Глава 37. Современные методы исследования

 

Биопсия. Прижизненное иссечение тканей или органов для исследования под микроскопом. Позволяет с большой точностью определить существующую патологию, а также диагностировать клинически неясные и начальные стадии новообразования, распознавать различные воспалительные явления. Повторная биопсия прослеживает динамику патологического процесса и влияние на него лечебных мероприятий.

В современных клиниках и больницах биопсия проводится каждому третьему больному, материал для нее может быть взят практически из любого органа специальными для этого инструментами.

 

Рентгенодиагностика. Распознавание повреждений и заболеваний различных органов и систем человека на основе получения и анализа их рентгеновского изображения.

При этом исследовании пучок рентгеновских лучей, проходя через органы и ткани, поглощается ими в неодинаковой степени и на выходе становится неоднородным. Поэтому, попадая затем на экран либо пленку, обуславливает эффект теневой экспозиции, состоящей из светлых и более темных участков тела.

Основные задачи рентгенодиагностики: установить, имеется ли у пациента какое-либо заболевание и выявить его отличительные признаки, чтобы дифференцировать с другими патологическими процессами; точно определить место и степень распространенности поражения, наличие осложнений; дать оценку общему состоянию больного.

Органы и ткани организма отличаются друг от друга плотностью и способностью к рентгеновскому просвечиванию. Так, хорошо, видны кости и суставы, легкие, сердце. При рентгене же желудочно-кишечного тракта, печени, почек, бронхов, сосудов, естественная контрастность которых недостаточна, прибегают к искусственной, специально вводя в организм безвредные рентгеноконтрастные вещества.

 

Рентгеноскопия - это получение рентгеновского изображения на экране. Позволяет исследовать органы в процессе их работы – дыхательные движения диафрагмы, сокращение сердца, перистальтику пищевода, желудка, кишечника. Можно также визуально определять взаиморасположение органов, локализацию и смещаемость патологических образований. Под контролем рентгеноскопии выполняют многие диагностические и лечебные манипуляции.

Однако, более низкая, чем у рентгенографии, разрешающая способность и невозможность объективно документировать результаты снижают значение метода.

 

Рентгенография - получение фиксированного изображения любой части тела с помощью рентгеновского излучения на чувствительном к нему материале, как правило, на фотопленке. Является ведущим методом исследования костно-суставного аппарата, легких, сердца, диафрагмы. К преимуществам относятся детализация изображения, наличие рентгенограммы, которая может длительно храниться для сопоставления с предыдущими и последующими рентгеновскими снимками. Лучевая нагрузка на больного меньше, чем при рентгеноскопии.

Для получения дополнительной информации об исследуемом органе прибегают к специальным рентгенологическим методам, таким, как флюорография, томография.

 

Флюорография - фотографирование рентгеновского изображения с экрана на фотопленку меньших размеров. Применяется при массовых обследованиях органов грудной полости, молочных желез, придаточных пазух носа.

 

Томография - послойная рентгенологическая съемка. На томограмме получают четкое изображение части тела или органа "в разрезе". Очень важна при исследовании легких, костей и суставов, печени, почек.

Компьютерная томография (КТ) - круговое просвечивание и последующее построение послойного изображения объекта с помощью быстродействующего компьютера. Дает возможность установить локализацию и распространенность патологического процесса, оценить результаты лечения, в том числе лучевой терапии, выбрать подходы и объем оперативного вмешательства.

Компьютерные томографы позволяют выделить слои от 2 до 10 мм при скорости сканирования одного слоя 2-5 секунд, с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте.

Компьютерное исследование осуществляют, как правило, в положении больного лежа на спине. Противопоказаний нет, переносится оно легко, поэтому его можно проводить в амбулаторных условиях, а также тяжелобольным. Дает возможность исследовать все части тела: голову, шею, органы грудной клетки, брюшную полость, спинной мозг, молочные железы, позвоночник, кости и суставы.

КТ головы делают после полного клинического обследования больного с подозрением на повреждение центральной нервной системы. При ЧМТ выявляются переломы костей черепа, кровоизлияния, ушибы и отек мозга. С помощью метода можно обнаружить пороки развития сосудов - аневризмы. При опухолях головного мозга определяют их расположение, выявляют источник роста и распространенность опухоли.

 

Осложнения, как последствия рентгенологического исследования, наблюдаются относительно редко. К ним относятся аллергические реакции, острое расстройство дыхания, падение артериального давления, нарушения сердечной деятельности. Обычно это происходит во время исследования или в течение первых 30 минут посте его окончания.

При строгом соблюдении всех рекомендаций противолучевой защиты лучевые повреждения не наблюдаются.

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - этот метод позволяет изучать структурные (анатомические) аномалии в центральной нервной системе. С помощью МРТ удается получать более отчетливые изображения внутренних структур головного мозга по сравнению с КТ. Кроме того, процедуру МРТ обычно гораздо легче провести, в этом случае исследуемый участок тела пациента не подвергается длительному воздействию ионизирующего или рентгеновского излучения. МРТ основана на измерении различий магнитного поля, вызванных изменениями количества воды в разных органах и их участках. МРТ увидеть все (за исключением самых малейших) аномалии структуры головного мозга. Особенно полезным он оказывается в случае необходимости подтверждения наличия дегенеративных процессов в мозгу, проявляющихся, например, в увеличении внутримозговых полостей, наполненных спинномозговой жидкостью.

 

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). КТ-сканирование дифференцирует только анатомические детали, в то время как ПЭТ-сканирование, измеряя метаболические процессы, позволяет увидеть, каким образом функционирует орган. Выявляя области с различной метаболической активностью, ПЭТ-сканирование позволяет точнее диагностировать патологию головного мозга, показывая участки, ответственные за возникновение эпилептических судорог, травмированные вследствие его повреждения, инсульта, а также опухоли. ПЭТ-сканирование позволяет увидеть проблемы, которые ещё не проявляются на анатомическом уровне. Ценность ПЭТ-сканирования ограничена высокой разрешающей способностью получаемых изображений. В настоящее время этот метод имеет большую ценность для исследовательской работы, а не диагностических целей.

 

Функциональная МРТ (ФМРТ). Метод был разработан совсем недавно. Изначально метод МРТ создавали и применяли с целью изучения структуры головного мозга, а не его деятельности. При исследованиях последней специалистам приходилось полагаться на ПЭТ-сканирование, принципиальным недостатком которого была дорогостоящая потребность в находящемся рядом циклотроне, продуцирующем ионизирующие радиоактивные изотопы. Необходимость введения ионизирующих частиц, пусть и короткоживущих, в организм пациента также настораживала многих клиентов. Прорыв, которые многие ученые оценивают как самый революционный за всю историю методов получения изображений, был совершен в начале 1990-х годов.Наиболее часто ФМРТ измеряет изменения локального содержания кислорода (кровоток) в отдельных участках ткани головного мозга. Они, в свою очередь, зависят от активности нейронов в этих областях. Таким образом можно «нанести на карту» текущую психологическую деятельность ─ ощущения, образы и мышление, выявляя специфические участки головного мозга, в которых происходят нейрофизиологические процессы, ответственные за эту деятельность.

Реография (буквальный перевод: "рео" - поток, течение и его графическое изображение). Метод исследования кровообращения, основанный на измерении пульсовой волны, вызванной сопротивлением стенки сосуда при пропускании электрического тока. Применяется в диагностике различного рода сосудистых нарушений головного мозга, конечностей, легких, сердца, печени.

 

Реоэнцефалография - определяет тонус и эластичность сосудов головного мозга, измеряя их сопротивление току высокой частоты, слабому по силе и напряжению. Позволяет также определить кровенаполнение отделов головного мозга, диагностировать характер и локализацию его поражений, дает хороший результат при сосудистых заболеваниях, особенно при церебральном атеросклерозе. Реоэнцефалография является перспективной при травмах головного мозга, его опухолях, эпилепсии, мигрени.

 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на принципе эхолокации: отраженные от акустически неоднородных структур ультразвуковые сигналы преобразуются на экране дисплея в светящиеся точки, формирующие пространственное двухмерное изображение.

Используется при распознавании заболевания, для наблюдения за динами-

кой процесса и оценки результатов лечения. Благодаря своей безопасности (возможность многократных исследований) ультразвуковая диагностика получила широкое распространение.

УЗИ позволяет получить важную информацию о состоянии различных органов - печен и, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы, надпочечников, щитовидной железы и др. В акушерской клинике - определить срок беременности и расположение плода, отставание в его развитии и врожденные пороки, установить неразвивающуюся беременность, полный или неполный выкидыш.

Возможна также диагностика гинекологических заболеваний: миомы и опухоли матки, кист и опухолей яичников.

При исследовании сердца получают информацию об особенностях его строения и динамики сокращений, о врожденных и приобретенных пороках, поражениях миокарда, ишемической болезни, перикардитах и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Ультразвуковой метод прост и доступен, не имеет противопоказаний и может быть использован неоднократно, даже в течение дня, если этого требует состояние пациента.

 

Электрокардиография (ЭКГ). Регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Их графическое изображение называется ЭКГ. Чтобы записать ЭКГ, на конечности и грудную клетку накладывают электроды, представляющие собой металлические пластинки с гнездами для подключения штепселей провода.

По ЭКГ определяют частоту и ритмичность сердечной деятельности (продолжительность, длина, форма зубцов и интервалов). Анализируют также некоторые патологические состояния, такие как, утолщение стенок того или иного отделов сердца, нарушение сердечного ритма. Возможна диагностика стенокардии, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, миокардита, перикардита.

Достоинства метода - безвредность и возможность применения в любых условиях - способствовали его широкому внедрению в практическую медицину.

 

Электроэнцефалография (ЭЭГ). Метод электроэнцефалографического объективного исследования функционального состояния головного мозга, основанный на графической регистрации его биопотенциалов. Наиболее широко используют для установления локализации патологического очага в головном мозге, дифференциального диагноза заболеваний центральной нервной системы, изучения механизмов эпилепсии и выявления ее на ранних стадиях; для определения эффективности проводимой терапии.

 

Эндоскопические методы обследования. Визуальное исследование полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов, снабженных осветительным устройством. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованием. Результаты, полученные при эндоскопии, могут быть документированы с помощью фотографирования, кино- и видеосъемки.

Метод имеет важное значение для ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития, а также для дифференцирования их с заболеваниями воспалительной природы.

Широкие перспективы перед эндоскопией открыла волоконная оптика. Гибкость волоконных световодов и способность передавать изображение и свет по искривленному пути сделали фиброскоп эластичным и легким в управлении. Это уменьшило опасность исследования и включило в сферу его объектов кишечник, женские половые органы, сосуды.

Эндоскопические методы используют и в лечебных целях: удаление полипов, местное введение лекарствепных препаратов, рассечение рубцовых стенозов, остановка внутреннего кровотечения, извлечение камней и инородных тел.

 

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР). Избирательное поглощение веществом электромагнитного излучения. С помощью этого метода возможно изучение строения различных органов. Существенно снижает вредное воздействие на организм низкая энергия используемых излучений.

Достоинством метода является его высокая чувствительность в изображении мягких тканей, а также высокая разрешающая способность, вплоть до долей миллиметра. Позволяет получить изображение исследуемого органа в любом сечении и реконструировать их объемные изображения.

 

Нейропсихологические исследования. Поведенческие и психологические нарушения, связанные с органическими аномалиями головного мозга, могут проявляться до того, как данное заболевание удастся обнаружить с помощью сканирования или какого-либо метода (Карсон Р. с соавт., 2004).

Во многих случаях, когда установлено или подозревается участие органического повреждения головного мозга, клинический психолог предлагает пациенту батарею тестов. То, как человек выполняет стандартизированные задания, особенно перцептивно-моторные, дает ценную информацию о когнитивных нарушениях. Такое тестирование помогает выявлению локализации повреждения головного мозга, однако применение ПЭТ-сканирования, методов магнитного резонанса позволяет сделать это более эффективно.

Обычно для тестирования требуется около 6 часов, что может стать серьезным препятствием для его использования в клиниках с ограниченным финансированием.

Нейропсихологическое тестирование предоставляет клиницисту важную информацию о поведении и о том, каким образом органическое повреждение головного мозга влияет на функционирование человека.

 

Оценочные интервью. Интервью может быть свободным, когда интервьюер принимает мгновенные решения о следующем вопросе, исходя из предыдущего ответа респондента, или строго контролируемым и структурированным, что дает уверенность в том, что все необходимые аспекты проблемы будут затронуты.

В большинстве случаев целесообразнее применение структурированного интервью, составленного с учетом поставленной цели. В определенных клинических ситуациях эффективнее может оказаться более творческий и спонтанный формат интервью.

Несмотря на прогресс, достигнутый в уменьшении количества субъективных факторов с помощью компьютерных методов, делающих различные аспекты диагностики относительно автоматически, необходимо понимать, что их переоценка может привести к ошибке. Сложность человеческого поведения порождает множество исключений из общих правил. При проведении окончательного анализа не существует адекватной замены клиническому заключению эксперта (Карсон Р. с соавт., 2004).

 

 

Глава 38. Психологические методы лечения соматических заболеваний

 

После того как клиницисты обнаружили, что психосоциальные факторы могут вносить свой вклад в развитие соматических расстройств, они стали применять психотерапевтические методы при лечении все большего числа физических болезней. К сожалению, эффективность психологической помощи при соматических заболеваниях в большинстве случаев невысока, что связано в первую очередь со значительной ролью в их развитии биологических механизмов. Однако психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах. Психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активности больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. Поскольку наиболее распространенной в настоящее время является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы (лекарственных, диетических, физических) (Карвасарский Б.Д., 2002).

Рациональная психотерапия

Наиболее важной мишенью применения рациональной психотерапии является отношение к болезни и лечению. Метод рациональной психотерапии выполняет важную функцию психотерапевтического опосредования и потенцирования самых личных лечебных воздействий.

Основными способами психотерапевтического воздействия в рациональной психотерапии являются разъяснение, убеждение и эмоциональная поддержка (Вассерман Л. И. с соавт., 2011).

Разъяснение включает истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, не оцениваемых больным и не включаемых во внутреннюю картину болезни. В результате реализации этого воздействия пациент достигает ясности относительно природы заболевания, снимающей тревожные предположения и открывающей возможности более активного контроля над болезнью самим пациентом.

Убеждение является способом формирования у пациента адекватного отноше­ния к своему заболеванию. Устранение информационного дефицита и логическая аргументация, корригирующая ошибочные суждения больного, создают у него правильные представления о заболевании и его причинах. Убеждение способствует коррек­ции депрессивного мышления и выработке активного отношения пациента к лечению и вере в его методы, в соответствующие нормы и правила поведения в процессе ле­чения.

Наряду с разъяснением и убеждением, корригирующими тревожное и депрессивное мышление, пациенту в процессе лечения нередко необходима эмоциональная поддержка. Она как способ психотерапевтического воздействия тесно связана с такими проявлениями поведения специалиста, как сердечность, теплота, сочувствие и эмпатия (сопереживание). Благодаря ей улучшается самооценка пациента, возрастает его надежда на положительные перемены.

Методы релаксации

 

Учитывая положительное воздействие релаксации на нервную систему и ее способность уменьшать ощущение тревоги, клинические специалисты считают, что релаксационные тренировки также могут принести пользу при лечении и профилактике заболеваний, связанных со стрессом. Упражнения по релаксации, часто в сочетании с лекарственными препаратами, широко применяются для снижения повышенного АД. Р. Комер отмечает, что релаксационная терапия также приносит некоторую пользу при лечении хронических головных болей, бессонницы, астмы, устранении нежелательных последствий лечения рака, снятии послеоперационных болей.

Терапевтический подход, сочетающий в себе психологическое и физиологическое вмешательство с целью лечения или предотвращения болезни, получил название поведенческой медицины.

 

Д.Л.Джекобсон и А.М.Джекобсон (2005) считают медитацию, прогрессирующую мышечную релаксацию, гипноз, аутогенную тренировку и БОС формами тренинга релаксации (таблица 38.1). Данные авторы более сдержанно, чем Р. Комер оценивают эффективность тренинга релаксации в терапии соматических нарушений (таблица 38.2).

Таблица 38.1. Основные формы тренинга релаксации

(Д.Л.Джекобсон, А.М.Джекобсон, 2005)

Медитация	Пассивное внимание по отношению к единственному объекту фокуса
Прогрессирующая мышечная релаксация	Систематичное сокращение и расслабление больших мышечных групп
Гипноз	Вербальные и повторяющиеся внушения, часто включающие мысленные образы, направленные на расслабление разума и тела
Аутогенная тренировка	Структурированные серии оформленных внушений, направленных на вызывание телесных ощущений, связанных с релаксацией
Биологическая обратная связь	Выявление (с помощью приборов) и усиление физиологических сигналов, связанных с напряжением; сигналы по обратной связи поступают к пациенту, который учится чувствовать и модифицировать сигнал

 

Таблица 38.2. Эффективность тренинга релаксации

(Д.Л.Джекобсон, А.М.Джекобсон, 2005)

МЕДИЦИНСКОЕ СОСТОЯНИЕ	СТЕПЕНЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ	ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД
Головная боль напряжения	***	Прогрессирующая мышечная релаксация Электромиографическая БОС
Мигренозная головная боль	**	Аутогенная тренировка Температурная БОС
Хроническая боль	*	Гипноз Медитация Электромиографическая БОС
Хроническая бессоница	*	Прогрессирующая мышечная релаксация Медитация
Синдром раздраженной толстой кишки	*	Прогрессирующая мышечная релаксация Температурная БОС
Артериальная гипертензия, бронхиальная астма, сахарный диабет	–

– Незначительная, часто отмечается клинически незначительное временное улучшение.

* Клинически значимые незначительные эффекты.

** Клинически значимые умеренные эффекты.

*** Клинически значимые выраженные эффекты.

Рассмотрим подробнее некоторые наиболее эффективные методы лечения релаксации. В связи с тем, что гипноз широко применяется при соматических и неврологических заболеваниях не только с целью релаксации, этот метод рассматривается в следующем разделе.

 

Прогрессирующая мышечная релаксация. Осно­вы тренинга релаксации разработал Эдмунд Джекобсон. Первое издание его главной книги «Прогрессирующая релаксация» появилось в 1929 го­ду. Предложенный им термин «прогрессирующая релаксация» подразуме­вает прогрессирующее развитие реакции релаксации. Благодаря Джозефу Вольпе методы релак­сации, предложенные Джекобсоном, стали весьма популярными; данные методы явля­ются основными элементами техники систематической десенсибилизации, разработан­ной Вольпе.

По мнению Р. Нельсон-Джоунса (2000) процедуры релаксации целесооб­разно использовать при наличии таких проблем, как связанные с напряжением голов­ные боли, бессонница, ощущение общей напряженности.

Обстановка в помещении должна способствовать расслаблению. Следу­ет устранять раздражающие шумы, использовать спокойный стиль при оформлении помещения и избегать чрезмерно яркого освещения (освещение может быть приглу­шенным). Клиентов можно научить расслабляться в креслах, на мат­расах или, по крайней мере, на удобных стульях с подголовниками.

Так как научение релаксации требует от клиентов больших затрат времени и сил, важно, чтобы клиенты четко представляли, какое значение имеют процедуры релаксации для решения их проблем. Клиенты должны понять, что успех при овладении навы­ком релаксации, точно так же как успех при овладении любым другим навыком, дости­гается только при постоянной практике и поэтому необходимо регулярно выполнять специальные упражнения дома.

На первых занятиях консультанты могут объяснить клиентам, что значительная часть напряженности является приобретенной и что посредством тренировки и прак­тики от нее можно избавиться. Перед началом первого занятия консультанты могут порекомендовать клиентам надевать широкую удобную одежду как во время интервью, так и при выполнении упражнений дома. Кроме того, клиентам следует сказать, что желательно также разуться и снять очки.

В процессе обучения мышечной релаксации можно выделить ряд последовательных этапов, через которые следует пройти при рабо­те с каждой группой мышц. В цикле «напряжение — расслабление» выделяются 5 эле­ментов:

а) фокусировка внимания на определенной группе мышц;

б) напряжение этой группы мышц;

в) фиксация, сохранение напряженности в течение 5—7 секунд;

г) ос­вобождение от напряженности в данной группе мышц;

д) релаксация, фокусиров­ка внимания на снижении напряженности и дальнейшая релаксация данной группы мышц.

Клиенты должны так хорошо «выучить» цикл «фокусировка — напряжение — фиксация — освобождение — расслабление», чтобы могли применять его при выпол­нении домашнего задания.

Рассказав клиентам об основном цикле «напряжение — расслабление», консуль­тант может продемонстрировать его на примере работы с собственными правой рукой и предплечьем. На каждой стадии цикла следует предлагать клиентам делать то же самое. Итак, консультант начинает со следующих слов: «Я фокусирую все мое внима­ние на правой руке и на правом предплечье, и я хочу, чтобы вы делали то же самое». Затем он произносит: «Я сжимаю правый кулак и напрягаю мышцы нижней части руки...», после этого консультант говорит: «Я держу правый кулак сжатым и сохраняю напряжение в мышцах нижней части руки...». Затем следуют слова: «Теперь я как мож­но быстрее снимаю напряжение в правой кисти и в нижней части руки...». Заключи­тельные слова консультанта могут быть такими: «Я расслабляю правую руку и пред­плечье, позволяя напряженности уходить дальше и дальше и позволяя мышцам стано­виться все более расслабленными. Заключительная стадия релаксации может длиться от 30 до 60 секунд. Часто на этой стадии консультант помогает клиенту расслабиться, «болтая» о том, что напряжение исчезает и появляется ощущение все более и более глу­бокой релаксации. После того как клиент один раз прошел через цикл «напряжение — расслабление», особенно на первых занятиях, консультант может предложить клиен­ту пройти через него снова. Таким образом, клиент напряжет и расслабит каждую мы­шечную группу дважды.

Затем консультанты обычно помогают клиентам работать с другими группами мышц. В табл. 10.2 перечислены 16 групп мышц и даны указания по созданию напряжения в этих мышцах. На руках лучше фокусировать внимание в начале занятия, так как руки легко демонстрировать. Для большинства клиентов особенно важно лицо, потому что наиболее заметного эффекта (например, подавления чувства тревоги) обычно удается достичь после релаксации мышц лица.

Как только клиенты научатся напрягать различные группы мышц, консультанту следует предложить им держать глаза закрытыми при выполнении упражнений. Полной релаксации не следует ожидать немедленно. В конце занятий после выполнения упражнений консультанты могут спрашивать клиентов, как прошла релаксация, и обсуждать любые возникающие вопросы. В кон­це занятия консультант может начать считать от 5 до 1, а на счет «один» попросить клиентов открыть глаза. Можно заканчивать заня­тия минутным «периодом удовольствия» — предлагать клиентам со­средоточиться на самом приятном моменте релаксации до начала счета от 5 до 1.

Клиентам обычно дают задание упражняться дома в мышечной ре­лаксации 1-2 раза в день по 15 минут (Нельсон-Джоунс Р., 2000).

 

Краткие процедуры мышечной релаксации. Когда клиенты научатся правильно выполнять полные процедуры мышечной релак­сации и достигать глубокой релаксации, их можно познакомить с краткими процедура­ми мышечной релаксации. Такие процедуры позволяют затрачивать меньше времени и усилий для достижения глубокой релаксации. Этот навык может быть полезен и в рам­ках консультационного интервью, и вне этих рамок. Краткие процедуры мышечной ре­лаксации могут включать в себя последовательное или одновременное применение цикла «напряжение — расслабление» к различным группам мышц.

В частности, реко­мендуют напрягать (и затем расслаблять) 4 групп мышц таким образом: мышцы рук; мышцы лица, шеи и горла; мышцы груди, плечевого пояса и живота; мышцы ног и стоп.

Одновременная мышечная релаксация подразумевает напряжение всех мышц сра­зу. В начале занятия консультант может сделать следующее заявление: «Когда я подам сигнал, вы должны плотно зажмурить глаза, глубоко вздохнуть и одновременно сжать кулаки и согнуть руки в локтях, сильно нахмуриться, свести лопатки и напрячь мышцы ног и стоп. Теперь глубоко вздохните и напрягите все мышцы... сохраняйте напряже­ние в течение 5 секунд... теперь расслабляйтесь как можно быстрее и глубже».

 

Вербальные процедуры релаксации. Вербальные процедуры релаксации могут подразумевать либо инструктирование клиентов консультантами, либо инструктирование клиентами самих себя. Последний вариант может быть особенно полезным тогда, когда клиенты оказываются в сложных ситуациях во время каких-либо общественных мероприятий, например во время дело­вых встреч, когда напряжение различных групп мышц может оказаться неуместным. Вербальные процедуры помогают клиентам справиться с напряжен­ными ситуациями.

Наиболее часто используется следующая процедура вербальной релаксации. Кон­сультант просит клиента сфокусировать внимание на напряженной группе мышц, а затем, минуя стадию напряжения, приступить к процедуре расслабления и при этом наблюдать за тем, как напряжение уходит и сменяется релаксацией. Так можно рабо­тать со всеми или лишь с некоторыми группами мышц. Еще раз отметим, что для мно­гих клиентов особенно важным является расслабление лицевых мышц.

Ментальная релаксация. Ментальная релакса­ция обычно подразумевает воображение какой-нибудь спокойной приятной сцены. Например, клиент может представить, что он лежит на лугу в прекрасный теплый летний день, чувствует нежные дуновения ветерка, наблюдает за облаками. Кон­сультанты могут выяснить, какие сцены клиенты находят наиболее благоприятными для расслабления. Ментальная релаксация часто используется после мышечной ре­лаксации.

Аутогенная тренировка. Аутотренинг (АТ) по сравнению с гетеросуггестивной терапией требует более активной установки пациента, исключает его зависимость от терапевта (Старшенбаум Г.В., 2004). Лечебный механизм аутотренинга связан с развивающейся в результате мышечной релаксации нейтрализацией стрессового состояния и уменьшением общей тревожности. Выделяют две ступени АТ: низшая (вегетативная саморегуляция) и высшая (аутогенная медитация, психическая саморегуляция в состоянии транса).

Низшая ступень, АТ-1, состоит из шести стандартных упражнений Шульца, которые выполняются в позе кучера на облучке, полулежа или лежа:

1. Тяжесть в конечностях.

2. Тепло в конечностях.

3. Регуляция сердечного ритма.

4. Регуляция дыхательного ритма.

5. Тепло в области живота.

6. Прохлада в области лба.

Работа над каждым упражнением занимает примерно две недели, весь курс АТ-1 длится около 3 месяцев. Упражнения выполняются путем мысленного повторения соответствующих формул самовнушения.

АТ-2 является по сути аутопсихоанализом и состоит из 7 упражнений «высшей школы» Шульца:

1. Фиксация спонтанных цветовых представлений.

2. Вызывание определенных цветовых представлений.

3. Визуализация конкретных предметов.

4. Сосредоточенность на зрительных образах — символах абстрактных понятий.

5. Концентрация пассивного внимания на произвольно вызываемых эмоционально значимых ситуаций.

6. Вызывание образов других людей.

7. «Ответ бессознательного» на вопросы «Чего я хочу?», «В чем моя проблема?» и т.п. Бессознательное отвечает потоком образов, в которых пациент видит себя со стороны в различных ситуациях, что приводит к катарсису.

 

Биологическая обратная связь (БОС). Обратная связь с помощью электромиографа успешно применялась при лечении головных болей, вызванных напряжением мышц, и паралича, наступившего в результате психологической травмы или несчастного случая. Другие формы БОС могут принести некоторый эффект при лечении аритмии сердца, астмы, мигреней, уменьшить боль от ожогов.

 

Медитация. "Медитация" происходит от латинского слова meditor - "раздумываю, размышляю"; страдательное причастие от этого глагола meditari означает "движимый к центру". Как отмечает И. А. Акиндинова (2001) медитация в той или иной степени является неотъемлемой частью всех духовных и религиозных традиций. Например, в христианстве - это молитва, в некоторых восточных религиях - чтение мантр, созерцание.

В йоге считается, что цель медитации - интеграция всех элементов личности, пробуждение способности видеть и принимать явления, обычно недоступные сознанию. В дзене о медитации говорят как о пути к "сатори", пробуждению. Согласно этим учениям в результате медитации приходит понимание того, что наши представления о мире бывают очень условны, фрагментарны и даже ложны и если не искажают действительность, то соответствуют ей лишь приблизительно.

Хотя техника медитации известна и практикуется с древнейших времен, западная медицина лишь недавно признала ее эффективность при лечении физических недомоганий. Медитация предполагает обращение внимания внутрь себя, достижение слегка измененного состояния сознания и временное отстранение от всех стрессовых раздражителей.

Процесс медитации включает четыре стадии: расслабление, сосредоточение, собственное медитативное состояние и выход из медитации (Акиндинова И. А., 2001).

Расслабление предполагает устранение нервно-мышечного напряжения. Обычно для этого используются навыки аутогенной тренировки, которые помогают снизить количество сигналов, поступающих в головной мозг от внешнего мира и нервно-мышечного аппарата.

Сосредоточение. Когда вы добьетесь телесного расслабления, вы увидите, что вашу голову буквально атакует множество разнообразных мыслей. Чтобы отключиться от них, необходимо создать нейтральный фокус внимания. Таким фокусом обычно становится сосредоточение на собственном дыхании, однако используются и другие приемы, такие как повторение слов или звуков, счет, концентрация на предмете, рисунке или собственных движениях (беге, ходьбе, последовательных движениях пальцев рук); визуализация. Главное на этой стадии - осознавая все мысли, чувства и состояния, приходящие к вам голову, обозначать их и мягко отпускать. С ними не надо бороться или дискутировать, им надо позволить быть.

Собственно медитативное состояние. Его глубина и продолжительность может быть различной в зависимости от опыта занимающегося. Часто на этой стадии к человеку могут приходить образы или состояния, не свойственные для нормального состояния сознания, так называемые духовные переживания. При углублении в практику медитации может начаться высвобождение сильнейших эмоций, таких как отчаяние, восторг, глубокая печаль, разные виды страха.

Выход из медитации. Возвращение в нормальное состояние сознания должно быть постепенным. Закончив медитацию, следует еще некоторое время находиться в той же позе, с закрытыми (полузакрытыми) глазами, а затем сделать несколько плавных движений головой или руками, чтобы окончательно прийти в себя, "вернуться в тело".

Самый распространенный способ медитации таков: ме