Оценка менструального календаря (меноциклограммы)

По данным меноциклограммы можно судить о становлении ритма менструаций, характере менструального цикла до первого кровотечения, интенсивности и продолжительности кровотечения.

Исследования, проведённые в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова, показали, что дебют заболевания с

менархе чаще отмечен в возрастной группе до 10 лет, в возрастной группе 11-12 лет после менархе до маточного кровотечения чаще наблюдались нерегулярные менструации, а у девочек в возрасте старше 13 лет чаще отмечали регулярный менструальный цикл. Раннее менархе увеличивает вероятность МКПП. Чрезвычайно характерна клиническая картина МКПП при атрезии и персистенции фолликулов. При персистенции фолликулов менструальноподобные или более обильные, чем менструации, кровяные выделения возникают после задержки очередной менструации на 1-3 нед, а при атрезии фолликулов задержка составляет от 2 до 6 мес и проявляется скудными и продолжительными кровотечениями. В то же время разные гинекологические заболевания могут проявляться идентичными по характеру кровотечениями и однотипными нарушениями менструального цикла. Мажущие кровяные выделения из половых путей незадолго до менструации и сразу после нее могут быть симптомом эндометриоза, полипа эндометрия, хронического эндометрита, гиперплазии эндометрия. Уточнение психологических особенностей пациентки

Проводят с помощью психологического тестирования и консультации психотерапевтом. Доказано, что в клинической картине типичных форм МКПП важную роль играют признаки депрессивных расстройств и социальной дисфункции, усугубляемые субъективными переживаниями. Взаимосвязь дистресса с гормональным обменом пациенток в каждом конкретном случае должна ставить вопрос о вероятной первичности нарушений в нервно-психической сфере.

Гинекологическое исследование

При осмотре наружных половых органов оценивают линию роста волос на лобке, форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, наружное отверстие уретры, особенности девственной плевы, окраску слизистых оболочек преддверия влагалища, характер выделений из половых путей. Вагиноскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища, эст-

рогенную насыщенность и исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразований влагалища и шейки матки.

Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, шейка матки цилиндрической формы, симптом «зрачка» положительный, обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.

Признаки гипоэстрогенемии: слизистая оболочка влагалища бледно-розового цвета, складчатость слабо выражена, девственная плева тонкая, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

Лабораторная диагностика

■ Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, ретикулоцитов проводят всем больным с МКПП. Гемостазиограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, активированное время рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свёртывающей системы крови.

■ Определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГЧ у сексуально активных девушек.

■ Микроскопия мазка (окраска по Граму), бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика хламидиоза, гонореи, микоплазмоза, уреаплазмоза и туберкулёза в соскобе стенок влагалища.

■ Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, билирубин, холестерин, креатинин, ЩФ, АСТ, АЛТ, мочевина, сывороточное железо, трансферрин, Са²+, К+, Mg²+).

■ Пероральный тест толерантности к углеводам при СПКЯ и при избыточной массе тела (индекс массы тела 25 и выше).

■ Определение тиреоидного гормонального статуса (ТТГ, свободного тироксина, антител к ТПО) для уточнения функции щитовидной железы;

эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсулина, С-пептида для исключения СПКЯ; 17-ГОП, тестостерона, суточного ритма кортизола для исключения врождённой дисфункции коры надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 3-5 и на 21-й день цикла (при 28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.

■ На первом этапе заболевания (МКПП), в I фазе пубертатного периода, активация гипоталамо-гипофизарной системы обусловливает периодический выброс ЛГ (в первую очередь) и ФСГ, концентрация которых в плазме крови превышает нормативные уровни. Во II фазе пубертатного периода, и особенно при рецидивах маточного кровотечения, секреция гонадотропинов снижается. Основные маркёры МКПП - уровень ЛГ, эстрадиол, кортизол.

Инструментальные методы

■ Рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста. У большинства пациенток с МКПП отмечается опережение биологического возраста по сравнению с хронологическим, особенно в I фазе пубертатного периода.

■ Рентгенография черепа - информативный метод диагностики опухолей гипоталамо-гипофизарной области, деформирующих турецкое седло, ликвородинамики, внутричерепной гемодинамики, нарушении остеосинтеза в силу гормонального дисбаланса, перенесенных внутричерепных воспалительных процессов.

■ Эхография органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и эндометрия для исключения беременности, размеры, структуру и объём яичников, пороки матки (двурогая, седловидная матка),

патологию тела матки и эндометрия (аденомиоз, миома матки, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объём яичников, исключить функциональные кисты и объёмные образования в придатках матки.

■ Диагностическая гистероскопия и выскабливание полости матки у подростков применяются редко и используются для уточнения состояния эндометрия при обнаружении эхографических признаков полипов эндометрия или цервикального канала.

■ УЗИ щитовидной железы и внутренних органов (по показаниям) у больных с хроническими заболеваниями и эндокринными заболеваниями.