Тема занятия: заболевания век, слизистой глаза, слёзных органов

Цель занятия: научиться диагностировать воспалительные заболе­вания век, слизистой оболочки, слезных органов, проводить дифференциальный диагноз между различными видами конъюнктивитов. Знать принципы лечения, профилактики заболеваний век, бактериальных и вирусных конъюнктивитов, дакриоцистита новорожденных.

Целевые задачи:

1. Освоить методы наружного исследования, бокового освещения для постановки правильного диагноза заболеваний век, конъюнктиви­ты глазного яблока и слезных органов;

2. Усвоить основные жалобы больных и характерные клинические признаки заболеваний придаточного аппарата;

3. Усвоить принципы лечения конъюнктивитов, дакриоциститов, заболеваний век;

4. Знать последствия и осложнений заболеваний придаточного аппарата глазного яблока.

Материально-техническое оснащение: настольная лампа, офта­льмоскоп, собирающие линзы 13Д и 20Д, бинокулярная лупа, ще­левая лампа, таблицы по теме.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Глазные болезни. Копаева В.Г. М., 2002. С. 153-196.

2. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2008. С. 87-114.

3. Офтальмология. Учебник для студентов медицинских вузов. Е.Е.Сомов. Москва. «Медицинское информационное агентство», 2008. С. 170-210.

Дополнительная:

Атлас глазных болезней. Б.М.Могутин. Санкт-Петербург ИПК «Вести», 2008.

Атлас глазных болезней. Пучковская Н.А. М., 1981.

Атлас по клинической офтальмологии. Д.Дж. Спэлтон, Р.А.Хитчингс, П.А.Хантер. 2007.

Болезни слезных органов и способы их лечения. Н.И.Бастриков. 2007.

Диагностический справочник офтальмолога. П.А.Бездетко и др. Справочник. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2006.

Фармакотерапия глазных болезней. В.И.Морозов, А.А.Яковлев. Москва. 2004 г.

 

 

Вопросы для самоподготовки к практическому занятию:

1. Перечислите отделы придаточного аппарата глаза (лат. термин).

2. Какова функции век?

3. Размеры глазной щели взрослого человека (длина, ширина, толщина).

4. Анатомия век (кожа, мышцы: круговая, Горнера, Риолана, под­нимающая верхнее веко, связки, хрящи).

5. Что такое тарзоорбитальная фасция и где она расположена?
6. Мейбомиевы железы, где они расположены и их функция?

7. Что такое конъюнктива?

8. Назовите три отдела конъюнктивы.

9. Что такое конъюнктивальная полость?

10. Что относится к рудиментам третьего века и где они расположены?

11. Анатомическое строение конъюнктивы (строение эпителия, аденоидная и лимфоидная ткань).

12. Функция конъюнктивы?

13. Перечислите отделы слезосекреторного аппарата.

14. Слезная железа (лат.термин), ее месторасположение, части, кровоснабжение, иннервация.

15. Химический состав слезы.

16. Функция слезосекреторного аппарата.

17. Перечислите отделы слезоотводящего аппарата.

18. Анатомия слезоотводящего аппарата.

19. Механизм слезоотведения.

20. Кровоснабжение придаточного аппарата.

21. Иннервация придаточного аппарата.

22. Методы исследования придаточного аппарата глаза (веки, конъюнктива, слезопродуцирующий и отводящий аппарат).

23.Перечислите наиболее часто встречающиеся заболевания век.
24. Что такое блефарит, его этиология?

25. Клиника и лечение блефарита.

26. Что такое ячмень (лат. термин), клиника, лечение?

27. Патогенез, клиника и лечение халазиона.

28.Этиология отека век и дифференциальная диагностика отеков различной этиологии.

29. Перечислите лекарственные препараты, которые наиболее часто применяются при заболеваниях век (их процентное содержание).

30. Новообразования век (доброкачественные, злокачественные).

31. Перечислите заболевания нервно-мышечного аппарата век и их лечение.

32. Врожденные аномалии век.

33. Перечислите классификацию воспалительных заболеваний конъюнктивы.

34. Перечислите общую симптоматику острых инфекционных конъюнктивитов.

35. Лечебные мероприятия, проводимые при острых инфекционных конъюнктивитах.

36. Этиология и клиника острого эпидемического конъюнктивита.

37.Этиология и клиника пневмококкового конъюнктивита, дифференциальная диагностика.

38. Этиология и клиника гонобленореи.

39. У кого тяжелее протекает гонобленорея: у новорожденных, детей или взрослых и почему? 

40. Профилактика гонобленореи.

41. Этиология, клиника и лечение дифтерийного конъюнктивита.

42. Этиология, клиника и лечение ангулярного конъюнктивита.

43. Перечислите формы вирусного конъюнктивита.

44. В чем проявляется аденофарингоконъюнктивальная лихорадка (перечислите ее формы и какова клиника)?.

45. Клиника эпидемического фолликулярного кератоконъюнктивита, у кого чаще бывает данная форма конъюнктивита?

46. Профилактика и принципы лечения вирусных конъюнктиви­тов (специфическая и неспецифическая терапия).

47. Этиология трахомы.

48. Клиника трахомы, ее стадии, чем они отличаются друг от друга?

49. Какая стадия трахомы наиболее заразная?

50. Что такое трахоматозный паннус и почему он появляется?

51. Осложнения и последствия трахомы.

52. Лечение трахомы.

53. Этиология, клиника, лечение острого дакриоаденита.

54. Перечислите причины слезотечения.

55. Как проверить функциональную проходимость слезоотводящих путей?

56. Как провести промывание слезоотводящих путей?

57. Что такое дакриоцистит, назовите его формы?

58. Этиология и клиника водянки слезного мешка.

59. Лечение острого дакриоцистита.

60. Этиология и клиника дакриоцистита новорожденных..

61. Лечение дакриоцистита новорожденных.

62. Этиология, клиника и лечение флегмоны слезного мешка.

 

 

Основные этапы деятельности студента при курации больного

1. Собрать анамнез настоящего заболевания. Анамнез должен быть собран подробно и активно. Выяснить, когда начались первые призна­ки заболеваний, с чем связано начало заболевания, перенесенные заболевания накануне, сопутствующие заболевания.

2. Необходимо обследовать больного наружным методом исследо­вания, методом бокового освещения (ширину глазной щели, цвет и температуру кожи век; состояние слезной железы; величину и место­ расположение слезной точки, слезного мясца, полулунной складки; пропальпировать слезные канальцы, слезный мешок — нет ли патологического отделяемого; осмотреть край века — цвет, толщину, рост ресниц, интермаргенальное пространство; выводные протоки мейбомисвых желез; после выворота век осмотреть конъюнктику хряща, переходной складки, глазного яблока — ее цвет, прозрачность, гладкость; нет ли патологического содержимого в конъюнктивальной поло­сти).

3. Используя данные анамнеза и объективного исследования, сформулировать и обосновать клинический диагноз.

4. Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (бактериальный конъюнктивит с вирусным, слезотечение при непроходимости слезной точки и слезно-носового канала и т.д.).

5. Предложить дополнительные методы исследования для окончательного диагноза.

6. Предложить и обосновать лечение.

 

Контрольные задачи:

1. К окулисту на прием обратился молодой человек 16 лет с жалобами на чувство засоренности глаз, быструю утомляемость глаз, зуд век, покраснение глазных яблок.

  Объективно: VОU=1,0, выраженная гиперемий конъюнктивы век, слизистая рыхлая, отечна, множество мелких фолликулов, незначи­тельное слизистое отделяемое.

Ваш предположительный диагноз?

Какое лечение Вы назначите?

 

2. На прием к врачу привели девочку 7 лет с жалобами на покраснение краев век, сильный зуд их, быструю утомляемость глаз при чтении.

Объективно: VОД=О,8, VОS=0,5, края век гиперемированы, слегка утолщены, конъюнктива век рыхлая, утолщена, гиперемирована незначительно, патологического отделяемого нет. Конъюнктива глазного яблока спокойна.

Ваш диагноз?

Какие дополнительные методы обследования необ­ходимо провести?

Ваше лечение?

 

3. К педиатру обратилась молодая мама с новорожденным ребен­ком. У ребенка в области левой глазной щели стоит слеза даже тогда, когда ребенок не плачет, при обработке глаз влажным тампоном в области внутреннего угла глазной щели выделяется большое количе­ство гноя.

Ваш диагноз?

Какое лечение необходимо провести ребенку?

 

       4. К окулисту обратилась мать с ребенком 1,5 месяца. Со слов, спустя 2 недели после рождения девочки она заметила слезотечение левого глаза, затем слизистое отделяемое. В детской консультации были назначены дезинфицирующие капли в глаза. На фоне лечения отмечалась положительная динамика, но затем вновь появилось слезотечение и слизисто-гнойное отделяемое из глаза.

       При осмотре: слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое по краю век, легкая конъюнктивальная инъекция глазного яблока. При надавливании на область слезного мешка из нижней слезной точки выделяется слизисто-гнойное отделяемое.

       Поставьте диагноз.

       Назначьте лечение.

           

5. Ребенок 3 года. Два дня назад появилось покраснение глаз. Мать лечила ребенка закапыванием альбуцида. Сегодня утром появилась температура до 38°С, появилась слабость, головные боли, в связи с чем ребенок был доставлен в кабинет неотложной помощи.

При осмотре: отек и уплотнение век. Глазная щель сомкнута, веки открываются только с посторонней помощью. На конъюнктиве сводов – сероватые пленки, попытки удалить их вызывает боль. При снятии пленок обнажается кровоточащая поверхность, отделяемое из конъюнктивального мешка мутное с хлопьями.

О каком заболевании можно думать?

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Какое необходимо лечение и в каких условиях?

 

6. Больной 14 лет. Два дня назад после охлаждения появилось жжение и покраснение правого верхнего века. Затем присоединились боли, отек века, глаз перестал самостоятельно открываться.

При осмотре: ОД- глазная щель сужена, выраженная гиперемия и отек верхнего века. Болезненность при пальпации верхнего века, более выраженная у наружного угла глаза. Здесь же пальпируется уплотнение. Гиперемия конъюнктивы, особенно век и верхнего свода. На конъюнктиве видно желтоватое образование размером 2×2 мм. Передний отрезок глазного яблока без патологии. ОS- здоров. Зрение ОД=0,8 не корр., ОS=1,0.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение.

Укажите возможные осложнения.

 

7. Ребенок 5 лет. Жалобы на покраснение правого глаза, обильное отделяемое, склеивание век по утрам, умеренная светобоязнь, слезотечение. Больна второй день.

Объективно: ОД- глазная щель сужена, отек век, ресницы склеены отделяемым. Конъюнктива век и сводов резко гиперемирована, отечна, инфильтрирована. В складках конъюнктивы сводов –гнойное отделяемое. Передний отрезок глаз без патологии. ОS-здоров. VОU=1,0.

Ваш диагноз?

Дополнительные методы исследования?

Назначения?

 

8. Проведите дифференциальный диагноз между пневмококковым, дифтерийным конъюнктивитами и пленчатой формой аденофарингоконъюнктивалыюй лихорадкой.

9. Проведите дифференциальный диагноз между фолликулярным конъюнктивитом и трахомой.

 

ТЕРМИНЫ И СИМПТОМЫ.

 

«Антимонголоидные» глазные щели - с двусторонним опущением наружных углов книзу (при синдроме Франческетти, ВИЧ – инфекции).  

Анкилоблефарон- частичное или полное сращение краев верхнего и нижнего век между собой.

Блефароплегия – комбинация параличей леватора и круговой мышцы. Клинически – картина грубых расстройств движений век в форме их неподвижности.

Блефаротик – клонический спазм круговой мышцы с усилением и учащением мигания, может сопровождаться клоническими молниеносными сокращениями других мышц лица.

Блефарофимоз- укорочение глазной щели (по горизонтали).

Блефарохалазис – свисающая складка истонченной кожи верхнего века (у стариков, при синдроме Лаффера-Ашера, после травм, отеков).

Гамартома века – узловое опухолевидное образование, возникающее в результате нарушения эмбрионального развития тканей.

Гипертелоризм – увеличенное расстояние между внутренними углами глазных щелей (межзрачковое расстояние 74 мм и более). В норме оно должно быть равно длине глазной щели (критерий Леонардо да Винчи).

Гипотелоризм – симптомокомплекс с расстоянием между внутренними углами глазных щелей менее 30-35 мм.

Дакриоаденит – воспаление слезной железы.

Дакриоцистит – воспаление слезного мешка.

Дакриоцисториностомия – операция наложения соустья между слезным мешком и полостью носа при непроходимости носо-слезного протока.

Демодекоз век – поражение мелким клещом – железницей угревой. Клинически явления блефороконъюнктивита: утолщение, отек и гиперемия век, между ресницами и на ресницах – организовавшийся экссудат, сальные чешуйки, участки ороговевшего эпителия. Ресницы сальные, покрыты чешуйками, обметаны муфтами, на ресницах – живые особи или личинки. Устья протоков мейбомиевых желез расширены, закупорены секретом. Конъюнктива век гиперемирована умеренно, отечна, бархатиста.

Дистихиаз – наличие двух шеренг ресниц на каждом веке, в том числе и по нижнему ребру век.

Дисфункция мейбомиевых желез (задний блефарит) – двустороннее изменение невоспалительного характера с наличием вязкого и мутного секрета, вспенивания слезной пленки в наружном углу глазной щели. Нередки при этом заболевании утолщение краев век, сосочковая гипертрофия, халазионы.

Жировые грыжи век – мешковидные выпячивания с выпадением орбитального жира через слабые места и дефекты тарзоорбитальной фасции под кожу век. Локализуются чаще во внутренних отделах век. При надавливании на глазное яблока увеличиваются.

Инцизия – вскрытие с опорожнением (кисты).

Кантолиз – отсечение спайки век.

Кантотомия – рассечение спайки (связки) век.

Колобома- врожденный или приобретенный полнослойный сегментарный дефект ткани

Криптофтальм – полная потеря дифференцировки век.

Ксантелазма век – слегка возвышающиеся над уровнем кожи пятна лимонно-желтого цвета. Это очаги скопления холестерина с перерожденными в ксантоматозные местными соединительно-тканными клетками. Чаще у внутреннего угла глазной щели как на верхнем, так и на нижнем веке.

Ксероз – сухость конъюнктивы.

Лагофтальм (заячий глаз) – частичное или полное несмыкание век. Может быть обусловлен чисто механическими причинами – резким экзофтальмом вследствие воспалительного отека или инфильтрации ретробульбарной клетчатки; чаще же возникает после недостаточного лечения неврита лицевого нерва; может быть в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу птоза верхнего века. Опасен вероятностью развития кератита. Ночной лагофтальм (частично открытая глазная щель во время сна) – это вариант нормы, встречается у 23% здорового населения.

Лейкотрехия – депигментация части ресниц.

Ложный гипертелоризм – при укороченных глазных щелях может быть их латеральный сдвиг.

Мадароз – облысение век.

Мейбомит – внутренний ячмень (острое гнойное воспаление мейбомиевой железы).

Микроблефарон – уменьшение вертикального размера век. Признак, сопутствующий врожденному микрофтальму.

Монголоидная форма глазной щели – глазная щель уже, чем у европейцев и наружные углы щели подняты.

Пальпебральный синдром – блефорофимоз, внутренний обратный эпикантус и птоз верхнего века на фоне выраженной фибротизации кожи и подкожной клетчатки. Часто эта деформация встречается при дисплазии лицевого скелета.

Пингвекула – локальное очаговое гиалиновое перерождение конъюнктивы глазного яблока в виде утолщения ее в пределах глазной щели, чаще у внутреннего края роговицы. Развивается обычно у пожилых людей под влиянием неблагоприятных внешних факторов (ветер, пыль и др.)

Полиоз – поседение ресниц.

Политрихия – увеличение числа ресниц.

Псевдотрихиаз – трение ресниц о роговицу при завороте века с правильным ростом ресниц.

Псевдоэнтропион - заворотвека под влиянием внешних сил, создающих давление (например, склеральной контактной линзой недостаточного диаметра).

Псевдоэпифора – ложное слезотечение, появляется при изменении роговицы или прекорнеальной пленки. Является ранним признаком синдрома сухого глаза, а также глаукомы. Проявляется даже на фоне снижения секреции слезы. Слезные точки обычно сужены или закрыты.

Птеригиум – крыловидная плева, складка конъюнктивы глазного яблока, сращенная с краем роговицы чаще с внутренней стороны треугольной формы, постепенно врастает в роговицу (от лимба к центру).

Пятна Филатова-Бельского – продромальная коревая сыпь на слезном мясце, конъюнктиве век, слизистых щек.

Ретракция верхнего века может быть вследствие спазма Мюллеровской мышцы, экзофтальма, гипертонуса верхней прямой мышцы, которая при длительном процессе находится в одном блоке с леватором верхнего века.

Рефлекторное слезотечение – обильный выброс слезы слезной железой в ответ на раздражение глаза либо эмоциональную и болевую реакцию.

Симптом крокодиловых слез (Богорад) – слезотечение при приеме пищи. Встречается при поражении лицевого нерва вследствие неправильной регенерации секреторных волокон лицевого нерва, прорастающих не в слюнную, а в слезную железу.

Симптом «очков» - билатеральные подкожные гематомы век и периорбитальных тканей; сопровождаются субконъюнктивальным кровоизлиянием без четких границ(в отличие от прямой травмы). Появляются спустя несколько дней при переломе основания черепа.

Симптом Ама – непроизвольное закрывание глазной щели при открывании рта и жевании. Может быть при параличе лицевого нерва.

Симптом Еллинека – усиление пигментации век (при диффузном токсическом зобе).

Симптом Мансона – выпячивание нижнего века при взгляде книзу (при кератоконусе).

Симптом Маркуса-Гунна – патологическая пальпебромандибулярная синкенезия, характеризуется наличием одностороннего птоза верхнего века в первичной позиции взора и уменьшением птоза при открывании рта, отведении нижней челюсти в сторону, противоположную локализации птоза.

Телекантус (tele- далеко) – смещение внутренних углов глазных щелей кнаружи при нормально расположенных орбитах с увеличением расстояния между внутренними углами и округлением глазной щели.

Трихиаз – неправильный рост ресниц из края века кнутри. Различают полный, частичный, угловой трихиаз.

Трихомегалия – увеличение длины и толщины ресниц.

Фтириаз век – заражение площицей. Клинически края век утолщены, визуально сероватого цвета, как бы запылены. При осмотре под большим увеличением щелевой лампыу корней ресниц наблюдаются живые шевелящиеся паразиты (вши) и гниды.

Функциональная недостаточность слезоотводящих путей – слезотечение вследствии гиперфункции слезной железы и набухания слизистой носа при нормальном состоянии слезоотводящих путей.  

Халазион – хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы с первично возникающей закупоркой протока и эктазией железы, с дальнейшим прорывом секрета в окружающую ткань и развитием гранулемы.

Экскохлеация – вылущивание с капсулой (кисты, халазиона).

Экстирпация – полное удаление органа (слезного мешка).

Эксцизия – иссечение, удаление патологически измененных тканей в пределах окружающих здоровых (блокэксцизия опухоли).

Эктропион – выворот края века (врожденный, возрастной, паралитический, рубцовый).

Элефантиаз (слоновость век) – развивается при наличии нейрофибромы в толще века – одной из форм болезни Реклингаузена. Клинически веко увеличено во всех направлениях, кожа растягивается. Опухоль прощупывается в виде бугристой мягкой массы, часто переходит в височно-скуловую и подглазничную область.

Эмфизема и крепитация век являются симптомами повреждений стенок придаточных пазух носа и внутренней стенки глазницы.

Энтропион – заворот век (врожденный, возрастной, спастический, рубцовый).

Эпикантус (сanthus – угол) – полулунной формы складка кожи у внутреннего угла, переходящая с верхнего века на нижнее,образующаяся  в результате перераспределения кожи внутреннего угла век. Различают физиологический (у монголоидной расы) и патологический эпикантус; врожденный и приобретенный; прямой и обратный. При прямом типе складка начинается на верхнем веке, большая ее часть расположена выше внутренней связки век, при обратном типе складка идет снизу вверх и теряется в верхнем веке.

Эпифора – слезотечение вследствие функциональных и органических изменений слезопродуцирующего и слезоотводящего аппаратов.

Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы.

ЗАНЯТИЕ 6.