Тема занятия: объективные методы исследования глаза

И ЕГО ПРИДАТКОВ.

Цель работы: научиться специфике и последовательности обс­ледования офтальмологического больного.

Целевые задачи:

1. Освоить методы исследования переднего от­дела глаза с помощью метода бокового освещения;

2.    Изучить прозрачные среды глаза с помощью осмотра в проходящем свете;

3.    Исследовать глазное дно методом обратной и пря­мой офтальмоскопии;

4.    Освоить методику биомикроскопии глаза;

5.    Овладеть методами исследования внутригла­зного давления и выстояния глазных яблок из глазницы.

Материально-техническое оснащение: настольная лампа, офта­льмоскоп, собирающие линзы 13Д и 20Д, бинокулярная лупа, ще­левая лампа, экзоофтальмометр, тонометр Маклакова, лекарствен­ные препараты, пипетки, перевязочный материал, дез. раствор для обработки рук.

 

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Глазные болезни. Под редакцией В.Г. Копаевой. Учебная литература для студентов медицинских институтов. М., 2002. С. 129-152.

2. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2008. С.48-64.

3. Офтальмология. Учебник для студентов медицинских вузов. Е.Е.Сомов. Москва. «Медицинское информационное агентство», 2008. С. 68-85.

 

Вопросы для самоподготовки к практическому занятию:

 

1. Какую информацию о пациенте врач-офтальмолог может получить при внешнем (общем) осмотре?
2. Как правильно осуществить выворот верхнего века?
3. Какие приспособления используют для проведения исследования при боковом (фокальном) освещении и в проходящем свете?
4. Какие структуры глазного яблока позволяет обнаружить метод проходящего света?
5. Каким способом производят дифференциальную диагностику помутнений в преломляющих средах глаза?
6. При офтальмоскопии на что обращают внимание?
7. Как выглядит нормальное глазное дно?
8. Какие структуры глазного яблока удается рассмотреть при биомикроскопии?
9. Способы измерения внутриглазного давления.
10. Что такое экзоофтальмометрия? Методика ее проведения.

Основные этапы деятельности студента

Осмотр органа зрения требует строгой систематичности и по­следовательности, по принципу анатомического расположения от­дельных частей органа зрения. Исследованию органа зрения пред­шествует собирание подробного анамнеза болезни, жизни, работы, сопутствующих заболеваний. Далее орган зрения и придаточный аппарат глаза студенты исследуют друг у друга, овладевая мето­дикой работы с приборами.

В карте пациента записывается объективное состояние каждого глаза отдельно. Сначала посистемно описывается правый глаз вне зависимости от того, какой глаз болен.

Задание 1. В затемненной комнате подготовить рабочее место для исследования: настольную лампу, офтальмоскоп, бинокулярную лупу собирающие линзы в 13Д и 20Д.

Задание 2. Лицо исследуемого должно быть хорошо освещено, для этого свет от лампы направить на лицо больного (лампа устанавливает­ся на уровне глаз исследуемого и слева от него), а врач должен расположиться сбоку от источника света.
        Задание 3. Исследование органа зрения начинают с внешнего (наружно­го) осмотра придаточного аппарата глаза. Осматривается надбровная область, боковая спинка носа, передняя стенка верхней че­люсти, область скуловой кости, височная область и область рас­положения предушных желез. В мягких тканях, окружающих глазни­цу, встречаются все те патологические изменения, которые могут быть и в других отделах мягких тканей тела. Края глазницы об­следуются путем пальпации.

Указывается форма и величина глазной щели. Обращают внимание на положение глазных яблок в орбите. Воз­можно смещение глаза к передней части (экзофтальм), чаще на­блюдается при ретробульбарных кровоизлияниях, опухолях (вели­чина выстояния глаза определяется экзоофтальмометром (см. пункт 10). Смещение глаза назад (энофтальм) наблюдается при повреждении костей орбиты, синдроме Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Проверяют объем движений глазного яблока. Для этого обследуемый фиксирует двигающийся во всех направлениях палец врача при неподвижном положении головы. Так выявляется парез отдельных глазодвигательных мышц, обнаруживают нистагм при крайних отведениях глазных яблок, преобладание той или иной группы мышц. Кроме того, создается представление о величине глазных яблок (буфтальм, микрофтальм), расположении глазного яблока в пределах глазной щели (правильное или имеется отклонение зрительной оси в градусах по Гиршбергу - косоглазие), проверяется активная и пассивная подвижность глаз.

Обращают внимание на состояние век. Может быть врожденная или приобретенная колобома век (дефект), сращение их врожден­ное или в результате грубого рубцового процесса, заворот, выворот. Нередко мож­но видеть врожденное или приобретенное опущение век (птоз). Возможны изменения со стороны кожи век (гиперемия, под­кожное кровоизлияние, отек, инфильтрация или нормальная окраска) и краев век (не изменен, гиперемирован, утолщен, чешуй­ки и корочки у основания ресниц, изъязвления, кисты и др.). Смыкание век (полное, частичное), частота и амплитуда миганий, амплитуда движений верхнего века и состояние верхней орбито-пальпебральной борозды.

При осмотре обращают внимание на правильность роста ресниц. При язвенном блефарите, трахоме, хроническом мейбомиите может наблюдаться неправильный рост ресниц (трихиаз), облысение кра­ев век (мадароз).

О состоянии слезоотводящих путей следует судить по выражен­ности слезных точек, их положению, наличию отделяемого из них при надавливании на область слезных канальцев (каналикулит) или слезного мешка (дакриоцистит).

Осмотр слезной железы (пальпебральной ее части) осуществля­ется путем оттягивания верхнего века кверху, при этом обследу­емый должен смотреть на кончик своего носа. При некоторых ост­рых и хронических воспалительных процессах (дакриоадените) же­леза может быть увеличена.

       Задание 4. Для исследования состояния слизистой оболочки век и пе­реднего отдела глаза (слизистой оболочки глазного яблока, ск­леры, роговой оболочки, передней камеры глаза, радужной оболочки, зрачка), а также хрусталика используют метод фокального или бокового освещения.

Исследование производят в затемненном помещении, лампу по­мещают слева и спереди от больного. Врач освещает глазное яб­локо пациента, отбрасывая от лампы фокусирующий пучок света на отдельные участки его с помощью линзы в 13Д или 20Д. Сли­зистая оболочка нижнего века становится доступной для осмотра при оттягивании края века книзу, пациент при этом должен смо­треть вверх. При осмотре слизистой оболочки следует обращать внимание на все ее части (хрящевую, область переходной склад­ки и нижней половины глазного яблока). Отмечается ее состояние (в норме бледно-розовая, тонкая,  гладкая, блестящая, отделяемого нет). Определяют цвет, поверхность (фолликулы, сосочки, полипозные разрастания), подвижность, просвечивание протоков мейбомиевых желез, наличие отечности, инфильтрации, рубцовых изменений, инород­ных тел, пленок, отделяемого и т.д.

Чтобы тщательно осмотреть конъюнктиву верхнего века, необ­ходимо вывернуть его, пациента просят посмотреть вниз и боль­шим пальцем левой руки оттягивают веко кверху так, чтобы рес­ничный край века отошел от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают его ближе к основанию ресниц и стараются поднять край века кверху, в то время как большим или указательным пальцем левой руки отдавливают верхний край хряща книзу. Слизистую оболочку глазного яблока также следует осматривать при фокальном освещении. Сквозь слизистую оболочку глаза обычно просвечивает белая или голу­боватая склера.

       Задание 5. Для более детального осмотра глазного яблока пользуются также комбинированным методом исследования. Он заключается в осмотре освещенного места (при помощи лупы в 13Д) через сильную лупу в 20Д, служащую увеличительным стеклом, при боковом освещении глаза. Вместо второй лупы можно использовать бинокулярную, дающую увеличе­ние в 6-10 раз.

При исследовании роговицы фиксируют внимание на ее разме­рах, форме, прозрачности и т.д. Необходимо исследовать ее чувствительность, которая определяется истонченным концом кусочка ваты, при прикосновении ею к роговице вызывается защитный рефлекс (смыкание век, отдергивание), называемый роговичным рефлексом. В норме роговица средней величины (размер необходимо измерить линейкой), прозрачна, сферична, зеркальна, чувствительность высокая, сосуды отсутствуют. При наличии помутнений отметить, свежие они или старые, их характеристики и локализацию.

Для обнаружения дефектов эпителия роговицы производят инситилляцию I капли 1% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок. Краска легко окрашивает эрозированные места в изумрудно-зеленый цвет.

Затем исследуют переднюю камеру глаза. Фиксируют внимание на ее глубине, прозрачности влаги, наличие в ней крови, экссу­дата. В норме глубина передней камеры может быть средней, глубокой, мелкой или полностью отсутствовать. Содержимое ее – прозрачное, мутное, гипопион, гифема.

При осмотре радужной оболочки определяют ее цвет (наличие гетерохромии), исследуют пигментную бахромку по краю зрачка.

Исследование зрачка начинают с определения его формы, размера (определяется линейкой), прямой и содружественной реакции на свет. Разная ширина зрачков левого и правого глаза (анизокория) - нередко явление патологическое. Прямая реакция на свет проверяется путем на­ведения на него пучка света с помощью линзы или офтальмоскопа. При этом исследуемый глаз плотно закрывают ладонью. Зрачковая реакция считается "живой", если под влиянием света зрачок бы­стро и отчетливо суживается и "вялой", если реакция зрачка замедленная и недостаточна. Изменение прямой зрачковой реак­ции может зависеть от нарушения проводимости двигательного нис­ходящего пути рефлекса или от нарушений в области соединения оптического и двигательного пути. Исследуя содружественную ре­акцию зрачка, освещают офтальмоскопом один глаз, следя за ре­акцией зрачка другого глаза. В заключении проверяют реакцию зрачков на установку на близкое расстояние, проходящую при участии аккомодации и конвергенции. Для этого пациента просят фиксировать предмет, постепенно приближающийся к глазам, и следят за реакцией зрачков, которые при этом суживаются, а при отдалении предмета – зрачки расширяются. При поражении двигательного пути рефлекса реакция зрачков отсутс­твует.

Могут отмечаться такие изменения, как передние и задние синехии (спайки), неоваскуляризация (рубеоз), иридодонез (дрожание), а также врожденные изменения, как смещение зрачка (корэктопия) или много зрачков (полиопия), а при иридодиализе (отрыве радужки у её корня) - изменение формы зрачка.

 

Задание 6. Глубокие среды глаза - хрусталик и стекловидное тело исследуют в проходящем свете с помощью офтальмоскопа. Источник света располагают слева и позади пациента, врач садится нап­ротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, помещенного пе­ред правым глазом исследователя, с расстояния 20-30 см в зра­чок обследуемого глаза направляют пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отражение от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи обуславливают красное свечение зрачка, особенно четко наблюдаемое, если он расширен. В случаях, когда преломляющие среды глаза прозрачны, рефлекс с глазного дна бывает равномерно кра­сный, яркий. Различные препятствия на пути прохождения светового пуч­ка, т.е. помутнение сред, задерживают часть отраженных от гла­зного дна лучей, и на фоне красного зрачка эти помутнения ви­дны как темные пятна разнообразной формы и величины. Изменения в роговице можно легко исключить при осмотре с помощью бокового освещения.

Помутнение хрусталика и стекловидного тела дифференцируются довольно легко. При перемещении глазного яблока темные пятна на фоне красного зрачка, связанные с помутнением хрусталика, перемещаются относительно центра зрачка (явление паралакса, т.е. различного смещения помутнений вокруг какой-либо точки, в данном случае точка находится в центре зрачка). Те помутнения, которые расположены в передних слоях хрусталика, смещаются в направлении движения глаза, расположенные в зад­них отделах - в обратном направлении. Помутнения передних от­делов хрусталика достаточно четко бывают видны и при боковом освещении.

Изменения стекловидного тела выглядят несколько иначе. Ча­ще всего они напоминают темные тяжи, хлопья, которые продолжают перемещаться после остановки взора. При значительном из­менении стекловидного тела вследствие воспаления сосудистого тракта или кровоизлияния рефлекс с глазного дна становится тусклым или отсутствует.

Задание 7. Исследование глазного дна осуществляется методом офталь­москопии. Это один из важнейших методов исследования органа зрения, позволяющий судить о состоянии сетчатки, ее сосудов, сосудистой оболочки и зрительного нерва (ЗН). Наиболее широко применяется метод офтальмоскопии в обратном виде. Исследование производят в затемненной комнате. Офтальмоскопическое зе­ркало устанавливают перед правым глазом исследователя, сидящего на расстоянии 40-50 см от обследуемого. Источник света располагается позади и слева от пациента, как и при осмотре в проходящем свете. После получения равномерного свечения зра­чка исследователь ставит лупу в 13Д в 7-8 см перед глазом па­циента, упираясь пальцами в его лоб. Необходимо при этом сле­дить, чтобы зрачок исследователя, отверстие зеркала, центр лу­пы и зрачок обследуемого находились на одной линии. Действите­льное обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение гла­зного дна видно висящим в воздухе на расстоянии 7 см перед лу­пой. Для рассмотрения большей области глазного дна зрачок па­циента расширяют 1% раствором мидриацила.

    Осмотр глазного дна начинают с наиболее заметной части его диска зрительного нерва (ДЗН). Т.к. он расположен кнутри от заднего полюса глаза, то при офтальмоскопии его можно увидеть при повороте глазного яблока на 12-15° к носу. На красном фо­не глазного дна ДЗН представляется бледно-розовым, слегка овальным образованием с четкими границами. Кровоснабжение носовой половины его лучше, поэтому цвет ее более яркий. В центре ДЗН имеется беловатая сосудистая воронка (физиологическая экскавация). Цвет, контуры и ткань ДЗН изменяются при воспалительных, застойных явлениях, атрофии ЗН, при поражении сосуди­стой оболочки и многих общих заболеваниях.

Обращают внимание на состояние сосудов сетчатки, выходящих из середины ДЗН, на их калибр, цвет, ширину рефлексной поло­сы, располагающейся вдоль просвета более крупных артерий и вен. Калибр сосудов (у здоровых людей соотношение калибра ар­терий и вен 2:3) изменяется как при ряде заболеваний глаза, так и многих общих заболеваниях, в частности, артериальной ги­пертонии, гипотонии, эндартериите, заболеваниях почек, сахарном диабете и т.д.

Наиболее важной частью сетчатки в функциональном отношении является желтое пятно. Пациент должен смотреть прямо на зерка­ло офтальмоскопа. Желтое пятно при обратной офтальмос­копии представляется в виде темно-красного овала, окруженного блестящей полоской - макулярным рефлексом, образуемым за счет сетчатки по краю желтого тела. В центре обычно видна блестящая светлая точка - рефлекс от центральной ямки, фовеолярный рефлекс.

Периферию глазного дна вплоть до зубчатой линии осматрива­ют при различных направлениях взора пациента.

Рисунок и цвет глазного дна во многом зависят от содержания пигмента в пигментном эпителии сетчатки и сосудистой обо­лочке. Чаще глазное дно бывает равномерно окрашенным в красный цвет, за счет просвечивания сосудистой оболочки через прозрачную сетчатку, и на нем отчетливо видны сосуды сетчатки. При мень­шем содержании пигмента в пигментном эпителии сетчатки стано­вятся видны сосуды сосудистой оболочки. Чем меньше пигмента на глазном дне, тем более светлым оно представляется вследствие просвечивания склеры. С возрастом тон глазного дна изменяется от бледно-розового до темно-красного.

Для более тщательного изучения изменений глазного дна и достижения большего увеличения прибегают к офтальмоскопии в прямом виде. С этой целью используют электрический офтальмос­коп, снабженный собственной осветительной системой. Увеличение при этом достигается в 13-15 раз.

       Задание 8. Для детального исследования прозрачных сред глаза и его оболочек используют метод биомикроскопии. Он заключается в использовании узкого, резко ограниченного и гомогенного пучка света, фокус которого можно помещать на разной глубине, в различных отделах глаза. Такой пучок света позволяет получить тонкий срез прозрачных его тканей. Исследование полученных срезов осуществляется с помощью бинокулярного микроскопа. Для биомикроскопии используют щелевую лампу, в которой специальный свободно перемещающийся осветитель смонтирован на общей оси вращения с микроскопом.

Этот прибор позволяет рассмотреть очень незначительные из­менения в роговице, хрусталике, стекловидном теле и на глазном дне. В связи с тем, что световой пучок пересекает прозра­чные ткани спереди назад под разным углом, можно легко уста­новить глубину расположения изменений, их характер.

       Задание 9. Тонометрия - это метод измерения внутриглазного давления (ВГД). Последнее совершенно необходимо во всех случаях, когда возникает мысль о наличии у пациента глаукомы, вторичной гипертензии или его гипотонии, при различных общих и местных заболеваниях, а также проводится всем лицам старше-35 лет.

Ориентировочно ВГД в глазу прежде всего определяется пальпаторно. Для этого пациент должен смотреть вниз, а исследова­тель указательными пальцами обеих рук, помещенными выше уров­ня хряща, поочередно надавливает через верхнее веко (при взг­ляде вверх - через нижнее) на глазное яблоко (подобно иссле­дованию флюктуации абсцесса). О давлении судят, сравнивая его величину в одном и другом глазу. Если ВГД в пределах нормы, его обозначают Т-н, если 27-35 мм рт.ст. - Т+1, более 36 мм -Т+2, если выявлена гипотония 15-12 мм -Т-1, менее 12 мм -Т-2. Пальпаторное определение ВГД дает приблизительное предс­тавление о его величине и требует известного опыта для того, чтобы выработать ощущение нормального давления.

Для количественного определения ВГД наиболее широко распро­странен инструментальный метод, который производится с помощью тонометра Маклакова. Он представляет собой цилиндр весом 10 Гр с основаниями из фарфоровых матовых пластинок. Перед из­мерением ВГД пластинки протирают ватой, смоченной спиртом и смазывают тонким слоем краски (колларгол, метиленовой синей). ВГД измеряют в горизонтальном положении пациента, предлагая ему смотреть на кончик собственного пальца. Цилиндр, удерживаемый специальным держателем, ставят на центр предварительно анестезированной 0,5% раствором дикаина роговицы (через 3-5 минут после анестезии). Опустив держатель примерно на 1/3 цилиндра (в одно касание), дают возможность грузу сплю­щить роговицу. Полученный на пластинке отпечаток кружка сплю­щивания отпечатывают на бумагу, слегка увлажненную спиртом. С помощью специальной линейки-измерителя проф. Б.Л.Поляка определяют по диаметру кружка ВГД в мм рт. ст.

Цифры тонометрического давления всегда выше истинного, т.к. тонометр повышает ВГД в момент измерения.

Задание 10. Экзоофтальмометрия. При наличии у больного экзофтальма или энофтальма для количественной их оценки и суждения о ди­намике процесса (опухоль орбиты, ретробульбарная гематома, перелом костей и т.д.) применяют зеркальный экзоофтальмометр. Он состоит из двух рамок, двигающихся по стержню на салазках. Последние снабжены перекрещивающимися и поставленными под углом 45° к зрительной оси глаза зеркалами и миллиметровой шкалой. На краях рамок выемки, которые при исследовании приставляются к наружным стенкам орбиты больного. Больной должен смотреть прямо вперед. В зеркале экзоофтальмометра отражается вершина роговой оболочки, по миллиметровой шкале линейки мож­но видеть расстояние центра роговицы от края орбиты. Эта циф­ра показывает выстояние глаза. Поочередно определяют степень выстояния каждого глаза. Среднее выстояние вершины роговицы равно 16,6-17 мм. У женщин оно может быть на 1,4 мм меньше, у мужчин на 1,5 больше этих величин.

Задание 11. Исследование слезопродуцирующего и -отводящего аппарата. Продуцирующим аппаратом слезы как известно является слезная железа и добавочные железки Краузе. Функциональная способность слезной железы определяется пробой Ширмера. Вырезается полоска фильтровальной бумаги длиной 5 см и шириной 0,5 см. Один конец её закладывается за веко в нижний свод, другой остается на по­верхности нижнего века.

При нормальной слезовыделительной функции полоска бумаги за 5 мин смачивается не менее чем на 1,5 см. Если смачивается ме­ньше, можно считать, что есть гипофункция железы. Этот метод не может абсолютно точно определить гиперфункцию слезной желе­зы, т.к. повышенное количество слезы может зависеть и от зат­руднения её оттока через слезоотводящие пути.

Слезотечение, зависящее от поражения слезных канальцев, мо­жет быть связано или сужением их, что определяется зондирова­нием, или в редких случаях, воспалением слизистой оболочки канальцев.

       Для исследования присасывающей функции слезных канальцев пользуются канальцевой пробой. Она проводится следующим обра­зом: очищают конъюнктиву от слизи и гноя. Выдавливают из слез­ного мешка и канальцев отделяемое, если оно есть. В глаз зака­пывают 3-4 раза 3% раствор колларгола. Больного про­сят мигать. Затем надавливают на область слезного мешка, и ес­ли через слезные точки выделяется колларгол, то всасывающая способность канальцев не нарушена и проба считается положите­льной.

В большинстве случаев слезотечение зависит от сужения слезноносового канала. При этом слезная жидкость скапливается в слезном мешке, в котором могут размножаться патогенные микро­организмы и вызвать хроническое или острое гнойное воспаление слезного мешка (дакриоцистит). Для определения состояния про­ходимости слезноносового канала применяется носовая проба и промывание слезоотводящих путей.

Носовая проба. В конъюнктивальный мешок закалывают 1-2 кап­ли 3% раствора колларгола. Предварительно в нижний носовой ход вводят зонд, конец которого обернут ватой. Больно­го просят мигать. Если через 3-5 минут вата окрашивается, но­совая проба считается положительной. Оценка носовой пробы: ок­рашивание ваты через 3 мин очень хорошая проходимость, 4-6 мин - хорошая, 7-10 мин - слабая, 10 мин и более - очень сла­бая. Если через 30 мин окрашивание не наступило, то можно счи­тать слезноносовой канал непроходим.

Можно провести носовую пробу и более простым способом. Пос­ле закапывания в конъюнктивальный мешок колларгола больного просят, высморкаться. Если на носовом платке останутся следы краски, то слезноносовой канал проходим.

Промывание слезоотводящих путей. После закапывания в глаз 0,5% раствора дикаина производят расширение слезной точки и слезного канальца коническим зондом. Существует набор конических зондов разного диаметра. Начинать надо с самого тонкого зонда. Зонд вводят так, чтобы ход его повторял ход слез­ного канальца: сначала перпендикулярно, а затем горизонтально к свободному краю века. При расширении слезного канальца (а также и при промывании слезноносового канала) слева врач становится спереди больного, при промывании справа - за больным. При прохождении зонда через канальцы определяются (если они есть) сужения его.

После того как зонд извлечен и отверстие слезной точки рас­ширено, таким же путем, как был введен конический зонд, вводится тупая игла, надетая на 2-х граммовый шприц. Иглу вводят по канальцу до тех пор, пока конец ее не дойдет до костной стенки и затем слегка извлекают назад.

При введении зонда и иглы большим пальцем левой руки веко оттягивают кнаружи и несколько книзу. Больного затем просят нагнуть голову вниз, а смотреть вверх. В руки больного дают ло­ток, который он держит у подбородка.

Плавным надавливанием на поршень шприца, в котором находит­ся физиологический раствор или раствор антибиотика, проталкивают жидкость через слезопроводящие пути, следя за появлением из носа.

Если жидкость выходит струей, то проходимость слезноносового канала полная, медленное истечение жидкости, по каплям, го­ворит о сужении слезноносового канала. Если жидкость совсем не проходит в нос, а выходит через верхнюю слезную точку в виде тонкой струйки, значит существует полная непроходимость слезноносового канала.

Четкую картину патологических изменений в слезопроводящем аппарате дает рентгенография с предварительным наполнением ко­нтрастным веществом: 40% раствор липоидола или 20% раствор йодипина. Обычно рентгенография дает возможность увидеть четкую картину патологических изменений слезоотводящих путей.

 

Практические навыки, которыми должен владеть студент

1. Сделать простой выворот век.
2. Произвести осмотр глаза боковым освещением и комбинирован­ным методами.
3. Осмотреть глаз в проходящем свете.
4. Освоить офтальмоскопию в обратном и прямом виде.
5. Произвести биомикроскопию щелевой лампой.
6. Определить офтальмотонус пальпаторно и инструментально.
7. Освоить экзоофтальмометрию.
8. Определить проходимость слезноносовых путей (проба с колларголом).
9. Определить чувствительность роговицы (ваткой).
10. Данные объективного исследования органа зрения и его при­датков занести в амбулаторную карту.

ЗАНЯТИЕ 4.