Магнито-резонансная томография (МРТ)

Метод МРТ в диагностике внутрисуставных нарушений ВНЧС в мире принят за «золотой стандарт». Постоянное совершенствование технического оснащения, программного обеспечения, развитие методик получения изображения, разработка парамагнитных и ферромагнитных контрастных препаратов, все это позволяет находить новые сферы применения МРТ.

МРТ позволила существенно расширить возможности диагностики воспалительных, дегенеративно-дистрофических, опухолевых заболеваний и механических повреждений суставов. Этот метод дает возможность без лучевой нагрузки неинвазивно выявить весь комплекс патологических изменений синовиальной оболочки, суставного диска, внутрисуставных связок, биламинарной зоны, экссудативно-профилеративных, дегенеративно-дистрофических, деструктивных изменений в хрящевых и фиброзных структурах, а также более четко определить изменения субхондрального слоя и костного мозга. Помимо этого МРТ, позволяет получать изображения в любой плоскости без перемены положения тела пациента. Высокая информативность метода и его безвредность дает возможность использовать МРТ как для наиболее раннего и полного определения всех признаков патологического процесса в суставе, так и для контроля эффективности лечения.

Стандартный протокол МР-исследования включает выполнение парасагиттальных Т1 и Т2, паракорональных Т1 взвешенных изображения при закрытом рте и кинематику сустава (сканирование выполняется в несколько фаз при постепенном открывании рта от закрытого до максимально открытого положения) (Т.В. Буланова, 2007).

В норме на Т1 взвешенных МР-томограммах структуры ВНЧС визуализируется следующим образом. Суставной диск и внутрисуставные связки выглядят как четко отграниченные от окружающих тканей, изоинтенсивные по сигналу гомогенные структуры с гипоинтенсивным контуром. Суставной диск имеет форму двояковогнутой линз, расположенной между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставного бугорка. Место прикрепления к диску задних суставных связок представлено тонкой вертикальной гипоинтенсивной полоской, кзади от которой отчетливо визуализируются верхняя и нижняя задние внутрисуставные связки и межсвязочное пространство, составляющее биламинарную зону. Место прикрепления к диску передних внутрисуставных связок отчетливо не дифференцируется, но передняя верхняя и нижняя связки также ясно визуализируются на всем протяжении. При открывании рта головка нижней челюсти смещается кпереди и выходит на вершину суставного бугорка. Суставной диск при этом смещается вместе с ней, но в меньшей степени. При полном открывании рта диск расположен у верхней поверхности головки нижней челюсти. Все перемещения структур капсулярно-связочного аппарата отчетливо визуализируются на тонких Т1-взвешенных томограммах в парасагиттальной плоскости (рис. 9 а.). В паракорональной плоскости хорошо визуализируется головка нижней челюсти с ровным контуром и суставной диск, толщина которого равномерна на всем его протяжении (рис. 9 б) (Сысолятин).

Изучение особенностей перемещения диска и изменения при этом его формы возможно при проведении функциональной МРТ, включающей в себя получение томограмм в различных фазах движения нижней челюсти (кинематика ВНЧС). Наиболее информативными являются томограммы в косых сагиттальных плоскостях (рис. 10).

Однако существуют противопоказания к выполнению МРТ, связанные с повреждающим воздействием магнитного поля и радиоимпульсов на некоторые аппараты (сердечные водители ритма, слуховые аппараты). Не рекомендуется выполнять МРТ при наличии в организме пациента металлических имплантов, клемм, инородных тел. Поскольку большинство МР-томографов представляют собой замкнутое пространство, выполнение исследования у пациентов с клаустрофобией крайне затруднительно и невозможно. Другим недостатком МРТ является достаточно продолжительное время исследования – от 30 минут до часа (в зависимости от программного обеспечения томографа).

 

 

                           а                                                                         б

Рис. 9. Пациентка М., Т1-взвешенные магнитно-резонансные томограммы правого ВНЧС,

полученные в положении центральной окклюзии: а – парасагиттальная проекция,

б – паракорональная проекция

 

Рис. 10. Пациентка М, хронический вывих головки нижней челюсти, кинематика ВНЧС (на МР-томограммах представлены 5 последовательных фаз открывания рта)

 

Отметим, что распознавание нарушений в связочном аппарате и диске ВНЧС на МР-томограммах требует от врача большого опыта, постоянного клинико-рентгенологического и операционного сопоставления данных.

 

Артроскопия ВНЧС (Короткий Н.Г. и соавт., 2007; П.Г.Сысолятин и соавт., 2001).

Современные методы лучевой диагностики, включая КТ и МР-томографию, не всегда дают возможность объективно оценить состояние внутрисуставных структур. Значительно расширяет эти возможности артроскопия – метод, который позволяет непосредственно провести визуальное исследование суставного диска, синовиальной оболочки, биламинарной зоны, внутрисуставных связок, суставных поверхностей. С помощью этого метода можно определить позицию суставного диска, особенности его структуры. При артроскопии четко определяются воспалительные и дистрофические изменения синовиальной оболочки (гиперемия, отечность, эрозирование и др.), хондроматоз сустава, хорошо видны ранние признаки нарушений со стороны суставной поверхности головки нижней челюсти. Артроскопия, дополненная биопсией, позволяет выявить не только характер, но и стадию течения заболевания, провести дифференциальную диагностику между различными патологическими процессами (П.Г.Сысолятин, М.Н.Мельников, С.П.Сысолятин, 2001).

Артроскопия ВНЧС может быть проведена больному как с диагностической, так и с лечебной целью. Показаниями для проведения артроскопии является подавляющее большинство внутренних нарушений ВНЧС согласно классификации П. Г. Сысолятина.

Противопоказания для проведения эндоскопического вмешательства на ВНЧС разделяются на абсолютные и относительные (Короткий Н.Г. и соавт., 2007).

Абсолютные противопоказания:

• Специфические воспалительные заболевания ВНЧС.

• Коагулопатии.

• Лейкозы.

• Злокачественные новообразования челюстно-лицевой
области.

Относительные противопоказания:

• Анкилоз сустава.

• Беременность.

По числу каналов, используемых для проведения эндоскопического вмешательства, выделяют технику одноканальной артроскопии (делается одно отверстие для доступа в суставное пространство), и многоканальной артроскопии (создается второй, выходной или инструментальный канал).

Процедура артроскопии подразделяется на исследование верхнего и нижнего суставного пространства.

Артроскопия нижнего суставного пространства может быть произведена прямым способом через отверстие латерально в капсуле или непрямым способом — из верхнего пространства через перфорационное отверстие задискового связочного аппарата (рис. 11).

 

 

Рис. 11. Артроскопия нижнего суставного пространства (Коротких Н.Г. и соавт., 2007): (А — прямая; Б- непрямая): 1 — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7 и 8 — задисковая ткань (подушка): 7— задняя дисковисочная связка, 8— задняя дискочелюстная связка; 9 — капсула; 10 — передняя дискочелюстная связка; 11 — передняя дисковисочная связка; 12 и 13 — наружная крыловидная мышца: 12 — верхняя часть, 13 — нижняя

часть

 

Артроскопия нижнего суставного пространства связана с риском ятрогенного повреждения фиброзной и хрящевой поверхности мыщелка. В связи с этим Н.Г. Коротких и соавт., 2007 рекомендуют проводить артроскопию верхнего суставного пространства (рис. 12).

 

 

 

Рис. 12. Артроскопия верхнего суставного пространства (Коротких Н.Г. и соавт., 2007): (А — двухка-нальная; Б — одноканальная): 1 — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7и8—задисковая ткань (подушка): 7—задняя дисковисочная связка, 8— задняя дискочелюстная связка; 9 — капсула; 10 — передняя дискочелюстная связка; 11 — передняя дисковисочная связка; 12 и 13 — наружная крыловидная мышца: 12 — верхняя часть,

13 — нижняя часть

 

Для диагностической артроскопии используется артроскоп, включающий окулярную линзу, осветительное передающее устройство, состоящее из ряда волокон и рабочий конец, в который помещена призма и объектив. Для улучшения качества осмотра элементов сустава применяется мощный источник света (галогеновая лампа).

Артроскопия может выполняться под местной анестезией, под местной анестезией с потенцированием седативными препаратами, а также под наркозом.

Сначала необходимо определить положение суставной головки нижней челюсти. Осуществляя движения челюстью, наблюдают за передвижением мыщелка, одновременно пальпирют его латеральный полюс. После этого на кожу наносят разметку будущих разрезов и мест проникновения в сустав. Для диагностической артроскопии применяются как одноканальная, так и двухканальная системы. При использовании одноканальной системы в верхнее суставное пространство помещается тубус с канюлей, позволяющей проводить круговую замкнутую ирригацию.

Для определения точки доступа, прежде всего, необходимо провести линию, соединяющую козелок уха с наружным углом глаза. Данная линия является касательной к вершине головки нижней челюсти. Далее на этой линии на расстоянии 10 мм кпереди от козелка определяют точку, из которой вниз на 2 мм опускают перпендикуляр. Полученный отрезок является проекцией будущего разреза, а его нижняя точка – местом проникновения в сустав иглы для проведения анестезии и эндоинструментов (рис. 13).

 

 

Рис. 13. Операционное поле с нанесенной разметкой (Коротких Н.Г. и соавт., 2007): 1 – точка проведения выводного канала; 2 – точка проведения входного канала; 3 – проекция головки нижней челюсти; 4 – трагоорбитальная линия

В случае проведения двухканальной артроскопии разметку начинают с планирования размещения второго (выходного) канала. Выходная канюля должна помещаться кпереди и книзу от верхушки переднего бугорка суставной головки нижней челюсти. Разрез обычно делают на 20— 22 мм кпереди козелка, определяя на этом расстоянии еще один перпендикуляр вниз от трагоорбитальной линии.

Методика местного обезболивания при артроскопии.

Для проведения местной анестезии используют 2 %-ный раствор лидокаина в объеме до 8 мл. Пациенту проводят инфильтрационное обезболивание мягких тканей в проекции сустава, проводниковое обезболивание по Берше и внутрисуставную анестезию.

При проведении внутрисуставной анестезии в точке входного канала делают укол внутримышечной иглой, присоединенной к 5-граммовому шприцу, и входят в верхнее суставное пространство.

Игла при этом погружается сверху вниз под углом от 5 до 10° к кожной поверхности, чтобы достигнуть контакта с латеральным краем суставной ямки. При достижении контакта с этой структурой с помощью указательного пальца противоположной руки направляют иглу вниз и медиально. Главной целью при этом является введение иглы по латеральному краю суставной ямки до тех пор, пока вогнутость суставной ямки перестанет ощущаться. Затем в полость сустава вводят 1—2 мл раствора, после чего процедура внутрисуставного обезболивания заканчивается. Критерием нахождения иглы в полости сустава является появление мениска жидкости на канюле иглы при отсоединении ее от шприца (рис. 14).

 

Рис. 14. Внутрисуставная анестезия: игла введена в верхнее суставное пространство (Коротких Н.Г. и соавт., 2007). Место вкола иглы соответствует точке входного канала. На канюле иглы определяется мениск жидкости.

 

Разрезы для проведения каналов через кожу и подкожную клетчатку производят скальпелем. Расширение раны проводят с помощью кровоостанавливающего зажима типа «москит». Следующим этапом процедуры является пенетрация суставного пространства с помощью троакара и защитного тубуса (рис. 15).

Рис. 15. Троакар с защитным тубусом и игла в верхнем суставном пространстве(Коротких Н.Г. и соавт., 2007)

При диагностической артроскопии используются 3 варианта исследования: поперечное, продольное и динамическое поперечное.

Вариант поперечного исследования применяется для оценки суставной ямки и тканей, находящихся под ней. Артроскоп перемещается вдоль поперечной плоскости верхнего суставного пространства, что дает информацию о характере изгиба, который представляет собой соединение заднего прикрепления задисковой ткани с задней связкой и является ориентировочным признаком при нормальном соотношении мыщелок – диск – ямка.

При поперечном перемещении артроскопа можно получить информацию также о васкуляризации височной части задисковой ткани и ремоделированных тканях, неровностях суставной ямки, целости капсулы и медиальной связки, а также состоянии задней связки.

Вариант продольного исследования позволяет оценить ткани, лежащие впереди суставного возвышения. При смещении диска определяется белый ремоделированный диск впереди от мыщелкового отростка нижней челюсти.

Осложнения при артроскопии ВНЧС:

1. Внутрисуставные: ятрогенные повреждения синовиальной оболочки, диска и задисковой ткани, гемартроз.

2. Внесуставные: имбибиция тканей, окружающих сустав, ирригационной жидкостью, повреждение ветвей лицевого нерва и поверхностной височной артерии.

 

Электромиографическое исследование (ЭМГ).

Электромиография – метод исследования нервно-мышечной системы путем регистрации и анализа электрических потенциалов мышц в покое, а также нервов или мышц в ответ на электрическую стимуляцию.

Регистрация и запись биоэлектрической активности осуществляется с помощью специальных приборов – электромиографов, подсчеты заданных параметров в которых могут проводиться вручную или автоматически с помощью персонального компьютера (рис. 16, 17).

 

Рис. 16. Электромиограф ВП VikingQuest               Рис. 17. Электромиограф Синапсис

 

Существует несколько методик электромиографического исследования:

1. Интерференционная электромиография (поверхностная, суммарная, глобальная).

2. Локальная или игольчатая электромиография.

3. Стимуляционная электромиография.

Интерференционные электромиограммы записываются билатерально с помощью накожных электродов после наложения последних на моторные точки мышцы вдоль хода мышечных волокон. Моторные точки жевательной мускулатуры обычно совпадают с местом наибольшего контурирования мышцы при ее максимальном напряжении.

Интерференционная электромиография дает возможность получить информацию о состоянии биоэлектрической активности мышцы в целом. Запись осуществляют в нескольких функциональных состояниях: в покое, при тоническом напряжении мышцы, заданном жевании и при различных произвольных сокращениях (рис. 18).

 

 

                       а                                                                         б

Рис. 18. Интерференционные электромиограммы собственно жевательных мышц при

максимальном волевом смыкании зубных рядов в норме (а – правая сторона, б – левая сторона).

 

Электромиограммы анализируют по амплитуде (максимальной, средней, минимальной) и частоте. При произвольном и заданном жевании оценивают количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, время биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. Полученные данные сравнивают с показателями противоположной стороны. В норме имеют место симметричная активность мышц, отчетливая смена фаз биоэлектрической активности и периодов покоя.

С помощью метода интерференционной электромиографии возможен анализ биоэлектрической активности жевательных, височных мышц, мышц дна полости рта.

С целью получения более точного представления о состоянии отдельных двигательных единиц в мышцах (ДЕ – это результат электрофизиологической активности мотонейрона, аксона и группы иннервируемых мышечных волокон) применяют метод игольчатой электромиографии. Для регистрации биопотенциалов используют концентрические игольчатые электроды, которые вводят в моторные точки мышцы после антисептической обработки кожи 70% этиловым спиртом. Запись осуществлялась в покое и при максимальном смыкании зубных рядов, заданном жевании, различных произвольных сокращениях (рис. 19).

 

 

Рис. 19. Пациентка Д., расположение электрода при записи игольчатой электромиограммы с собственно жевательной мышцы

 

В литературе описаны два способа введения игольчатых электродов в латеральную крыловидную мышцу – внутриротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически трудно выполним, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время жевания. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись электромиограммы во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы.

В.А. Хватовой, А.А. Никитиным и соавт. разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти. После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани в области шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 20).

 

 

Рис. 20. Момент записи ЭМГ наружных крыловидных мышц. Игольчатые электроды введены непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка (В.А. Хватова, 2007).

 

Зарегистрированные во время проведения игольчатой электромиографии двигательные единицы изучают по амплитуде и длительности, сравнивают эти параметры на стороне патологического процесса и на здоровой стороне.

Длительность потенциалов двигательных единиц является показателем, который отражает площадь расположения мышечных волокон в исследуемой двигательной единице. Поэтому для определения состояния мышечных волокон, степени поражения мышцы используют метод построения гистограмм распределения потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) по длительности с оценкой стадии денервационно-реиннервационного процесса (Гехт Б.М., 1980). С этой целью анализируют параметры длительности не менее 20 ПДЕ (рис. 21). В зависимости от формы полученной гистограммы делают выводы о структурной перестройке мышечных волокон.

 

 

Рис. 21. Гистограмма распределения потенциалов двигательных единиц собственно жевательной мышцы по длительности

Анализируют игольчатые электромиограммы, также обращая внимание на наличие спонтанной активности в мышце в покое (рис. 22). В норме такая активность отсутствует. Ее появление характерно для некоторых патологических состояний, например, для синдрома болевой дисфункции ВНЧС.

 

                           а                                                                        б

Рис. 22. Пациентка Л. с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, игольчатые электромиограммы собственно жевательных мышц в покое: а – здоровая сторона, б – сторона патологического процесса (определяется стойкая спонтанная залповая активность двигательных единиц в покое)

 

Таким образом, метод игольчатой электромиографии позволяет более точно оценить изменения, происходящие в отдельных мышечных волокнах, выявить спонтанную активность двигательных единиц, судить о степени структурной перестройки в мышце при той или иной патологии.

Стимуляционная электромиография – метод регистрации и изучения биоэлектрической активности мышц и периферических нервов, вызванной активацией нерва на протяжении электрическим (механическим) стимулом. Наиболее часто при обследовании пациентов с заболеваниями ВНЧС используют изучение параметров моторного ответа с собственно жевательной мышцы, мигательного рефлекса, экстероцептивной супрессии.

С целью оценки состояния двигательной порции V черепных нервов (ч.н.) у пациентов с патологией ВНЧС, изучают параметры вызванного моторного ответ с собственно жевательной мышцы.

Для записи последнего отводящие накожные электроды фиксируют в области моторной точки собственно жевательной мышцы, стимулирующий электрод располагают в области угла нижней челюсти или подбородка. Полученные результаты анализируют по амплитуде, латенции и длительности рефлекторного ответа. На основании чего делают выводы о сохранности рефлекторной дуги (рис. 23).

 

Рис. 23. Электромиограмма вызванного моторного ответа собственно жевательной мышцы в норме

 

Для изучения патофизиологии боли при заболеваниях ВНЧС, афферентно-эфферентных взаимоотношений систем V-VII пары ч.н., рефлекторной активности ядер тройничного нерва, для проведения дифференциальной диагностики различных заболеваний анализируют параметры мигательного рефлекса.

Для записи электронейромиограммы мигательного рефлекса раздражение наносят электрическим током прямоугольной формы в надбровной области. Регистрацию вызванных потенциалов круговой мышцы глаза осуществляют с помощью накожных электродов. При этом наблюдают два рефлекторных компонента: ранний коротколатентный гомолатеральный и поздний длиннолатентный билатеральный (рис. 24).

 

 

Рис. 24. Электромиограмма мигательного рефлекса Л1 – латенция раннего компонента, Д1 - длительность раннего компонента, Л2 – латенция позднего компонента, Д2 – длительность позднего компонента.

 

Анализ параметров мигательного рефлекса осуществляют по латентному периоду, амплитуде, длительности раннего и позднего компонентов. На основании полученных данных делаются выводы о состоянии системы тройничного нерва у больных с заболеваниями ВНЧС.

Большое диагностическое значение при обследовании с патологией ВНЧС приобретает оценка состояния надсегментарных тормозных механизмов, так как изменение данных показателей является начальным признаком нарушения сократительной функции жевательной мускулатуры.

Для оценки тормозных рефлексов в системе V – VII ч.н. изучают параметры экстероцептивной супрессии, которая выражается в рефлекторном торможении активности височной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию ментальной зоны лица. С этой целью электрические стимулы наносят в области красной каймы нижней губы (ветви n. mentalis). Отводящие накожные электроды располагают в области височной мышцы. Запись осуществляют в условиях максимального волевого смыкания зубных рядов. При этом регистрируют два периода экстероцептивной супрессии, которые анализируют по латентному периоду и длительности (рис. 25).

 

Рис. 25. Электромиограммаэкстероцептивной супрессии Л1 – латенция первого периода, Д1 - длительность первого периода, Л2 – латенция второго периода, Д2 – длительность второго периода.

 

Анализ показателей экстероцептивной супрессии позволяет оценить состояние интернейронов головного мозга, тормозящих двигательную активность моторной порции тройничного нерва.

Таким образом, электронейромиографическое исследование позволяет достаточно полно оценить состояние нейромышечного аппарата больных с заболеваниями ВНЧС, что является необходимым для постановки диагноза и проведения дальнейшего лечения.