Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти (функциография).

С помощью внутриротовой регистрации движений нижней челюсти возможно изучение функции ВНЧС и жевательных мышц.

Функциограф – внутриротовое устройство для диагностики окклюзионных нарушений, имеющее жесткие штифты для регистрации движений нижней челюсти при разобщенных зубных рядах. Монтаж функциографа производится на моделях челюстей в артикуляторе (рис. 26).

 

 

Рис. 26. Функциограф, смонтированный на моделях челюстей в артикуляторе Гнатомат (В.А. Хватова, 2007).

 

На модели нижней челюсти изготавливают базис из самотвердеющей пластмассы, на котором параллельно окклюзионной плоскости укрепляют металлическую пластинку так, чтобы средняя линия ее и модели совпадали, а точка касания пишущего штифта находилась на пересечении двух линий – срединно-сагиттальной и линии, проходящей через центральные фиссуры первых моляров нижней челюсти.

На модели верхней челюсти также изготавливают базис из самотвердеющей пластмассы и устанавливают ретенционную гильзу для фиксации пишущего штифта.

Внутриротвую регистрацию движений нижней челюсти осуществляют:

- жестким штифтом для оценки состояния мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС,

- пружинящим штифтом для оценки окклюзии.

Жестким опорным штифтом записывают готический угол, пружинящим – готическую дугу. Запись движений нижней челюсти, направляемых ВНЧС и мышцами челюстно-лицевой области при разобщенных опорным штифтом зубных рядах, характеризует амплитуду движений нижней челюсти и мышечно-суставную функцию. Графическая запись позволяет дифференцировать изменения, обусловленные окклюзионными нарушениями, и изменения, связанные с нарушениями функции мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС.

Штифт в пружинящем положении записывает окклюзионные движения, так как не препятствует смыканию зубных рядов (рис. 27).

Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава:

- симметричность движений нижней челюсти вправо и влево, ограничение движений в одну или в обе стороны;

- степень выраженности переднего компонента этих движений (если угол острый, то передний компонент заметно выражен, тупой – слабо выражен). При значительных функциональных нарушениях ВНЧС и жевательных мышц готический угол совсем не записывается.

Графическая запись движений нижней челюсти позволяет:

- оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти;

- определить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами;

- выявить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие траекторию движения нижней челюсти.

При этом обозначаются движения нижней челюсти в боковых и переднезадних направлениях, на уровне окклюзионной поверхности (рис. 28).

 

 

                                             А                                 Б

Рис. 27. Функциограф на моделях челюстей (схема) (В.А. Хватова, 2007). А – жесткий штифт разобщает зубные ряды, при этом на пластинке записываются движения нижней челюсти, направляемые мышцами челюстно-лицевой области и ВНЧС. Б - пружинящий штифт не препятствует смыканию зубных рядов, при этом записываются окклюзионные движения нижней челюсти.

 

Рис. 28. Функциограммы в норме (А) и при дисфункции ВНЧС (Б и В) (В.А. Хватова, 2007).

А – готические углы и дуги (слева) имеют симметричные амплитуды боковых движений. Переднее движение без боковых отклонений. Окклюзионное поле (справа) также симметрично. Б – нарушения готических дуг и окклюзионного поля. Справа – после окклюзионной коррекции. В – нарушение готических углов и дуг. Имеются как окклюзионные, так и мышечно-суставные нарушения. Нормализация показателей графической регистрации после длительного комплексного лечения (справа).

Аксиография.

Аксиография – запись траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти. Шарнирная ось – это воображаемая неподвижная горизонтальная линия, соединяющая центры суставных головок при их одновременном и равномерном шарнирном движении.

Аксиографическое исследование широко используется в клинике ортопедической стоматологии для индивидуальной настройки артикулятора при лечении больных с заболеваниями ВНЧС.

Данный метод также может применяться: для функционального исследования ВНЧС перед началом лечения; для диагностики внутренних нарушений ВНЧС; в качестве дополнительного метода исследования, если предварительное лечение суставных нарушений оказалось неэффективным; перед началом лечения, когда необходимо применение окклюзионных шин и накусочных пластинок; перед оперативными вмешательствами на челюстях, особенно в тех случаях, когда после него должно быть проведено ортодонтическое лечение.

Оценивая диагностические возможности аксиографии, нужно отметить, что этот метод исследования дополняет результаты функционального анализа и самостоятельно не может быть использован для диагностики заболеваний ВНЧС (В.А. Хватова и соавт., 2007).

Аксиографическое исследование проводится с помощью специальных приборов – аксиографов, которые делятся на механические и электронные (рис. 29).

 

 

                      а                                                                       б

Рис. 29, а – механический аксиоргаф Arcus pro (Kavo, Германия), б – электронный аксиоргаф Arcus Digma (Kavo, Германия) (В.А. Хватова, 2007)

 

Принцип записи движений нижней челюсти внеротовым способом в трех взаимно перпендикулярных плоскостях представлен на рис. 30.

Механические аксиографы позволяют получить показатели для настройки артикулятора: суставные углы, начальное боковое смещение суставной головки балансирующей стороны, кривизну заднего ската суставного бугорка, характеристику траектории смещения суставной головки. Следует помнить, что при использовании механической записи возможно появление ошибок – «парааксиальных траекторий», если не найдена локализация шарнирной оси суставной головки.

Преимущества электронных компьютеризированных систем по сравнению с механическими состоят в следующем:

- имеется банк данных и статистическая программа,

- возможен выбор любой проекционной плоскости,

- получение графиков любой величины (эффект лупы),

- автоматическая коррекция проекционных ошибок,

- одновременное получение изображения в трех плоскостях,

- регистрация всех поступательных и ротационных движений,

- вычисление скорости, ускорения, скорости угла вращения и др. показателей,

- вычисление шарнирной оси, кинематической оси с помощью ряда алгоритмов,

- нахождение величины центра вращения в определенный момент движения,

- вычисление векторной нагрузки,

- 3D изображение положение нижней челюсти и расстояния между ними (положение нижней челюсти в привычной окклюзии, в задней контактной позиции, в позиции после лечения),

- совместимость с другими измерительными системами.

 

 

 

 

Рис. 30. Принцип внеротовой регистрации движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на примере аксиотрона – электронной версии к аксиографу «SAM 3» (В.А. Хватова, 2005 клиническая гнатология). Траектории перемещения левой суставной головки балансирующей стороны (стрелками обозначены направления ее движения вниз и внутрь).1 — пишущий штифт; 2 — измерительный прибор для регистрации величины смещения балансирующей суставной головки.

 

Аксиографическое исследование больному проводится трижды и в дальнейшем используются средние величины. Лучше, если все три исследования проведены в разное время.

Применяется следующий алгоритм последовательной записи аксиограмм: открывание, закрывание рта; смещение нижней челюсти вперед, назад; смещение вправо, затем в исходное положение; смещение влево, затем в исходное положение; пограничные движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Существует целый ряд критериев, позволяющих по аксиограмме оценить функцию ВНЧС:

- сравнение длины траектории слева и справа при открывании, закрывании рта, протрузии, боковых смещениях нижней челюсти;

- совпадение траекторий движений нижней челюсти на расстоянии 5 мм от точки начала движения, имеются ли искривления этих траекторий. В норме траектории равномерно и плавно выпуклы книзу в соответствии со скатом суставного бугорка. В случае патологии траектории могут быть в виде отвесных линий или изогнуты кверху,

- отклонение резцовой точки от прямой линии при открывании рта (дефлексия, девиация), направление этого отклонение (вверх, вниз, медиально, латерально),

- симметричность смещения суставных головок, либо задержка смещения одной из них, что является важным диагностическим признаком нарушения в ВНЧС,

- оценка шарнирного движения суставной головки на всем протяжении поступательного движения и т.д.,

- сравнение «центрической» позиции суставной головки (без окклюзионных контактов) с положением суставной головки при множественном смыкании зубов в привычной окклюзии.

На рис. 31 представлены примеры аксиограмм в норме и при патологии ВНЧС.

а

б

в

 

Рис. 31. Аксиограммы в норме – а, и при патологии ВНЧС – б, в (В.А. Хватова, 2005).

а — траектории движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта совпадают, амплитуды симметричны; б — I тип (аксиограмма G): несовпадение траектории открывания и закрывания рта (характерна для гипермобильности, дискоор-динации движений суставных головок, растяжения связочного аппарата: несовпадения траекторий открывания и закрывания рта, при закрывании рта суставные головки могут не возвращаться в исходное положение); II тип (аксиограмма D): зигзагообразное искривление траектории движения в начале открывания рта (дислокация суставных дисков или деформация суставных головок); в — III тип: отвесная кривая, которая регистрируется при ограничении траектории движения нижней челюсти (больше на аксиограмме G).

Таким образом, аксиография – это неинвазивный метод исследования функции ВНЧС, который позволяет в комплексе с другими методами судить о наличии в нем той или иной патологи. Аксиография также широко используется ортопедами стоматологами для индивидуальной настройки артикуляторов, что является важным при проведении ортопедического этапа лечении больных.

 

Термометрическое исследование позволяет определить изменения температуры тканей в проекции ВНЧС при различных патологических состояниях (воспалительные, дистрофические процессы). Температуру измеряют в проекции двух ВНЧС, затем сопоставляют полученные данные.

 

Пункция ВНЧС проводится через кожу при широко открытом рте с целью исследования синовиальной жидкости. Определяется вязкость, цвет, наличие ревматоидного фактора, уровня комплимента, кристаллов уратов, пирофосфата кальция. Важно иметь представление о цитологической картине пунктата, а также произвести бактериологический посев.

Не следует забывать, что при необходимости больные с заболеваниями ВНЧС должны быть консультированы соответствующими специалистами: ЛОР-врачами (топографическая близость ЛОР-органов); неврологами (для исключения изменений в области шейного отдела позвоночника, нейропатии и невралгии тройничного нерва, а также подкорковых изменений, приводящих к спазму жевательных мышц); психотерапевтами (у больных с заболеваниями ВНЧС часто наблюдаются нарушения психоэмоционального состояния); ревматологами с целью исключения заболеваний соединительной ткани и т.д..

 

 

V. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

 

К воспалительным заболеваниям ВНЧС относятся артриты, которые можно разделить в зависимости от причинного фактора на две группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные артриты в свою очередь бывают специфическими (сифилитические, актиномикотические, гонорейные, туберкулезные) и неспецифическими, которые также делятся на контактные (в случае распространения инфекции по протяжению при острых гнойных средних отитах, мастоидитах, одонтогенных флегмонах околоушно-жевательной области, одонтогенных остеомиелитах ветви нижней челюсти и др.) и реактивные («стерильные», возникающие в связи с определенной инфекцией в результате иммунопатологических реакций, при которых инфекционный агент в тканях сустава не обнаруживается, а служит лишь «пусковым» фактором процесса). К неинфекционным артритам относятся травматические артриты, возникающие в результате острой и хронической травмы тканей ВНЧС (схема. 1).

 

Артриты ВНЧС

 

                     Инфекционные                                                                   Неинфекционные

 

      

Специфические     Неспецифические                                                      Травматические

 

                             Контактные      Реактивные

 

Схема 1.

По течению процесса различают острые, хронические и обострившиеся хронические артриты. Кроме того, височно-нижнечелюстные суставы могут вовлекаться в патологический процесс при системных заболеваниях, таких как ревматизм и ревматоидный артрит.

Следует отметить, что диагноз артрит ВНЧС врачами стоматологами на приеме ставится необоснованно часто. Распространенность артритов среди всех заболеваний ВНЧС, по нашим данным, составляет в среднем 8 - 11%.