Тема занятия: изменения сетчатки и зрительного нерва

ПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

Цель занятий: научиться диагностировать по клиническим при­знакам изменения сетчатки и зрительного нерва (ЗН) при общих забо­леваниях: гипертонической болезни, атеросклерозе, сахарном диабе­те, ревматизме, токсикозе беременных, определять срочность направ­ления к офтальмологу больного с острыми сосудистыми расстройствами глаза, по изменениям глазного дна прогнозировать исход общего заболевания и остроты зрения. Усвоить основные прин­ципы оказания неотложной помощи больным с острыми сосудистыми расстройствами.

Целевые задачи:

1. Освоить метод исследования глазного дна: офтальмоскопию (обратную и прямую).

2. Усвоить основные жалобы с патологией сетчатки и зрительного нерва.

3. Научиться правильно оценивать анамнестические и клиниче­ские признаки патологии сетчатки и ЗН, прогнозировать исход общего заболевания.

4. На основании имеющихся данных уметь вовремя оказать пер­вую врачебную помощь.

5. Научиться принципам первой помощи больным с острыми сосудистыми расстройствами глаза.

6. Уметь на основании офтальмоскопии и клинических признаков дифференцировать причину снижения зрения и изменения ЗН.

Материально-техническое оснащение: настольная лампа, офта­льмоскоп, собирающие линзы 13Д и 20Д, бинокулярная лупа, ще­левая лампа, таблицы.

 

ЛИТЕРАТУРА.

Основная:

1. Глазные болезни. Копаева В.Г. М., 2002. с. 303-351, 450-467, 531-553.
2. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2008. с. 147-177.
3. Офтальмология. Учебник для студентов медицинских вузов. Е.Е.Сомов. Москва. «Медицинское информационное агентство», 2008. с. 253-287,343.

Дополнительная:

1. Болезни глаз при общих заболеваниях у детей. И.Ковалевский. 2003 г.
2. Детская офтальмология. Д.Тейлор, К.Хойт. Москва «Бином», Санкт-Петербург «Невский Диалект», 2002.
3. Диабетическая нейропатия. С.В.Котов, А.П.Калинин, И.Г.Рудакова. 2000.
4. Заболевания глазного дна. Дж.Дж.Кански и др. Москва «МЕДпресс-информ», 2008.
5. Клинический атлас патологии глазного дна. Л.А.Кацнельсон, В.С.Лысенко, Т.И.Балишанская. 2004 г.
6. Лекарственные средства в практике офтальмолога. А.Л.Онищенко. 2008.
7. Лекарственные средства в современной офтальмологической практике. Е.Е.Сомов, И.Б.Михайлов. Москва «МЕДпресс-информ», 2003.
8. Нейроофтальмология. А.С.Никифоров, М.Р.Гусева. 2008.
9. Неотложная офтальмология. Учебное пособие. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2004.
10. Офтальмологические проявления общих заболеваний. Руководство для врачей. Е.А.Егоров, Т.В.Ставицкая, Е.С.Тутаева. Москва. 2006.
11. Офтальмофармакология. Е.А.Егоров. Ю.С.Астахов, Т.В.Савицкая. Москва, 2004.
12. Патология органа зрения при общих заболеваниях. Ф.И.Комаров, А.П.Нестеров, М.Г.Марголис, А.Ф.Бровкина. Москва, 1982.
13. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. И.И.Дедов, М.В.Шестакова, Т.М.Миленькая. 2001
14. Фармакотерапия глазных болезней. В.И.Морозов, А.А.Яковлев. Москва. 2004 г.

 

Вопросы для самоподготовки к практическому занятию

 

1. Почему орган зрения часто вовлекается в патологический про­цесс при общих заболеваниях?

2. Перечислите слои сетчатки.

3. В каких слоях располагаются нейроны и сколько их?

4. На каких два отдела делится сетчатка и почему?

5. Места прикрепления сетчатки.

6. Фоторецепторные клетки: сколько их, какие, функция их и где они располагаются, в каком слое?

7. Анатомия ЗН: диаметр, длина, отделы, оболочки, через какой канал выходит, с чем сообщает глазницу?

8. Основные жалобы больных при патологии сетчатки.

9. Почему изменения в сетчатке не вызывают болевые ощущения?

10. Методы исследования сетчатки и ЗН.

11. Опишите офтальмоскопическую картину нормального глазного дна.

12. Какие основные изменения в сетчатке наблюдаются при той или иной ее патологии?

13. Что такое гипертоническая ангиопатня и какой стадии ГБ она соответствует?

14. Что такое гипертонический ангиосклероз?

15. Объясните появление симптомов "медной" и "серебряной" проволоки?

16. Объясните симптом «Салюса-Гунна» 1-2-3.

17. Что такое гипертоническая ретинопая и какой стадии ГБ она соответствует?

18. В чем проявляется гипертоническая нейроретинопатия?

19. Что такое "фигура звезды" и о чем она свидетельствует?

20. Какие изменения в сетчатке наблюдаются при токсикозе беременных и их лечение;

21. Назовите абсолютные и относительные показания к прерыва­нию беременности при гипертонических изменениях глазного дна.

22. При каких общих заболеваниях может быть острая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС)?

23. Что такое симптом "вишневой косточки" и о чем свидетельст­вует этот симптом?

24. Жалобы больных при непроходимости ЦАС?

25. Каков прогноз острой непроходимости ЦАС?

26. Тактика и лечение острой непроходимости ЦАС?

27. При каких общих заболеваниях может быть тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС)?

28. Что такое симптом "раздавленного помидора" и как он выгля­дит офтальмоскопически?

29. Каков прогноз тромбоза ЦВС?

30. Тактика и лечение тромбоза ЦВС?

31. Какие изменения на глазном дне наблюдаются при сахарном диабете?

32. Назовите стадии диабетической ретинопатии.

33. В чем проявляются изменения сетчатки при ревматизме?

34. Этиология отслойки сетчатки.

35. Жалобы больных при отслойке сетчатки.

36. Какие изменения наблюдаются при отслойке сетчатки (поле зрения, офтальмоскопия)?

37. Лечение отслойки сетчатки.

38. При каком заболевании появляется "амовратический кошачий глаз" и что это такое?

39. Лечение ретинобластомы.

40. При каких заболеваниях может быть неврит       ЗН?
41. Жалобы больных при неврите ЗН.

42. Офтальмоскопическая картина неврита ЗН.

43. Изменения поля зрения при неврите ЗН.

44. Исходы неврита ЗН.

45. Лечение неврита 3Н.

46. Что такое "застойный сосок"?

47. Этиология "застойного соска".

48. Офтальмоскопическая картина "застойного соска".

49. С каким заболеванием проводят дифференциальный диагноз "застойного соска"?

50. Какие методы исследования необходимо провести больному с "застойным соском"?

51. Причины развития атрофии ЗН.

52. Что такое нисходящая и восходящая атрофия ЗН и при каких состояниях они наблюдаются?

53. Офтальмоскопическая картина атрофии ЗН.

54. Лечение атрофии ЗН.

Контрольные задачи

 

1. К участковому терапевту обратился юноша 17 лет с жалобами на боль в правом коленном суставе, затруднение ходьбы, снижение зре­ния и покраснение обоих глаз. Поставлен диагноз — конъюнктивит, назначено лечение: закапывание раствора альбуцида 30%, закладывание мази тетрациклина 1 %. После проведенного лечения в течение недели состояние глаз не улучшилось и больной направлен в ЦРБ к окулисту. При осмотре: VОД=О,08; VОS=0,5, на правом глазу — слабая перикорнеальная инъекция, на эндотелии роговицы единичные мелкие преципитаты, задние синехии на 13 и 15 час, в стекловидном теле преципитаты, помутнения серого цвета, глазное дно просматривается с трудом — ДЗН гиперемирован, границы его стушеваны, выражен­ный отек сетчатки, сосуды извиты, особенно вены, калибр их неравно­мерный, вдоль сосудов единичные компактные серого цвета муфты. На левом глазу — передний отрезок и преломляющие среды его не изменены, на глазном дне — ДЗН слегка гиперемирован, вокруг отек сетчатки, вены расширены.

О каком заболевании можно подумать?

Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

 

2. Больному 14 год. Жалуется на ухудшение зрения в сумерках с раннего детства, с трудом ориентируется в сумерках. При дневном освещении VОИ=0,3 не корр. Жалоб на общее состояние не предъявляет.

О каком заболевании можно думать?

Какие методы исследования можно применить, чтобы уточнить диагноз?

Какова будет тактика Ваших действий?

 

3. Пациент жалуется на заметное ухудшение зрения правого глаза, наступившее после простудного заболевания.

При осмотре: VОД=0,2 не корр., VОS=1,0.

Цветоощущение ОД нарушено, ОS- без изменений. На глазном дне ОД- гиперемия ДЗН и стушеванность его границ, вены сетчатки расширены, около ДЗН- кровоизлияние. Глазное дно ОS- без патологии.

Ваш предположительный диагноз?

Какова будет тактика Ваших действий?

 

       4. К окулисту обратился больной с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза, искажения форм и размеров предметов. Данные жалобы появились 2 дня назад, к врачу не обращался.

  Объективно: Vis OD=0,08 не корр., Т=23 мм рт.ст., Vis OS=1,0, Т=21 мм рт.ст. Правый глаз спокоен. Роговица прозрачная и сферичная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка в цвете и рисун­ке не изменена, зрачок правильной формы, хорошо реагирует на свет. Хрусталик прозрачный во всех слоях. Глазное дно: ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, экскавация физиологическая, артерии слег­ка расширены. В макулярной зоне просматривается округлый очаг желтовато-сероватого цвета, размером 0,5 мм, с нечеткими границами и с красноватым ободком вокруг. Сетчатка вокруг очага слегка отечна.

  Поставьте диагноз.

       Назначьте лечение.

 

5. Проведите дифференциальный диагноз между атеросклеротической и почечной формой гипертонии.

6. Проведите дифференциальный диагноз между невритом ЗН и начальным "застойным соском".           

       7. Проведите дифференциальный диагноз между острой непроходимостью ЦАС и ЦВС.

 

ТЕРМИНЫ И СИМПТОМЫ.

 

       «Бычье» глазное дно – наличие в макулярной зоне чередующихся концентрических зон пигментации и депигментации (при хлорохиновой ретинопатии).

       «Истончение сетчатки» - этот офтальмоскопический термин неверен в принципе, так как даже отсутствие сетчатки не ведет к изменению цвета глазного дна. Если видны сквозь сетчаткукрупные и средние сосуды хориоидеи, это означает, что слой пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярный слой сосудистой погибли.

Shaking baby syndrome – синдром тряски младенцев, обширные кровоизлияния в сетчатку, возникающие вследствие энергичной тряски орущих грудных детей.

       Авульзия – разрыв, отрыв диска от склеральной части ЗН. Диск при этом остается на месте. Острота зрения = 0.

       Альбинотическое глазное дно – бледно-розовой окраски (мало пигмента в слое пигментного эпителия сетчатки и хориоидее, просвечивает склера). Сосудистый рисунок хориоидеи хорошо виден.

       Амавроз Фугакс (Fugax) – симптом преходящей временной слепоты, свидетельствующий о снижении кровотока в сонной артерии.

       Амблиопия – (amblys – тупой, ослабленный) – ослабление зрения без объективных патологических данных в самом глазу (слепота от бездействия).

       Ангиоидные полосы сетчатки – разрывы мембраны Бруха с локализацией перипапиллярно и в макулярной зоне. Часто в сочетании с системными заболеваниями (эласторексис – синдром Грендблад-Страндберга, болезнь Педжета, серповидно-клеточная анемия). Процесс вдусторонний, но несимметричный. Полосы расположены под сосудами сетчатки концентрично ДЗН и расходятся радиально к экватору. Цвет от серого до коричнево-красного. Снижение зрения вследствие поражения макулы.

       Артерио-венозная мальформация глазного дна – врожденная аномалия развития кровеносных сосудов с отсутствием капилляров и прямым анастомозированием. Часто сочетается с аневризмами головного мозга. Клинически на глазном дне вместо контура ДЗН клубок резко измененных сосудов с нарушением архитектоники, патологической извитостью и расширением артериальных и венозных стволов.

       Аспидное глазное дно – фон аспидно-серый. Норма для людей темной расы.

       Венный пульс сетчатки – виден в норме у 80% людей. Виден на ограниченном участке ЦВС в месте вхождения ее в ДЗН. Причиной этой спонтанной пульсации являются изменения ВГД (в пределах +- 2 мм рт.ст.). Исчезает при внутриглазной гипертензии, глаукоме с повышенным ВГД, при отеках ЗН.

       Друзы ДЗН – аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-белых узелков, расположенных на поверхности диска или в его ткани. Диски с друзами не гиперемированы, границы могут быть фестончатыми, нет экссудата и венозного стаза. Физиологическая экскавация сглажена, края стушеваны, неровные.

       Инверсия диска – обратное расположение, при этом сосуды сетчатки располагаются в височной половине диска, а не в носовой.

       Колбочковая дистрофия – грубая наследственная патологияфоторецепторов.

       Колбочковая дисфункция – патология зрительного пигмента с нарушением цветовосприятия.

       Миелиновые волокна сетчатки – (у 0,3% людей) в норме у людей граница их распространения - решетчатая пластинка. Офтальмоскопически миелиновые волокна с четкими границами, идут из глубины диска, напоминают языки белого пламени. Сосуды сетчатки теряются в этих языках. На зрение не влияет.

       Омнубеляции – периодические затуманивания, преходящая потеря зрения, проявляющиеся при повышении внутричерепного давления.

       Паркетное глазное дно – неравномерно красного цвета, на котором видны полосы, образуемые сосудами и более темные участки между ними. Это обусловлено незначительным количеством ретинального пигмента и большим количеством пигмента сосудистой оболочки (вариант нормы).

       Пятна Рота – небольшие круглые или овальные белые пятна в сетчатке, располагающиеся в центре очаговых кровоизлияний (кроме макулярных). Встречаются при септическом ретините.

Пятно Фукса – черный пигментированный очаг в области макулы (финал кровоизлияний в макулярную областьпри миопии).

       Разрывы сетчатки – дырчатые, щелевидные, клапанные. Место разрыва имеет красный цвет (видна обнаженная хориоидея). Вокруг разрыва приподнятая помутневшая отслоившаяся сетчатка.

       Разрывы хориоидеи – на глазном дне видны серповидные или лентовидные участки белого цвета (склера), четко ограниченные. Над ними, не прерываясь, проходят ретинальные сосуды.

       Ретинальные кровоизлияния в различные слои сетчатки имеют свои признаки:

- преретинальные кровоизлияния – между слоем нервных волокон и задней гиалоидной мембраной стекловидного тела в виде большой (до 4-5 диаметров диска) круглой лужи с горизонтальным уровнем раздела плазмы и форменных элементов;

-кровоизлияния в слой нервных волокон имеют вид штрихов, а при расположении в этом же слое вокруг диска и макулы – в виде радиальных полос;

-кровоизлияния в средние слои имеют вид мелких кружков ярко-алого или красного цвета с четкими краями;

Ретинопатии – поражения сетчатки, обусловленные общими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, гипотоническая болезнь и др.).

       Ретиношизис – расслоение сетчатки по наружному плексиформному слою на два листка с формированием кисты. Развивается вследствие дистрофических изменений сетчатки, травм. Плоский ретиношизис – в результате несквозного повреждения сетчатки в зоне дистрофии. Буллезный – возникает несколько полостей, в процессе развития происходит разрыв внутренней стенки, затем наружной. Жидкость проникает под сетчатку и отслаивает ее. В отличие от отслойки сетчатки при ретиношизисе сетчатка не мутная, нет складок, границы более четкие.

       Симптом «утреннего сияния» - аномалия диска, характеризуется грибовидно проминирующим диском, окруженным приподнятым хориоретинальным пигментированным кольцом. Сосуды на диске имеют аномальное деление и ход. Зрительные функции не изменяются.

       Симптом Кестенбаума – уменьшение числа сосудов на диске менее 7 (симптом атрофии ЗН).

       Старческий нимб – перипапиллярная зона атрофии без заметных расстройств зрительных функций.

       Субляция – термин, характеризующий наличие остаточной отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде при полностью заблокированном разрыве сетчатки.

Субретинальные кровоизлияния – между слоями пигментного эпителия и нейроэпителия.(палочек и колбочек). Они темнее, чем ретинальные и не так четко контурированы.

       Травматическая ретинопатия (синдром Пурчера) – развивается вследствие внезапного компрессионного сдавления грудной клетки или брюшной полости. сопровождается разрывом мелких сосудов сетчатки с ретинальными кровоизлияниями и белыми очажками-экссудатами.

       Факоматозы – врожденные заболевания, поражающие ткани эктодермального происхождения: кожу, нервную систему, сетчатку. Одним из проявлений данной группы дисплазий являются сосудистые родимые пятна кожи и ангиомы сетчатки, что и лежит в основе термина «факоматоз» (phacos – пламя). К этой группе относят болезнь Бурневиля, синдром Штурке-Вебера, ангиоматоз сетчатки - болезнь Гиппель-Линдау, нейрофиброматоз – болезнь Реклингаузена.

       Физиологическая экскавация – ( центральное углубление в ДЗН, сосудистая воронка)место выхода и входа сосудов сетчатки.

       Хориодеремия (недоразвитие, недостаток сосудистой оболочки) – по сути это прогрессирующая хориоретинальная дистрофия, одна из редких наследственных форм тапеторетинальных абиотрофий, приводящая к слепоте.

Хориоидальные кровоизлияния – багрового цвета, иногда с синеватым оттенком.

       Хориосклероз – при офтальмоскопии вместо нормального красно-розового фона глазного дна сквозь сетчаткувидны грубые тяжи облитерированных сосудов хориоидеи. Слой пигментного эпителия сетчатки, слой мелких сосудов и хориокапиллярный слой сосудистой оболочки в данном случае (и месте) атрофируются.

       Эвульзия – вырывание ЗН из склерального кольца. Офтальмоскопически – вместо диска видно отверстие.

Экспульсивная геморрагия – ретрохориоидальное или супрахориоидальное кровотечение. Возникает вследствие разрыва одной или обеих длинных задних цилиарных артерий. Условия возникновения: резкое падение ВГД или разгерметизация глазного яблока во время операции экстракции катаракты, атеросклеротические и дистрофические изменения стенок интраокулярных сосудов, ишемический некроз их при сосудистых заболеваниях.

При антиглаукоматозных операциях возможен другой механизм развития экспульсивной геморрагии: при длительном повышении ВГД склера постепенно растягивается и удлиняются косо расположенные каналы, через которые проходят вортикозные вены; при операции возникает декомпрессия и происходит обратный процесс – склера сокращается (в силу своей упругости быстро), сдавливая выходные каналы и нарушая отток из вортикозных вен при сохранении притока. Происходит разрыв вен. Начальный этап - возникновение острой геморрагической отслойки сосудистой оболочки с внутриглазной гипертензией, угасанием и исчезновением рефлекса с глазного дна и возможной визуализацией в области зрачка пузыря отслоенной хориоидеи. При неблагоприятном развитии геморрагической отслойки сосудистой оболочки наблюдается нарастающая гипертензия глаза, смещение зрачка, выпадения стекловидного тела и выталкивание оболочек в рану, т.е непосредственно экспульсивная геморрагия. Больные жалуются на сильную головную боль, боль в глазу, тошноту.

 

ЗАНЯТИЕ 12.