЧС производят вскрытие гнойника. Больным назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности к ней микроорганизмов, при этом лучше выбирать антибиотики, накапливающиеся в костной ткани. Кроме того, проводится десенсибилизирующая терапия, физиолечение. После купирования воспалительного процесса необходимы занятия миогимнастикой для восстановления функции ВНЧС.

 

Травматические височно-нижнечелюстные артриты являются следствием острой травмы или хронической микротравмы, приводящей к повышению нагрузки на сустав.

Травматический артрит, возникающий после ушибов сустава, чрезмерного открывания рта, клинически проявляется болями в одном или обоих суставах, усиливающимися при движениях нижней челюсти, припухлостью периартикулярных тканей, ограничением открывания рта.

Травматическому артриту обычно сопутствует кровоизлияние в окружающую ткань и в полость сустава, в которую выпотевает также серозный экссудат. В результате чего в дальнейшем в суставной полости образуются фиброзные спайки, ограничивающие движение нижней челюсти.

На рентгенограмме в начальном периоде Травматического артрита, как правило, отмечается расширение суставной щели.

МРТ дает дополнительные возможности выявления патологических изменений мягкотканных структур при травматическом артрите. На МР-томограммах выявляются нарушения целостности диска, биламинарной зоны, отечно-инфильтративные изменения парартикулярных структур, гемартроз ВНЧС.

Лечение травматического артрита такое же, как и лечение острого реактивного артрита. Терапия должна быть направлена на рассасывание кровоизлияния и экссудата в ВНЧС, на предотвращение образования спаек в нем. С этой целью после купирования острых воспалительных явлений назначают тепловые воздействия – парафин, озокерит, инфракрасное облучение, которые можно сочетать с электрофорезом 10% раствора йодида калия. Также следует назначать массаж и занятия миогимнастикой для восстановления нормального объема движений нижней челюсти.

Дифференциальная диагностика острых височно-нижнечелюстных артритов представлена в таблице 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острых височно-нижнечелюстных

артритов

Заболевание	Общие клинико-лабораторные данные	Отличительные клинико-лабораторные данные
Пульпит третьих моляров	Боли в области боковой поверхности лица	Боли приступообразные, чаще ночью, не связаны с открыванием рта, наличие причинного зуба в полости рта
Острый отит	Болевой синдром Показатели крови Повышение t тела	Боли постоянные, пульсирующие Выделения из уха Боль при пальпации сосцевидного отростка
Острый паротит	Болевой синдром Показатели крови Повышение t тела	Увеличение железы. Мутные или гнойные выделения из протока железы
Ганглионит крылонебного узла (синдром Слюдера)	Болевой синдром Показатели крови Повышение t тела	Боли в различных участках соответствующей половины лица, области глаза, корня носа, верхней и нижней челюсти Отечность лица, гиперемия Слезотечение
Ганглионит коленчатого узла (синдром Хайта)	Болевой синдром Показатели крови Повышение t тела	Периодические приступообразные боли с локализацией в среднем и нижнем отделе лица Герпетические высыпания в области боковой поверхности лица
Шейный остеохондроз (корешковый симптом С2С3)	Болевой синдром	Боли усиливаются при движении головы Болезненная пальпация в области С2-С3

Клинико-лабораторная характеристика
хронического височно-нижнечелюстного артрита

 

Острый ВНЧ артрит при отсутствии адекватного лечения переходит в хроническую форму. Но нередко это заболевание протекает как первично хроническое. Считается, что развитию хронического артрита способствуют окклюзионно-артикуляционные нарушения (патологическая стираемость зубов, дефекты зубных рядов и т.д.). Предрасполагающими факторами являются также: переохлаждение, перегревание, повышенные нагрузки - жевательные или речевые, гормональные нарушения, нарушения вегетативные нервной системы.

При хронической форме заболевания в процесс вовлекаются все элементы сустава, включая хрящевые ткани. Заболевание развивается медленно, нередко наблюдаются рецидивы.

Следует отметить, что хронический артрит может рассматриваться как начальная стадия развития у пациента остеоартроза, так как клиническая симптоматика очень схожа, отличия заключаются лишь в выраженности структурных изменений костных и хрящевых поверхностей сустава.

В стадии ремиссии больные практически не предъявляют никаких жалоб. Могут наблюдаться неприятные ощущения при широком открывании рта, незначительная скованность при движениях нижней челюсти. При обострении хронического процесса развивается клиническая картина, характерная для острого артрита.

Данные объективного исследования: кожа в области ВНЧ сустава не изменена, пальпация области сустава и козелка безболезненна или слабо болезненна. При надавливании на подбородок и угол нижней челюсти боль в суставе усиливается. При открывании рта улавливается незначительный шум в суставе.

Рентгенологическое исследование. Определяется неравномерное сужение суставной щели за счет воспалительных изменений в субхондральной пластинке суставной головки, однако изменения выражены не значительно, в отличие от склерозирования или деформации суставных поверхностей при остеоартрозе.

Термометрия кожи. В проекции суставов статистически достоверной разницы не выявлено между обоими суставами.

Цитологическое исследование пунктата. В препарате превалируют лимфоциты.

ЭМГ исследование   жевательных мышц наблюдаются качественные и количественные нарушения биоэлектрической активности.                                                                                               

Лабораторные методы исследования. В общем анализе крови в стадии ремиссии выявляется стойкое увеличение показателей СОЭ, в то время как в период обострения наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз; в общем анализе мочи, возможно, появление белка и цилиндров.