Тема занятия: заболевания сосудистого тракта

Цель занятия: научиться диагностировать воспалительные процессы сосудистого тракта по клиническим признакам, отличать пере­дние увеиты от задних, проводить дифференциальный диагноз между острым иридоциклитом и другими воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза. Знать принципы оказания первой помощи при иридоциклите, методы местного и общего лечения увеитов. Знать этиологию увеитов.

Целевые задачи:

1. Методом бокового освещений, проходящего света и биомикро­скопии поставить правильно диагноз иридоциклита.

2. Научиться правильно оценивать полученные анамнестические и объективные данные.

3. Усвоить основные жалобы больных, нехарактерные клинические признаки увеитов.

4. Усвоить основные принципы оказания первой помощи, методы местного и общего лечения передних и задних увеитов.

5. Знать исходы и осложнения увеитов и показания к хирургиче­скому лечению.

Материально-техническое оснащение: настольная лампа, офта­льмоскоп, собирающие линзы 13Д и 20Д, бинокулярная лупа, ще­левая лампа, слайды по теме, таблицы.

 

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Глазные болезни. Копаева В.Г. М., 2002. С. 275-302.

2. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2008. С. 126-133.

3. Офтальмология. Учебник для студентов медицинских вузов. Е.Е.Сомов. Москва. «Медицинское информационное агентство», 2008..238-252.

Дополнительная:

1. Атлас глазных болезней. Б.М.Могутин. Санкт-Петербург ИПК «Вести», 2008.

2. Атлас глазных болезней. Пучковская Н.А. М., 1981.

3. Атлас по клинической офтальмологии. Д.Дж. Спэлтон, Р.А.Хитчингс, П.А.Хантер. 2007.

4. Детская офтальмология. Д.Тейлор, К.Хойт. Москва «Бином», Санкт-Петербург «Нев- ский Диалект», 2002.

5. Увеиты (клиника, лечение). Л.А.Кацнельсон, В.Э.Танковский. Москва, 4-й филиал Воениздата, 2003.

6. Фармакотерапия глазных болезней. В.И.Морозов, А.А.Яковлев. Москва. 2004 г.

 

 

Вопросы для самоподготовки к практическому занятию

 

1. Назовите три отдела сосудистого тракта (лат.термин).

2. Анатомическое строение радужной оболочки (форма, слои, мышцы, кровоснабжение, иннервация).

3. Функция радужной оболочки.

4. Методы исследования радужки.

5. Анатомическое строение ресничного тела (форма, слои, мышцы, кровоснабжение, иннервация).

6. Функция ресничного тела.

7. Методы исследования цилиарного тела.

8. Анатомическое строение собственнососудистой оболочки (слои, кровоснабжение, иннервация).

9. Функция хориоидеи.

10. Методы исследования хориоидеи.

11. Особенности строения сосудистого тракта.

12. Что такое увеит?

13. Классификация увеитов.

14.Что такое иридоциклит?
15. Что такое хориоидит?

16. Этиология увеитов,

17. Жалобы больных    при ирите.
18. Жалобы больных при циклите.

19. Почему при иридоциклите бывает роговичный синдром?

20. Назовите основные объективные признаки иридоциклитов.

21. Что такое перикорнеальная инъекция?

22. Что такое преципитаты?

23. Что такое гипопион?

24. Что такое гифема?

25. Признаки воспаления радужки.

26. Признаки воспаления цилиарного тела.

27. Почему изменяется цвет и рисунок радужки?

28. Что такое задние синехии?

29. Что такое бомбаж радужки и причина ее возникновения?

30. Почему при ирицоциклите снижается ВГД?

31. Осложнения иридоциклитов.

32. Дифференциальная диагностика острого ирита и острого приступа глаукомы.

33. Исходы иридоциклитов.

34. Что такое эндофталъмит?

35. Что такое панофтальмит?

36. Жалобы больных при заболевании хориоидеи.

37. Офтальмологические изменения при хориоидите (при остром процессе и в исходе).

38. Принципы консервативного лечения иридоциклитов.

39. Какая главная задача местного лечении иридоциклитов?

40. Назовите препараты и их концентрацию, расширяющие зрачок.

41. Консервативное лечение хориоидитов.

42. Когда применяются хирургические методы лечения увеитов?

43. Что такое панувеит?

44. Осложнения увеитов.

 

Основные этапы деятельности студента при курации больного:

1.Собрать анамнез настоящего заболевания. Анамнез должен быть собран подробно и активно. Выяснить, когда начались первые признаки заболевания, с чем связано начало заболевания, было ли раньше такое заболевание, перенесенные заболевания накануне, сопутствующие заболевания.

2. При объективном исследовании больного необходимо помнить, что при остром начале заболевания резко выражен болевой синдром, может быть выражен роговичный синдром, поэтому больного необхо­димо осматривать очень осторожно. Необходимо проверить остроту зрения. Обследовать больного наружным методом бокового освещения (ширину глазной щели, роговичный синдром, прозрачность роговицы, влаги передней камеры, величину и форму зрачка). Если роговичный синдром не выражен, провести биомикроскопию (прозрачность роговицы, нет ли преципитатов на эндотелии, глубина передней камеры и прозрачность ее влаги, цвет, рисунок радужки, нет ли задних синехий). Методом проходящего света проверить прозрачность преломля­ющих сред глаза.

3. Используя данные анамнеза и данные объективного обследования, необходимо выделить основные признаки заболевания, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (керати­том, острым приступом глаукомы).

4. Сформулировать и обосновать развернутый клинический диагноз, учитывая основные жалобы больного, данные клинического обследования.

5. Предложить дополнительные методы исследования.

6. Предложить и обосновать схему местного и общего лечения, при необходимости хирургическое лечение.

 

 

Контрольные задачи:

1. К окулисту обратилась женщина с 3-летней девочкой. Мать случайно заметила у девочки ухудшение зрения правого глаза и то, что зрачок на этом глазу имеет звезчатую форму. В 2-х летнем возрасте у ребенка наблюдалась припухлость правого коленного сустава.

При осмотре: у ребенка имеется легкая светобоязнь, инъекция глазного яблока, болезненность при пальпации отсутствует. Отмечаются также дистрофические изменения в поверхностных слоях роговицы у лимба на 3 и 9 часах полулунной формы. На задней поверхности роговицы имеются мелкие преципитаты, сращение и заращение зрачка. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Острота зрения = 0,02 не корр.

Поставьте диагноз, этиологию заболевания.

Назначьте лечение.

 

2. В амбулаторию обратился больной с жалобами на головную боль, особенно в ночное время, боли в правом глазу. Заболевание началось три дня тому назад. Кроме того, больной отмечает боли в суставах.

При осмотре: небольшой отек верхнего века правого глаза, выраженная перикорнеальная инъекция, в передней камере уровень гноя, зрачок узкий, небольшая гетерохромия, при пальпации резкая болезненность, ВГД в норме.

Ваш предположительный диагноз?

Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Ваша тактика в ведении этого больного?

 

3. Больная 16 лет, обратилась к Вам по поводу умеренной ломоты в правом глазу и его покраснение, зрение снижено. Заболевание связывает с переохлаждением. Три года назад было подобное заболевание этого глаза. VОД=0,3 не корр., VОS=1,0.

При осмотре: ОД- глазная щель сужена, перикорнеальная инъекция, роговица прозрачная, влага передней камеры мутная, радужка зеленоватая (на ОS- радужка голубая), зрачок 2 мм в диаметре, плохо виден рефлекс с глазного дна. После закапывания 1% р-ра атропина зрачок расширился до 3,5 мм, но принял неправильную форму. Имеется умеренная цилиарная болезненность при пальпации.

Ваш предположительный диагноз?

Что необходимо назначить?

 

4. К окулисту обратилась мама с ребенком 6 месяцев. У ребенка покраснение правомго глаза и гнойное отделяемое. При осмотре: выраженная перикорнеальная инъекция глазного яблока, гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости, при надавливании на область слезного мешка выделяется гной из нижней слезной точки. Роговица во внутреннем сегменте эксцентрично тусклая, отечная, имеет углубление в этой зоне. Один край углубления приподнят, серповидной формы. В передней камере гипопион 2 мм, зрачок узкий, округлой формы, радужная оболочка гиперемирована, отечная.

Поставьте диагноз,

Назначьте лечение.

 

5. На прием к офтальмологу обратилась девушка с жалобами на снижение зрения правого глаза, покраснение и боли. Несколько дней назад приобрела косметические контактные линзы голубого цвета. Носила их только один день. До этого зрение обоих глаз было хорошее. При осмотре: VОД=0,2 не корр., VОS=1,0. На правом глазу выраженная смешанная инъекция, выраженный роговичный синдром. Роговица в центре тусклая, отечная, имеется инфильтрат желтого цвета, на эндотелии серые преципитаты. В передней камере гипопион =1 мм, зрачок узкий, округлой формы, радужная оболочка гиперемирована, отечная, гетерохромия. Глазное яблоко при пальпации болезненно. Левый глаз здоров.

Поставьте диагноз.

Какое лечение необходимо назначить?

 

6. Проведите дифференциальный диагноз между иритом и острым конъюнктивитом.

7. Проведите дифференциальный диагноз между острым иридоциклитом и кератитом.

 

ТЕРМИНЫ И СИМПТОМЫ.

Occlusio – заращение зрачка.

       Secclusio – круговая синехия (прирастание радужки к хрусталику)

Анизокория – неравенство зрачков. Чаще это односторонний немедикаментозный мидриаз (возникает обычно в начальном периоде общего заболевания). Может быть анизокория за счет одностороннего немедикаментозного миоза при нормальной величине зрачка на другом глазу (считается, что такое состояние бывает при длительном течении болезни и срыве защитных сил – эндокринная патология). Может быть анизокория – несимметричный мидриаз (эпилепсия).

Бомбаж радужки (iris Bombee) – выпячивание радужки кпереди, возникающее при наличие сращения с хрусталиком ее зрачкового края, заращения зрачка. Обусловлено нарушением оттока внутриглазной жидкости.

       Гетерохромия – асимметрия в цвете радужки правого и левого глазапри распаде гемоглобина и превращении его в гемосидерин, имеющего грязно-зеленый цвет(встречается и в норме в 0,5% случаев)..

       Гипопион (буквально: гной внизу) – скопление гноя или в виде полумесяца с горизонтальным уровнем в углу передней камеры на меридиане 6 часов.

Гифема (буквально: кровь внизу) – скопление крови в передней камере. Различают: сухая гифема – если кровь полностью свернулась (несвежая гифема); жидкая – не содержит сгустков; смешанная.

       Гониосинехии – спайки радужки с корнеосклеральной трабекулой.

       Гребенчатая связка – эмбриональные тонкие перемычки в углу передней камеры, которые не подтягивают корень радужки к трабекулярной зоне, а являются «распоркой» между ними, древовидно ветвятся. Могут быть не перемычки, а только «отростки радужки» или не быть совсем (у взрослых).

       Задние синехии – спайки между радужкой и хрусталиком.

Иридодиализ – частичный отрыв радужки от ресничного тела (в виде черной полосы).

Иридодонез – дрожание радужки при резких колебанияхглаза (афакия, подвывих хрусталика, вывих хрусталика, некоторые виды артифакии).

       Иридоциклит – воспаление радужной оболочки и цилиарного тела.

       Иридошизис – патологическое расслоение, отщепление   атрофичной стромы радужки от заднего пигментного листка и отслоение в сторону передней камеры.

       Ирит – воспаление радужной оболочки.

Колобома радужки – полная с дефектом зрачкового края и базальная - ограниченный сквозной дефект в радужке.

Кошачий глаз – при сдавливании глазного яблока с боков зрачок приобретает форму узкой вертикальной щели (посмертный симптом, появляется через 30-40 минут после смерти).

Мидриаз – расширение зрачка. Может быть паралитический (травма глаза, ботулизм, при закапывании мидриатиков) и спастический (тиреотоксикоз, адреналин).

Миоз – сужение зрачка. Может быть паралитический (повреждение симпатического шейного сплетения при синдроме Горнера) и спастический (ирит, миотики, морфин).

       Невусы радужки – врожденные пигментные пятна (в них измененные меланоциты – невоидные клетки). 

       Панувеит – воспаление трех отделов сосудистого тракта.

Преципитаты (буквально: обращенный вниз; осадок) – конгломераты из клеточных элементов внутриглазной жидкости и фибрина, осевшие на эндотелии роговицы. Различают увеально-воспалительные, дистрофические преципитаты и кератиновые (симптом росы) - вызванные ношением контактных линз. Считается, что появление преципитатов отражает и нездоровое состояние эндотелия роговицы.

       Псевдогипопион – скопление детрита в углу передней камеры (при опухолях радужки).

       Рецессия угла передней камеры – разрыв, расщепление переднего отдела цилиарного тела по линии, разделяющей продольные и радиальные волокна цилиарной мышцы с отрывом от склеральной шпоры. В результате происходит смещение вершины угла кзади. Ранняя гипотония сменяется через несколько лет травматической глаукомой (до 50%). Симптомы рецессии: глубокая передняя камера или неравномерная по глубине, обрывки гребенчатой связки в углу передней камеры, заднее прикрепление корня радужки, контузия глаза в анамнезе.

Рубеоз – массивное развитие новообразованных сосудов в радужке.

Симптом Бухмана – анизокория с правосторонним мидриазом при хроническом аппендиците.

       Симптом Локшина – выявлением гифемы наклоном головы больного книзу (когда не видна из-за лимба, а имеется подозрение).

       Увеит – воспаление сосудистого тракта.

       Хориоидит – воспаление собственно сосудистой оболочки.

       Циклит – воспаление цилиарного тела.

Эктопия зрачка – смещение зрачка кнаружи.

ЗАНЯТИЕ 8.