Глава 11. Синдром поликистозных яичников

Определение

СПКЯ - клинический симптомокомплекс, сопровождающийся развитием эндокринных нарушений, олигоменореей или аменореей, гирсутизмом, реже маточными кровотечениями, нередко ожирением, а также структурными изменениями яичников (двустороннее увеличение объема >10 см³, гиперплазия клеток теки), наличие множества равновеликих кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-8 мм (>12 в одном яичнике). Формирование этого синдрома у девочек чаще сопряжено с периодом полового созревания и является «растянутым» во времени процессом. В связи с этим у девушек до 18 лет целесообразнее использовать термин - формирующийся СПКЯ.

Эпидемиология

Частота СПКЯ среди гинекологических больных варьирует от 1,8 до 11%, а среди больных, у которых нарушения менструального цикла сочетаются с гирсутизмом, достигает 68%. Частота распространения СПКЯ среди девочек составляет от 2,2 до 7,5%.

Профилактика

В настоящее время меры профилактики формирующегося СПКЯ не разработаны.

Скрининг

В целях ранней диагностики и старта терапии до этапа развития выраженных клинических проявлений целесообразно проводить скрининг среди девочек, тех матери, которых имели СПКЯ в анамнезе или в настоящее время страдают им.

Этиология

Этиология СПКЯ до настоящего времени остаётся предметом научных дискуссий. Однако среди известных на сегодняшний день этиологических факторов наибольшее значение отводят следующим: предполагают, что относительный или абсолютный избыток ЛГ (лютеинизирующего гормона) может быть обусловлен первичной патологией гипофиза или гипоталамуса, которая может проявиться при воздействии неблагоприятных факторов - патология беременности и родов у матери пациентки; перенесённые девочкой инфекции, нейроинфекции, интоксикации; черепномозговые травмы; психоэмоциональное напряжение, стрессы. Возможной причиной СПКЯ является нарушенная отрицательная обраная - связь яичников с гипоталамусом и гипофизом.

Патогенез

Пусковым фактором патогенеза может служить избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе и пролонгирование I фазы пубертатного периода. В периферических тканях надпочечниковые андрогены превращаются в эстрон, стимулирующий секрецию ЛГ (по принципу положительной обратной связи) и подавляющий секрецию ФСГ (по принципу отрицательной обратной связи). ЛГ вызывает повышение секреции андрогенов в яичниках, избыток которых в периферических тканях превращается в эстрон, и порочный

круг замыкается. Таким образом, результатом нарушения центральных и периферических механизмов регуляции стероидогенеза становится развитие у больных с СПКЯ функциональной овариальной гиперандрогенемии.

Ожирение в период адренархе является одним из часто встречаемых факторов риска СПКЯ, поскольку периферическая конверсия андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани.

Приблизительно у 50% больных с поликистозными яичниками существует инсулинорезистентность на фоне гиперинсулинемии. Большинство исследователей рассматривают сегодня СПКЯ как эндокринное заболевание, тесно связанное с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией. Эти исследователи считают, что инсулинорезистентность - ключевое звено в патофизиологии СПКЯ, она усиливает симптомы и признаки заболевания, а также ассоциируется с некоторыми метаболическими нарушениями. Избыток инсулина стимулирует секрецию ЛГ в аденогипофизе и андрогенов в яичниках и надпочечниках. Причина параллельного развития инсулинорезистентности и гиперадрогенемии - генетически детерминированная экспрессия гена, кодирующего активность серин-треонин-киназы, регулирующей, в свою очередь, функцию инсулинового рецептора. Таким образом, инсулин стимулирует продукцию андрогенов в яичниках как за счёт прямого перекрёстного реагирования с рецепторами к соматомедину С (ИФР-1) в яичниках, так и косвенно, снижая уровень интрафолликулярного уровня протеина, связывающего ИФР-1; способствует повышению интрафолликулярной концентрации свободного ИФР-1, индуцирующего рецепторы к ЛГ в андрогенпродуцирующих клетках яичника. Кроме того, гиперинсулинемия способствует снижению синтеза в печени тестостеронэстрадиол-связывающего глобулина (ТЭСГ), на фоне этого уровень свободных андрогенов в сыворотке крови значительно повышается. Подобная ситуация характерна для больных, в репродуктивном периоде которых формируется метаболический синдром.

Нарушение стероидогенеза в яичниках может быть обусловлено повышением активности фермента - 17-гидроксилозы и дефицитом 17-гидроксистеро- иддегидрогеназы. При этом усиливается превращение 17-гидроксипрегненолона в ДГЭА и 17-ГОП в андростендион. При недостаточности 17-гидроксистероидде- гидрогеназы замедляется превращение андростендиона в тестостерон, а эстрона - в эстрадиол.

Нередко клинические проявления СПКЯ выявляются при первичном гипотиреозе. При этом происходит опосредованное повышение синтеза ЛГ на фоне увеличения свободных фракций андрогенов вследствие снижения тестостерон-эстрадиол-связывающего глобулина как результата снижения тиреоидных гормонов.

Формирование признаков, сходных с СПКЯ у девочек возможно на фоне прогрессирующего неклассического варианта ВДКН, дебют которого, как правило, совпадает с периодом полового созревания.

В настоящее время развитие СПКЯ принято рассматривать с позиций мультифакторного заболевания.