Глава 10. Хирургические болезни

 

Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождающийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его ликвидации.

В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционногостресса (предоперационного и постоперационного) (Менделевич В.Д., 1999). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога.

В хирургической практике значимой оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач»,будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные способы. Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху»,самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции.

Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна.

Постоперационная тревога, которая клинически может быть идентичной предоперационной, связана с перенесенным операционным стрессом, со сличением экспектаций (ожиданий) и реальности.

Постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства и вероятность достижения успеха психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний.

 

Для подготовки пациентов к операции, уменьшения предоперационной тревоги и после операции для уменьшения болевого синдрома может использоваться гипноз (Карвасарский Б.Д., 2002).

Наблюдения показали, что у гипнабельных лиц малые хирургические операции могут производиться при внушенной аналгезии даже в состоянии бодрствования. Однако современное развитие анестезиологии при незначительной доле высокогипнабельных пациентов в хирургической практике ограничивает возможность расширенного применения гипнотерапии. Она может использоваться в тех редких случаях, когда больной достаточно внушаем и гипнабелен, а наркоз противопоказан по каким-либо причинам. Более широко может применяться так называемый гипнонаркоз, когда одновременно с внушением дается небольшая доза наркотических средств (при такой методике она может быть снижена на 70-80 %).

В травматологии гипноз также находит применение. При обширных ожогах внушением может достигаться обезболивание, что позволяет уменьшить страдания обожженного и дает большую возможность обрабатывать раны при перевязке.

Гипноз может использоваться при такой сложной и мучительной патологии, как фантомные боли. Он уменьшает, а в отдельных случаях и прекращает боль. Когда после гипнотерапии остаются фантомные боли, рекомендуется внушение в бодрствующем состоянии. К нему необходимо прибегать и в случае привыкания больного к гипнозу. Преимущество внушения в бодрствующем состоянии состоит в получении непосредственно во время сеанса обратной информации о реализации внушения. В результате появляется возможность изменить его направленность. Сеансы внушения рекомендуется проводить в светлой комнате, где больной сидит в кресле с надетым протезом или без него. Продолжительность сеанса 10-30 мин, ежедневно, всего от 2 до 8 сеансов. Содержание внушения аналогично гипнотическому: вызывается мышечное расслабление, успокоение, тепло в культе и представление о тепле в отсутствующей конечности, в которой ощущаются фантомные боли, «разработке движений» в отсутствующих суставах этой конечности и т. п. Одновременно с сеансами гипноза и внушения проводится обучение аутогенной тренировке, помогающей больному уменьшать боли самостоятельно.

Психотерапевтическое вмешательство имеет свои особенности в детской хирургии, поскольку дети обладают ограниченными возможностями самоконтроля, управления эмоциями и поведением. Обращается внимание на значимость таких личностных черт детского врача, как спокойствие, приветливость, доброта. В практике детской хирургии используются лечебное внушение в сочетании с лечебной гимнастикой в гипноидных фазах и «гипноз-отдых», заключающий по времени основные формы гипноза. Гипнотерапия проводится индивидуально или с малой группой (чаще 2-3 ребенка). Курс обычно состоит из 6-15 сеансов продолжительностью от 15 до 30 мин, вначале ежедневно или через день, затем 2 раза в неделю, далее 1 раз в неделю.

Психотерапия входит в систему лечения психогенных расстройств при косметических дефектах лица в зрелом возрасте. Лучший эффект дает сочетание рациональной психотерапии с методами внушения или аутогенной тренировки. При наличии личностных расстройств показано применение методов личностно-ориентированной психотерапии, включающей и формы групповой работы с пациентами.

Психотерапия (как симптомо-, так и личностно-ориентированная) используется при восстановительной терапии пациентов, которым проводится почечный гемодиализ и трансплантация почек.

 

Опухоли. Патологические образования, развившиеся без видимых причин путем размножения клеток.

Опухолевые качества могут возникать в клетках любых тканей организма, способных к размножению.

По особенностям роста и клинического течения выделяют доброкачественные и злокачественные образования.

Доброкачественные опухоли растут медленно, окружены капсулой, не прорастают, а раздвигают соседние ткани и органы. Доброкачественная опухоль не дает метастазов и после ее радикального удаления наступает излечение (не рецидивирует).

Злокачественные опухоли отличаются быстрым ростом, они не отграничены от соседних тканей капсулой и, прорастая, разрушают их.

Клетки злокачественных образований, врастая в лимфатические и кровеносные сосуды, могут отрываться и током жидкости переноситься в другие органы, вызывая развитие новых опухолей - метастазов.

Оnkos по-гречески — опухоль.Термин «рак» ввел гре­ческий врач Гиппократ: неизлечимые опухоли, окруженные расши­ренными кожными венами, показались ему похожими на раков. Когда врачи перешли на латынь, образное обозначение бо­лезни «рак» сохранилось: cancer.

Раковые клетки разви­ваются большей частью из клеток эпителия, реже из соединительной ткани. Эпителий — это те слои клеток, которые покрывают все тело и его отдельные органы. Поэто­му врачи предложили заменить название карцинома названием эпителиома, а опухоли соединительной ткани называть саркомой. Название «саркома» прижилось, а эпителиома — нет, сохрани­лось слово карцинома.

Рак сегодня подразде­ляют на карциномы, саркомы и злокачественные поражения кроветворной и лимфатической системы — лимфомы и лейке­мии, которые раньше называли белокровием или раком крови.

Когда клетки кроветворной или лимфатической системы начинают неконтролируемо размножаться, то с самого начала нет локализованной опухоли. Онкологические заболевания кроветворной и лим­фатической системы включают в себя более 50 различных форм лейкозов и лимфом (с чрезвычайно различным прогнозом).

Карциномы, которые составляют примерно 85% всех онкологических заболеваний. Доля сарком составляет примерно 6%. На злокачественные поражения кроветворной и лимфатической системы приходится также 6%.

Рост раковой опухоли в организме изменяет обмен веществ, вызывая ухудшение общего состояния, резкое истощение. Начало ее развития часто протекает бессимптомно, что приводит к позднему обращению больных и запаздыванию диагноза.

 

Распространенность. Россия занимает первое место в мире по числу онкологических больных на душу населения. Рак является второй по частоте причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний. А 100 лет назад онколо­гические заболевания занимали всего 7-е место среди причин смерти. Эти изменения произошли, потому что, с одной сторо­ны, значительно уменьшилась смертность от туберку­леза, от кишечных ин­фекций, а с другой стороны, увеличились продолжительность жизни. Рак поражает каждого третьего человека, смертельно - каждого пятого. У детей смертность от рака, особенно от лейкоза и опухолей мозга, стоит на 2 месте после несчастных случаев.

От рака умирает в разы больше людей, чем 50 лет назад. Значительно увеличилась заболеваемость раком легких, бронхов, толстой кишки. При этом определенно существует взаимосвязь с из­быточным весом. Также значительно увеличение случаев рака молочной железы, особенно у молодых женщин. Женщины рожают намного позже, следовательно, они более склонны к раковым заболеваниям молочной железы. Правда смерт­ность от рака груди изменилась незначительно, потому что сегодня удается достичь стойкого излечения у каждой второй пациентки.

Заболеваемость не всеми видами рака увеличивается. Прежде самым частым раковым заболеванием был рак желудка, в послевоенное время частота заболевания им последовательно снижалась и сейчас уменьшилась примерно наполовину. Причина этого снижения - изменившиеся привычки питания и современные возможности хранения продуктов. Решающим «оружием» в борьбе с раком желудка оказались холодильники, которые в большой степени заменили копчение и соление и позволяют даже зимой иметь свежие, богатые витаминами овощи и фрукты.

 

Этиология. При возникновении рака также как правило, взаимодействуют многие факторы риска.

Самый важный фактор возникновения раковых заболеваний - курение. С тех пор как во время Первой мировой войны и после нее увеличилось курение сигарет, рак легких, бывший до того времени редким заболеванием, распростра­нился подобно эпидемии и стал самой час­той причиной смерти от рака в мире.Риск рака повышается с количест­вом ежедневно выкуриваемых сигарет и с длительнос­тью стажа курильщика.

Табачный дым несет ответственность за 75% всех заболеваний раком бронхов и лег­ких; значительную часть заболеваний раком гортани, пищевода, мочевого пузыря и почек.

Все канцерогены, содержащиеся в табачном дыме, растворяются в крови и выводятся из организма почками, что объясняет их канцерогенное воздействие на мочевыводящие пути. С другой стороны, они заглатываются вместе со слюной и повреждают верхние пищеварительные органы.

Половина смертельных исходов, связанных с ку­рением, приходится уже на людей среднего возраста.

Риск возникнове­ния рака у некурящих людей, которые проводят много времени в накуренных помещениях и таким образом «пассивно» курят, повышается в среднем на 40%. У жен заядлых курильщиков, выкуривающих в день больше пачки сигарет, риск возникновения рака легких повы­шается в три раза.

Курильщики вдыхают при­мерно одну четверть всего дыма. Три четверти табачного дыма попадают между затяжками непосред­ственно в окружающий воздух. Концентрация в них канцерогенных веществ превышает концентрацию в непосредственно вдыхаемом табачном дыме.

Легкие сигареты уменьшают риск рака незначительно, при курении легких сигарет, люди, как правило, чаще затягиваются и вдыхают больше вредных веществ. В сигаретах с фильтром количество вредных веществ, попадающих в организм, уменьшается лишь на 20%.

Благодаря умень­шению потребления табака смертность от рака уменьши­лась бы больше, чем благодаря всем успехам, достигнутым онкотерапией в последние годы, и всем достижениям в лечении рака, которых мы ждем от ближайших деся­тилетий.

В 10—20% случаев раковых заболеваний наследственная предрасположенность имеется, но только в 5% случаев она имеет решающее значение. Чаще имеет место генетически обусловленная чувстви­тельность к определенным факторам риска. В качестве примера мож­но привести риск рака кожи у родственников со светлым типом кожи, если они все любят загорать на юж­ных пляжах.

Несколько онкологических больных в одной семье могут быть просто случайным совпадением. Если примерно каждый тре­тий человек в течение своей жизни заболевает раком, то статистическая вероятность нескольких раковых заболеваний в одной семье высока.

Вероятность наследственной предрасположенности возрастает, если:

· рак возникает в очень молодом возрасте;

· несколько близких родственников заболевают одним и тем же видом рака.

 

В тех случаях, когда вскоре после обнаружения у пациента рака тот же диагноз ставят его родственнику или близкому другу, часто возникают мысли о заразности рака. Миф о том, что раком можно заразиться на удивление живуч. На самом деле даже самый тесный контакт с онкологическими больными никаким образом не повышает риска самому заболеть раком.

Возникновение примерно 15% всех раковых заболеваний человека связано с возбудителями инфекции. Са­мую большую роль играют при этом вирус гепатита «В» и вирусы, вызывающие папилломы. Однако, для того, чтобы после гепатита возник рак печени, к вирусной инфекции должны присоеди­ниться еще и другие обстоятельства. Из большого числа раз­личных типов вирусов, вызывающих папилломы, лишь немногие виды могут повышать риск возникновения рака шейки матки, но и это возможно только при определенных условиях, например при длитель­ном снижении иммунной защиты.

Вирусы, которые в состоянии способствовать возникновению рака, не передаются при кашле, рукопожатии или с продуктами питания. Если имеется раковое заболевание, в возникно­вении которого доказано онкогенное действие виру­сов, то к этому моменту эти вирусы никого не могут заразить: в раковых клетках можно обнаружить только следы в форме встроенно­го в клетку генетического материала, вроде «рубца» давней вирусной инфекции.

Загрязненная среда. Риск возникновения рака повышают выхлопные газы. Исследования показали, что таможенник, работающий на транзитном шоссе, вдыхает каждый день с воздухом, насыщенным выхлопными газами, столько же вредных веществ, сколько человек, выкуривающий целую пачку сигарет.

У детей, живущих на улицах с сильным движением, отмечаются изменения в картине крови. По сравнению с детьми из сельской местности у городских детей концентрация бензола в кро­ви в несколько раз выше. Боль­шинство случаев лейкемии у детей регистрируются в крупных городах.

Роль продуктов питания. Веществами с самым сильным канцерогенным действием являются яды плесени. Образование яда при этом выходит далеко за пределы видимого образования плесени, так что недостаточно просто удалить плесень. Большинство так называемых культурных видов плесени, например, при производстве сыра, не образуют опасных токсинов.

При приготовлении пищи на открытом гриле и особенно при домашнем копчении воз­никают углеводороды с очень сильным канцерогенным действием. Поэтому почерневшие от огня поджаристые корочки перед употреблением надо обязатель­но удалить.

· Высокое потребление животных жиров и мяса повышает риск заболевания раком толстой и прямой кишки.

· Риск возникновения рака желудка повышается при высоком потреблении соли и солений.

· Длительное потребление больших дозалкоголя является одной из причин возникновения рака глотки, гортани, пищевода и печени.

Регулярное употребление малых доз алкоголя по ре­зультатам многих исследований не только снижает риск смертельного инфаркта, но и понижает смертность от рака.

 

Три основных фактора внесли радикальные изменения в нашу среду обитания за последние 50 лет (Серван-Шрейбер Д., 2010):

1.К нашему пищевому рациону добавилось большое количество рафинированного сахара.

2.Изменились методы ведения сельского хозяйства и выращивания скота и, как результат, изменилась наша пища.

3.Мы сталкиваемся с большим числом химических веществ, которые не существовали до 1940 года.

Если проанализировать рацион современного человека, мы увидим, что 56% всех калорий поступают к нам из трех источников, которые не существовали в те времена, когда развивались наши гены:

- очищенные сахара;

- отбеленная мука (белый хлеб, белые макароны и т.п.);

- растительные масла (соевое, подсолнечное).

Потребление сахара возросло с космической скоростью. Притом что формирование наших генов происходило в таких условиях, когда на одного человека приходилось самое большее 2 кг меда в год, в 1830 году потребление сахара увеличилось до 5 кг, и до ужасающих 70 кг – к концу XX столетия.

Когда мы едим сахар или продукты из белой муки, т.е. продукты с высоким гликемическим индексом, уровень содержания глюкозы в крови быстро повышается. Тело немедленно выделяет дозу инсулина, чтобы предотвратить проникновения глюкозы в клетки. Выработка инсулина сопровождается высвобождением еще одного вида молекул, называемых ИФР (инсулиноподобный фактор роста), чья роль состоит в стимулировании роста клеток. К тому же инсулин и ИФР совместно оказывают еще один вид воздействия: они активируют факторы воспаления, которые также стимулируют клеточный рост. У тех, кто придерживается «азиатской» диеты с низким содержанием сахара, в 5-10 раз реже возникают гормонозависимые виды рака, чем у тех, чей рацион питания богат сахаром и прочими рафинированными продуктами. Известно, что больные диабетом (с высоким уровнем сахара в крови) в большей степени рискуют заболеть раком. Люди, которые хотят защитить себя от рака, должны серьезно уменьшить потребление рафинированного сахара и мучных изделий (из белой муки).

 

Пестициды – важный источник окружающих нас токсинов. Использование пестицидов отнюдь не ограничивается сельским хозяйством и промышленностью. Подсчитано, что от 80 до 90% населения подвергаются воздействию пестицидов, содержащихся в бытовой химии. Производство пестицида атразина настолько экономически выгодно, что риск от его применения считался вполне оправданным, как для окружающей среды, так и для человека. Но атразин является, по совместительству, ксеноэстрогеном настолько сильным, что способен изменять пол лягушек в загрязненных им реках. Только в 2003 году атразин был запрещен во Франции и затем, в 2006-м, во всем Евросоюзе. Он массово использовался в Европе и США более 40 лет (с 1962 года), а в некоторых странах, например в России, используется до сих пор (Серван-Шрейбер Д., 2010).

Если фрукты и овощи входят в ежедневный рацион, то это снижает риск заболевания раком желудка, легких, толстой и прямой кишки. Одновременно здоровое питание уменьшает риск возникновения сердеч­но-сосудистых заболеваний.

Часть опухолей развивается на почве длительных воспалительных заболеваний органов. Например, при хроническом гастрите с пониженной кислотностью и язвенной болезни желудка со временем может развиться рак желудка. Хронические бронхиты и длительные повторные пневмонии предшествуют раку легкого. Длительно незаживающие трещины и язвы предшествуют раку кожи.

Недавно полученные научные данные наводят на мысль, что электромагнитные поля мобильного телефона не лишены опасности. Большинство проведенных эпидемиологических исследований не установило связи между использованием мобильного телефона и раком. Однако большая часть этих исследований фокусировало свое внимание на людях, использующих телефон в течении пяти или менее лет. В незначительном количестве исследований, в которых проводилась оценка использования телефона (более одного часа в день) в течение по крайней мере 10 лет, обнаружено, что риск развития рака мозга у этих людей удваивается именно с той стороны, с которой они привыкли использовать телефон.

 

Роль стрессов и иммунной системы. В организме постоянно происходит процесс деления клеток - слизистая пищеварительного тракта, например, обновляется каждые 36 часов. Незначительная часть новых клеток аномальны и являются потенциально раковыми, они уничтожаются иммунной системой организма. Стресс и подавленные негативные эмоции ослабляют иммунитет, и у людей, имеющих предрасположенность к раку, он развивается.

В преморбидной личности больных преобладают депрессивные черты со склонностью легко впадать в состояние беспомощности и безнадежности в ситуации фрустрации. Пациенты не способны проявлять тревогу, звать на помощь и изливать свой гнев. В силу орально-мазохистской фиксации они предпочитают быть подавляемыми. Больным свойственна доминирующая детская позиция в коммуникации, тенденция к экстернализации локуса контроля, высокая нормативность в ценностной сфере. Эти люди обычно относятся к числу трудоголиков, максималистов и стоиков. У них часто отмечается ранняя утрата важных лиц близкого окружения, сохранение зависимых отношений с каким-либо родителем и сексуальные нарушения. У женщин часто возникает рак груди и шейки матки, развитие которых связывают со смертью близких и другими потерями, реакциями безнадежности и полного отказа от своих интересов. Чувство безнадежности и утрата интереса к жизни угнетает иммунную и гормональную систему. У многих больных раком легкого выявляется холодное отношение к ним со стороны близких в детстве. Раку молочной железы часто предшествуют длительные депрессии и дисфории. Эти больные чаще бездетны и в сексуальном плане более заторможены.

H.J.Eysenck в работе «Рак, личность и белки» приводит данные о связи личности с возникновением или предотвращением рака. Риск развития рака, по его мнению, связан с такими особенностями личности, как эмоциональная лабильность, экстраверсия, аномальное выражение эмоций (чрезмерное подавление чувств), а также депрессия и безнадежность. Как полагает H.Eysenck, тревога и нейротизм защищают от рака. Острый стресс, снижая эффективность иммунной системы, способствует возникновению рака. Увеличение уровня кортикостероидов, которое имеет место при депрессии, снижает клеточный иммунитет и способствует развитию рака.

Однако в последние десятилетия взгляды специалистов на роль стрессов и иммунной системы на возникновение рака изменились.

Многие исследователиопрашивали онкологических больных о нагрузках и стрессах в период, предшествовавший заболе­ванию. Разумеется, очень часто обнаруживались и на­грузки, и неприятности. Однако, такие тяжелые события, как смерть родителей или супруга, естественно, происходят в жиз­ни тем чаще, чем старше становится человек. Кроме того, люди в тяжелых ситуациях чаще ведут более нездоровый образ жизни, прибегают к алкогольным напиткам и сигаретам, меньше двигаются.

Свойства «онкологической личности» характери­зуют только переживание болезни и никак не соотно­сятся с причиной болезни. Самые выразительные отличия от неонкологических пациенток лежат в сфере самоот­верженности (альтруизма) и воспоминаний об утра­тах. Но эти при­знаки четко зависят от возраста и точно так же, как и сами раковые заболевания, встречаются чаще в более пожилых группах населения. Если в исследование включались контрольные группы того же возраста, эти отличия полностью пропадали.

Медици­на отказалась от попыток классифицировать людей в категориях язвен­ных, астматических, инфарктных, гипертонических, ревматических или онкологических личностей.

Про­цессы возникновения рака растягиваются часто на не­сколько десятилетий. Психотравмирующие события, которые про­изошли за один-два года до обнаружения рака, меньше связаны с первым шагом возникновения рака, а больше с последующими фазами его развития и течения болезни после поставленного диагноза. Их вклад в смертность рака, конечно, намного меньше, чем таких «дежурных» факторов, как табак или ожирение.

Роль иммунной системы. В организме постоянно происходит процесс деления клеток - слизистая пищеварительного тракта, например, обновляется каждые 36 часов. Незначительная часть новых клеток аномальны и являются потенциально раковыми, они уничтожаются иммунной системой организма.

Даже возникновение нескольких раковых клеток еще не означает начала ракового заболевания. Ведь для образования опухоли диаметром в один сантиметр должен возникнуть приблизительно миллиард раковых клеток! Даже намного более круп­ные опухолевые новообразования могут — правда, очень редко — полностью рассосаться без лечения. Очевидно, однажды утраченный контроль может снова восстановиться. В таких случаях говорят о «спонтанной ремиссии». Следовательно - нужно иммунную систему укреплять! Однако все не так просто. Слабость иммунной системы намного реже является причиной, зато часто следствием злокачественных заболеваний. Именно при доказанной слабости иммунитета функции иммунной системы менее успешно поддаются стимуляции.

Процессы в организме, подавляющие иммунные реакции, играют для здоровья человека даже большую роль, чем процессы активизации. Сам рост опухоли может стимулироваться иммунологически. По какому признаку можно отличить «крепкую» иммунную систему? Примитивные методы определения иммунного статуса сравнивают с попыткой определять сердечную деятельность человека по толщине сердечной мышцы. Нельзя путать «крепость» иммунной системы с интенсивностью отдельных иммунных реакций, а то бы все аллергикибыли самыми здоровыми людьми.

Несмотря на значительно расширенные в последние десятилетия представления, изучена лишь крошечная часть регуляторных иммунологических про­цессов, происходящих в организме и их де­фектов. Чем больше узнаем, тем больше можем влиять на эти процессы. Лимфоцитов в человеческом организме в сто раз больще, чем нервных клеток. Кроме того, каждый лимфоцит сопровождается примерно 100 миллионами антител (Каппауф Г., Вальтер М. Галльмайер, 2002).

 

Тесно связан с загадками иммунной системы феномен спонтанных ремиссий. Болезнь от­ступает без всякого лечения или в результате терапии, которая обычно не вызывает такой реакции. Рассасывание опухоли мо­жет быть полным или частичным, временным или по­стоянным. Редко такие ремиссии происходят «в одночасье», как «чудесные исцеления» в узком смысле. Большей частью они занимают несколько недель или месяцев. О процессах, которые вызывают спонтанную ре­миссию уже далеко зашедшего онкологического забо­левания, известно пока намного меньше, чем о меха­низмах возникновения рака. Исчезновение злокачест­венных клеток «спонтанно» может происходить двумя основными путями:

1. Злокачественные клетки превращаются в нормальные клетки.

2. Злокачественные клетки отмирают из-за того, что внутри них активируется «программа самоубийства».

Спонтанные ремиссии привлекают большое внимание со стороны науки потому, что представляют собой природные модели биологического контроля опухолей. Знания о происходящих при этом процессах могут способствовать развитию возможности медикаментозной раковой терапии.

Вопрос, в какой степени этого можно достичь опосредованно, с помощью психологическихфакторов, остается неясным и нуждается в серьезном исследовании.

Спонтанные ремиссии являются редкими феноменами — например, в Германии можно надеяться на несколько десятков таких случаев при более 300 000 новых онкологических больных в год (Каппауф Г., Вальтер М. Галльмайер, 2002).

Однако спонтанные ремиссии происходят, чаще, чем они регистрируются, поскольку пациенты прекращают контакт со своими прежними врачами. А те, по-видимому, полагают, что их пациент за это время умер от своей болезни. Поскольку к тому же большинство людей с неизлечимыми болезнями хватаются за самые разные «терапевтические соломинки» и, следовательно, подвергаются тому или иному виду «противораковой терапии», случаи спонтанных ремиссий могут скрываться за некоторыми сообщениями об успешных экспериментах нетради­ционной медицины, которые затем на сотнях других пациентов больше не получают столь блестящих ре­зультатов. Большая часть известных спонтанных ре­миссий относится к немногим видамопухолей: рак почек и мочеточников, меланома, нейробластома и некоторые злокачественные лимфомы. Но нет, пожалуй, и такого вида рака, по которому не было бы описано отдельных случаев спонтанных ремиссий.

Людям, на долю которых выпала спонтанная ремиссия рака, отличались по возрасту, социальной принадлежности и отношению к своей болезни: некоторые испытывали ужасный страх, радикально изменяли свою жизнь, другие жили себе дальше как раньше, третьи старались, несмотря на угрожающее ухудшение самочувствия или его улучше­ние, — поддерживать прежний нормальный образ жизни. Точно так же они по-разному относятся к феноме­ну своего неожиданного выздоровления: в то время, как одни и спус­тя годы еще боятся говорить о своей прошлой болез­ни и связанных с ней переживаниях, другие зачастую испытывают чуть ли не миссионерскую потребность пропагандировать в масс-медиа свою точку зрения на рак и собственные методы выздоровления (Каппауф Г., Вальтер М. Галльмайер, 2002).

 

Симптомы и течение. Доброкачественные опухоли обычно не вызывают жалоб и нередко обнаруживаются случайно, на внутренних органах они проявляются только симптомами механического нарушения их деятельности. Общее состояние больного, как правило, не страдает.

Начало развития злокачественной опухоли протекает скрыто для самого больного, а между тем важна именно ранняя диагностика. В связи с этим при обследовании лиц, особенно старше 35 лет, по поводу неопределенных жалоб, начавшегося похудания, длительно текущих непрерывных и нарастающих симптомов заболевания должна проявляться онкологическая настороженность.

Нередко больные со злокачественным новообразованием жалуются на нарушение общего состояния: потерю обычного тонуса в работе, апатию, отсутствие аппетита, тошноту по утрам, похудание.

Сначала эти явления могут не сопровождаться болями, но затем, когда опухоль начинает прорастать в нервные стволы, появляются боли, принимающие все более и более мучительный характер. Раковая опухоль растет быстро.

Вещества для питания клеток поступают из всего организма, вызывая их недостаток в других тканях и органах. Кроме того, несмотря на большое количество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность часто приводит к нарушению питания в отдельных ее участках и их распаду. Продукты некроза всасываются в организм, приводят к интоксикации, прогрессирующему исхуданию, истощению.

 

Профилактика. В настоящее время установлено, что часть опухолей развивается на почве разнообразных длительных воспалительных и других заболеваний органов. Например, при хроническом анацидном гастрите, хронической язве и полипах желудка со временем может развиться рак желудка. Хронические бронхиты и длительные рецидивирующие пневмонии предшествуют раку легкого. Длительно незаживающие трещины и язвы, увеличивающиеся пигментные пятна и растущие бородавки предшествуют раку кожи.

 

Лечение доброкачественной опухоли оперативное: иссечение вместе с капсулой. При небольших и поверхностно расположенных, не беспокоящих больного, возможно выжидание.

Лечение злокачественных опухолей зависит от стадии развития болезни.

Сформированный очаг опухолевого роста вначале ограничен органом или тканью, но в дальнейшем из-за прорастания в окружающие ткани и метастазирования опухолевых клеток происходит генерализация процесса. В связи с этим различают четыре стадии развития болезни: 1 стадия - локализованный процесс; II стадия - поражение близлежащих (органных) лимфатических узлов; III стадия - поражение регионарных лимфатических узлов; IV стадия - наличие отдаленных метастазов.

Начало заболевания часто протекает бессимптомно, что приводит к позднему обращению больных.

Злокачественные опухоли подлежат немедленному радикальному оперативному лечению. Однако возможность выполнить такую радикальную операцию представляется только у больных с 1 и II стадиями развития процесса, реже у больных с III стадией из-за наличия отдаленных метастазов и прорастания их в жизненно важные органы.

Оперативный метод широко комбинируется с химиотерапией, облучением,гормонотерапией.

Благодаря раннему рас­познаванию и современной стратегии лечения сегод­ня 40% пациентов, у кото­рых обнаружено «злокачественное заболевание», мо­гут надеяться на стойкое излечение. От скорости размножения клеток зависит, растет ли раковая опухоль бы­стро, в течение нескольких недель, или относительно медленно, несколько лет. Как раз в лечении быстрорастущих опухолей в последние годы были достигнуты самые большие успехи: именно потому, что при этих заболеваниях раковые клетки оказываются особенно чувствительными к химиотерапии. Некоторые раковые заболевания, которые еще несколько десятилетий назад быстро приводили к смерти, сегодня поддаются изле­чению на длительный срок.

 

Примерно 75% онкобольных страдают болями. «Лестница обезболивания» по рекомендации экспертов ВОЗ включает в себя:

- при минимальной боли – ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол);

- при умеренной боли – слабодействующие наркотические анальгетики (кодеин);

- при сильной боли – сильнодействующие наркотические анальгетики (морфин, начиная с 5-10 мг в таблетках с 4-х часовым интервалом, увеличивая до полного обезболивания и покоя).

Можно сочетать кодеин с морфином, при привыкании к анальгетику – заменять. Появление зависимости не является основанием для отмены препарата.

Считается, что 25% онкологических пациентов в терминальной стадии не по­лучают адекватное обезболивание (Kew Y., Edmondson E.A., 2008). Парадокс заключается в том, что не отсутствие адекватных препаратов или ме­тодов лечения затрудняет борьбу с болью, а такие явления, как опиофобия (то есть страх использовать наркотические вещества), недостаточное понимание природы боли (является ли она ноцицептивной или невропатической), а также неправиль­ное распределение приоритетов, когда боль и страдание не расцениваются как не­отложное состояние, требующее незамедлительного лечения.

Ноцицептивная боль возникает в результате повреждения или патологии в мягких тканях или других соматических структурах. При этом структуры нервной системы остаются интактными.

Боль, которая возникает в результате повреждения или нарушении функции нервной системы, именуется невропатической. Послед­ний тип боли характеризуется необычным или причудливым характером болевых ощущений, например, это может быть интенсивное чувство жжения, провоцируе­мое легким прикосновением. Зона болевых ощущений может распро­страняться за пределы зоны повреждения. Боль может иметь пароксизмальный, стреляющий характер. Могут иметь место ощущения зуда, ползания мурашек, покалывания, прикосновения горячими или холодными предметами.

Нестероидные противовоспалительные средства и парацетомол способны обеспечить адекватное облегчение легкой или умеренной ноцицептивной боли. Опиоиды эффективны при тяжелом болевом синдроме. Боль, которую испытывают онкологические больные, может быть обуслов­лена прорастанием нервных структур опухолью, осложнением лечения, в частности хирургического вмешательства или химиотерапии (например, при назначении цисплатина).

Для облегчения невропатической боли применяют трициклические анти­депрессанты. При пароксизмальной, простреливающей боли могут быть эффективны противоэпилептические средства, например фенитоин, карбамазепин, габапентин, клоназепам.