Дифференциальная диагностика

Основная цель дифференциальной диагностики МКПП - уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие маточных кровотечений в пубертатном периоде. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями и заболеваниями.

■ Осложнение беременности у сексуально активных подростков.

Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты, уточняются в первую очередь. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 35 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, есть указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желёз, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Имеются положительные тесты на беремен-

ность (определение β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови больной).

■ Дефекты свёртывающей системы крови.

В целях исключения дефектов свёртывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлинённое время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, развившиеся на фоне болезней системы гемостаза, как правило, имеют характер меноррагий с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтушность окраски ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и другие) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свёртывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза.

■ Полипы шейки и тела матки.

Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании нередко определяется гиперплазия эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения равна 10-15 мм), с гиперэхогенным образованием разных размеров. Диагноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистологического исследования удалённого образования эндометрия.

■ Эндометриоз матки.

МКПП на фоне эндометриоза матки характеризуется выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждают данными эхографии в 1-ю и 2-ю фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта медикаментозной терапии).

■ ВЗОМТ.

Как правило, маточное кровотечение носит ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищённых, особенно случайных или неразборчивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей, и усиления паталогических болей. Отмечают боли внизу живота, дизурию, гипертермию, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируется увеличенная размягчённая матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков по Граму, ПЦРдиагностика отделяемого из влагалища на наличие инфекций, передаваемых половым путём, бактериологический посев содержимого заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагноза.

■ Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище.

Для диагностики необходимо обязательное выяснение анамнестических данных и проведение вульвовагиноскопии.

■ СПКЯ.

При МКПП у девочек с СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, простые угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах существуют указания на прогрессирующие нарушения менструального цикла по типу олигоменореи сразу или вскоре после менархе.

■ Гормонопродуцирующие образования.

МКПП может стать первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с определением объёма и структуры яичников и определения уровня эстрогенов и онкомаркёров (СА-125, СА 72-4, LASA-P, раковоэмбрионного антигена, альфафето-

протеина человеческого хорионический гонадотропин) в венозной крови.

■ Нарушение функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с МКПП на фоне гипотиреоза предъявляют жалобы на зябкость, отёчность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объёма и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить её увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субиктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного тироксина в венозной крови.

■ Гиперпролактинемия.

Для исключения функциональной гиперпролактинемии или опухолей, как причины МКПП, показан осмотр и пальпация молочных желёз с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга.