Заболевания системы мочеотделения

 

При хронической почечной недостаточности в стадии компенса­ции наиболее типичными являются астенические расстройства, которые проявляются лабильностью на­строения, капризностью, раздражительностью, повышенной утом­ляемостью. Больных беспокоят частые головные боли, тупые боли в поясничной области и другие неприятные ощущения.

Уремия проявляется психоорганическими расстройствами, харак­тер которых зависит от того, насколько остро она возникает и как тя­жело протекает.

При остром развитии уремической интоксикации у больных отмечается нарастание признаков оглушенности, на фоне которой могут появляться разнообразные психопатологические на­рушения: явления дереализации, гипнагогические галлюцинации, иллюзорное восприятие и др. Иногда могут иметь место более очер­ченные синдромы измененного сознания по типу делирия с онейроидними переживаниями, тяжелая форма аментивного расстройства со­знания со спутанностью, двигательным беспокойством и бессвязно­стью мышления.

Постепенное развитие уремической интоксикации чаще прояв­ляется нарастанием психоорганических нарушений мышления, па­мяти, эмоциональной сферы. Больные становятся рассеяны, забыв­чивы, слабодушны и вместе с тем взрывчаты.

Психологические реакции больных на урологическое заболевание в значительной степени зависят от связанных с ним нарушений поло­вой функции, вызывающих затруднения в интимной жизни, и функции мочевыделения. К урологам часто обращаются больные с сексопатологией. Рас­стройства половой функции встречаются при различных органичес­ких поражениях, но примерно в 80% случаев обусловлены функцио­нальной патологией.

Реакция личности на воспалительные заболевания половых орга­нов (орхит, эпидидимит, простатит) и мочеполовых путей (цис­титы, уретриты) в остром периоде обусловлена преимущественно клиническими проявлениями болезни (дискомфорт, боли, дизурические явления). Наиболее типичными в этом периоде являются неврозоподобные (астено-невротические) расстройства в виде тревоги, раздражительности, нарушений сна, аппетита и др.

 

Почечнокаменная болезнь. Одна из наиболее частых болезней почек. В 65-75 % случаев встречаются кальциевые камни, в 15-18 % - смешанные, содержащие фосфат магния, аммония и кальция, в 5-15 % - уратные. Отрицательную роль в их возникновении играют нарушения обмена солей в организме, а также инфекция и изменение мочевыделительной функции почек и мочевыводящих путей.

Затрудненный отток мочи из почечной лоханки при закупорке камнем мочеточника вызывает острую боль в пояснице - почечную колику.

Симптомы и течение. Классическими признаками являются боль, дизурия, кровь в моче, отхождение камней, повышение температуры. Возможно длительно бессимптомное течение болезни. Почечные колики могут быть первым ее проявлением, встречаются у 2/3 больных, чаще всего при подвижных камнях небольших размеров, особенно в мочеточниках. Боль в пояснице появляется внезапно, бывает очень интенсивной. На высоте приступа может возникнуть тошнота, рвота, задержка стула. При почечной колике отмечается слабость, сердцебиение, жажда, сухость во рту, повышение температуры, озноб.

С появлением приступов почечных колик у больных отмечаются опасения и страхи перед возможным их повторением. Излишняя фиксация на своих болезненных ощущениях, тревожность, раздражительность и неспособность расслабиться способствуют ухудшению внутрисемейных и профессиональных отношений.

В структуре психических расстройств преобладает тревожная, депрессивная и обсессивно-фобическая симптоматика.

Основными вариантами нозологических форм психопатологических расстройств являются нозогенные реакции. В преморбиде у больных с нозогенными реакциями выявляются эмоциональная лабильность и повышенное чувство вины. Появление первых симптомов уролитиаза является для них полной неожиданностью и способствует развитию чувства растерянности, смятения и опустотошенности. Приступы почечных колик сопровождаются у них сильным чувством тревоги, беспокойства, страха смерти. Формируются защитные формы поведения, основанные на избегании тех ситуаций (физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, погрешности в диете, прием алкоголя), которые могут вызвать очередной приступ почечной колики. Больные меньше выходят на улицу, перекладывают часть своих домашних и профессиональных обязанностей на родственников и коллег, находятся в постоянном страхе перед новыми приступами.

Продолжающиеся болевые эпизоды приводят к появлению у этих больных повышенной утомляемости, усталости и равнодушия. Во время обострений, несмотря на повышенное внимание к ним со стороны врачей, родственников и коллег, эти больные чувствуют себя "одинокими", "покинутыми" и даже "брошенными", "оставленными один на один со своей страшной болью". В дальнейшем, пропадает интерес к окружающему, к общению, всю обычную работу делают "через силу", "нехотя", "без интереса". Перестают получать удовольствие от того вида занятий или вещей, которые раньше приносили удовлетворение, а интересы ограничивались лишь состоянием своего здоровья. Больные становились капризными, ворчливыми, обидчивыми и ранимыми, легковозбудимыми и конфликтными. В беседах с врачом они активно предъявляют разнообразные жалобы на свое соматическое состояние, объясняя причину своего плохого самочувствия и трудовой декомпенсации, наличием "тяжелого" и "неизлечимого" заболевания (Яхин К.К., Ситдыкова М.Э., Онегин А.В., 2001).

Лечение включает консервативную терапию (диета, медикаменты, дробление камней ультразвуком) и хирургическую тактику (извлечение камней). При неосложненной мочекаменной болезни важно соблюдение диеты с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, с суточным количеством жидкости 1,8-2 литра. При мочекислом диатезе рекомендуется молочно-растительная пища с ограничением мясных продуктов. Противопоказаны жареное мясо, мясные и рыбные консервы, печень, перец, горчица, алкоголь. При оксалатном диатезе исключают кофе, какао, крепкий чай, шпинат; при фосфатном и кальциевом - молочные продукты, яйца, ограничивают картофель, бобовые. При уратном диатезе необходимо ощелачивание мочи - употребление лимонного сока, щелочных минеральных вод, медикаментов (уролит-у, магурлит, блемарен). При фосфатных камнях необходимо подкисление мочи (аскорбиновая кислота, метионин). Применяют отвары полевого хвоща, кукурузных рыльцев, листьев березы и эвкалипта, зверобоя, почечный чай, клюквенный и брусничный морс.

Из медикаментов хорошо действуют цистенал, ависан. Во время приступа почечной колики назначают тепловые процедуры (грелка, ванна), применяют спазмолитики, апальгетики. В случае неэффективности - хирургический метод.

Лечение нозогенных реакций должно включать в себя комбинацию антидепрессивных и противотревожных средств. Для купирования тревожно-фобического синдрома рекомендуется использовать методы психотерапевтической коррекции (рациональную, когнитивно-бихевиоральную и краткосрочную психодинамическую психотерапию).

 

 

Ревматические болезни

 

Ревматоидный артрит. Проявляется утренней скованностью и болезненностью суставов и околосуставных мышц. Заболевание в значительной степени связано с наследственными факторами. Ревматоидным артритом страдает около 1% населения. Болеют в основном женщины среднего и пожилого возраста, у которых имеются межличностные конфликты, утраты близких людей.

Симптомы и течение. Начало болезни медленное, с годами болезнь деформирует мелкие суставы. Болезнь приводит к утрате или снижению способности больного к активной профессиональной деятельности, эмоциональной и социальной изоляции, снижению самооценки. Поскольку многие больные до начала заболевания отличаются повышенной подвижностью, они с трудом сдерживают свой гнев по поводу ее снижения. Больные долго отказываются от помощи, часто меняют врачей.

Для личности больных характерны следующие черты (Старшенбаум В.Г., 2003):

· сверхсовестливость, обязательность, терпеливость и внешняя уступчивость, склонность к подавлению всех агрессивных импульсов;

· мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся с честолюбием, сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения;

· выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная подвижная работа).

Лечение. Следует ограничить потребление продуктов, содержащих пурины (шоколад, жирные сорта мяса, рыбы), а также исключить экстрактивные вещества (приправы и копчености). При болях назначают корень аира и девясила, плоды боярышника, можжевельника, семя льна. Используют также парацетамол, бруфен, ибупрофен, диклофенак натрия, ортофен. Применяют массаж с маслом розмарина и эвкалипта, экстрактом чабреца и четыре вида ванн: углекислые, сероводородные, песочные и грязевые.

Проводят групповые беседы о происхождении и лечении заболевания с целью добиться понимания психосоматического характера болезни и столь необходимого больным ее принятия. Групп-анализ позволяет активизировать не полностью используемые больными психические ресурсы. Это достигается, прежде всего, благодаря обмену эмоциональным и когнитивным опытом и развитию групповой сплоченности, способствующим ликвидации одиночества и пессимизма. В результате действия проекции и идентификации больные в условиях свободной дискуссии выявляют свои слабые и сильные стороны, экспериментируют с новыми ролями и способами общения. При этом наступает отделение от роли больного, которому способствует также применение техники дезидентификации и других приемов психосинтеза по Ассаджиоли и Рейнуоттер, позволяющих произвольно регулировать боль и дистанцироваться от нее. Элементы психодрамы и психогимнастики и других форм двигательной и телесно-ориентированной терапии способствуют преодолению алекситимии (Старшенбаум В.Г., 2003).

 

Болезни эндокринной системы

 

Психические изменения, отмечающиеся при эндо­кринных заболеваниях, Манфред Блейлер (1954) объединил в рамки неспецифиче­ского эндокринного психосиндрома, в структуру которого обычно вхо­дят:

- расстройства настроения;

- нарушения побуждений и психической активности;

- изменения инстинктов и влечений.

На­блюдаемые при многих видах эндокринной патологии изменения внешности и строения тела (патологические формы ожирения или потери веса, экзофтальм, вирилизм, акромегалия, отсутствие или преждевременное появление вторичных половых признаков и т.д.) находят отражение во внутренней картине болезни.

У больных, страдающих эндо­кринными заболеваниями, наблюдаются замедление мышления, поэтому для сбора необходи­мых анамнестических сведений иногда требуется много времени и терпения. При этом больные часто отличаются повышенной аффективностью, у них легко возни­кают эмоциональные реакции обиды и протеста (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005).

Ожирение. Избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела на 20 % и более от нормальных величин. Нормальный или "идеальный" вес определяется при показателях роста 155-170 см минус 100.

Основной причиной ожирения является энергетический дисбаланс между избытком поступления энергии в организм в виде пищевых продуктов и ее уменьшенной затратой при невысокой двигательной активности. Имеют значение генетические и психосоциальные факторы, условия труда и жизни. Генетическая тенденция может быть нивелирована регулярной физической активностью и низкокалорийной диетой.

Наибольший риск набора значительной массы тела наблюдается в возрасте 25–34 года; женщины по сравнению с мужчинами имеют вдвое более высокий риск набрать высокий вес. Хотя наибольшее число лиц повышенной массы тела находится в возрасте 45 лет и более, процесс ожирения начинается на несколько лет раньше (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005).

Симптомы и течение. Ожирение сопровождается нарушением всех видов обмена, снижением функции большинства эндокринных желез. Избыточный массе сопутствуют тяжелые заболевания: атеросклероз (в 2 раза чаще, чем в популяции), гипертоническая болезнь (в 3 раза чаще), ишемическая болезнь сердца (в 1,5 раза чаще), сахарный диабет (в 4 раза чаще), холелитиаз (в 6 раз чаще), варикозное расширение вен (в 2-3 раза чаще). Риск заболеваний и смертность при ожирении связаны как с общим количеством жира, так и с его характером распределения. Пациенты с преимущественно абдоминальным ожирением имеют значительно более высокий риск соматических заболеваний. Повышенная масса тела является фактором риска даже для тех, кто не страдает ожирением. Умеренное повышение массы тела в молодом возрасте связано с увеличением АД, повышением секреции инсулина и уровня глюкозы крови. Умеренное повышение массы тела среди молодых женщин создает для них увеличение риска заболеваний в более пожилом возрасте, включая ИБС, диабет, гипертоническую болезнь и рак груди. Снижение веса значительно уменьшает риск многих заболеваний.

Хотя полные люди встречают больше социальных и экономических проблем, исследования не обнаружили подтверждения гипотезы о том, что уровень психопатологии среди полных выше, чем среди худощавых объектов. Существует, однако, некоторое количество пациентов с повышенной массой тела, у которых наблюдаются приступы обжорства и повышенный уровень психологического дистресса. Эти пациенты обычно поглощают большое количество пищи в короткий период, в течение которого они чувствуют, что не могут остановиться. Они испытывают значительный дистресс в течение этих эпизодов и показывают более высокие результаты по шкалам оценки депрессивных симптомов (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005).

 

Лечение. Основной принцип - употребление низкокалорийной пищи с пониженным содержанием углеводов и жиров, но полноценной в отношении белков и витаминов. Имеет значение ритм питания - не менее 3-4 раз в сутки небольшими порциями.

Стратегии модификации поведения обычно состоят в проведении встреч в групповом формате, еженедельно, в течение 6 месяцев. Цель поведенческих программ — научить больного каким образом он или она должны изменить свои пищевые стереотипы и поощрить занятия физическими упражнениями путем изменения внешних стимулов и усилить личностные особенности пациента, позволяющие ему контролировать здоровый образ жизни.

Диеты с крайне низким содержанием калорий (ДКНК), т.е. менее 800 ккал/сут., часто представляют собой жидкую формулу, либо туда входит постное мясо, рыба, птица и обязательно адекватное содержание витаминов и минералов. ДКНК эффективна в существенном первоначальном снижении массы и улучшении связанных состояний. Пациенты находят жесткую структуру ДКНК полезной для себя и при применении этих диет наблюдается снижение массы тела до 20 кг за 12 недель. Такие диеты могут быть полезны для тех пациентов, для которых требуется немедленное снижение весы и улучшение соматического состояния.

Долговременный эффект ДКНК не лучше, чем при использовании сбалансированной низкокалорийной диеты. После ДКНК для ограничения повторного набора веса необходима программа постепенного увеличения калорийности пищи, все пациенты должны получать поведенческую терапию и быть мотивированными на физическую активность.

 

Таблица 7.1. Примеры стратегий, используемых в программах модификации поведения (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005)

СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЕДЕНИЕ
Самомониторинг	Пациенты записывают количество съеденного и выполненные физические упражнения: калории и количество жира в граммах во всём, что они съели; количество израсходованных калорий в ходе упражнений.
Установление цели	Пациентам устанавливаются кратковременные и долговременные задачи по приему пищи, упражнениям и потере веса (например, снизить вес на 900 г в неделю). Цели достижимые, но непростые
СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ИЗМЕНЕНИЕ ПРИВЫЧЕК
Контроль над стимулами	Пациенты учатся избавляться от неправильного поведения и увеличивают склонность к поведению, ведущему к снижению веса (например, не приносить домой мороженое)
Контрольная реструктуризация	Пациенты обучаются заменять негативные положения на позитивные (например, вместо «я съел эту конфету; сейчас я могу также съесть целую коробку» поменять на «если я и съел одну конфету, это не страшно; нужно только убедиться, что я не нарушил свой план на сегодняшний день»)
СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОСЛЕДСТВИЯ (ЗАКРЕПЛЕНИЕ)
Самовознаграждение	Пациенты учатся вознаграждать себя (например, откладывают 1 доллар каждый раз, отправляясь на прогулку, чтобы скопить денег на новую блузку)
Контракт	Пациент подписывает формальный контракт с терапевтом, в котором оговорено его поведение или снижение веса за короткий период и награда, если цели будут достигнуты.

 

Основное лечение ожирения — это диета, упражнения и изменения поведения. Для пациентов, которые пытались безуспешно использовать эти подходы, имеют связанные с ожирением заболевания, использование лекарственных средств может быть полезным. Рекомендуются два препарата для снижения веса: сибутрамин и орлистат

Сибутрамин (меридиа) ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Пациенты отмечают снижение аппетита и более быстрое насыщение.

Орлистат (ксеникал) — это ингибитор липазы, действующий в желудочно-кишечном тракте и снижающий всасывание жиров на 30%.

В большинстве случаев препараты оказывают умеренный эффект на снижение веса. Лечение ожирения препаратами эффективно только при длительном и непрерывном использовании; когда лечение прекращается, наблюдается повторный набор массы. Таким образом, пациенту, возможно, потребуется пожизненный прием препарата. Наиболее эффективно комбинировать препараты с обучением пациента следованию диете и необходимым физическим упражнениям, а также тренингами модификации поведения.

Только физические упражнения (без диеты) обеспечивают лишь незначительное снижение веса. Комбинация диеты и упражнений дает более долговременный эффект в плане сохранения сниженной массы тела, чем если бы тот же вес был достигнут использованием только диеты. Лица, успешно поддерживающие вес на нормальных значениях, тратят на это большие усилия и довольно много времени, но они отмечают, что время затрачено не зря: 85% из них говорят о позитивном влиянии на качество жизни, уровень энергии, физическую подвижность, общее самочувствие, самооценку и физическое здоровье.

Существует точка зрения, что периодическое снижение массы тела и повторный набор веса снижают уровень метаболизма и ухудшают телосложение, делая дальнейшие попытки похудения ещё более затруднительными. Однако большинство исследований не поддерживают эту гипотезу. Периодическое изменение массы имеет негативные последствия для худощавых людей (для них изменение массы, вероятнее всего, нежелательно). Нужно убедить пациентов, не страдающих повышенной массой тела, сохранять стабильный вес. Страх перед периодическим изменением массы не должен удерживать от усилий по снижению веса пациентов с ожирением, так как риск остаться тучным значительно больше, чем риск, создаваемый нестабильностью веса.

 

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся повышением уровня сахара в крови, появлением сахара в моче, нарушением всех видов обмена веществ в результате недостаточности в организме гормона поджелудочной железы - инсулина.

Диабет распространен во всем мире, заболеваемость растет среди всех групп населения. Выделяют два типа сахарного диабета.

1 тип - инсулинозависимый, когда 90 % клеток поджелудочной железы погибли в результате вирусного или аутоиммунного поражения и не вырабатывают инсулин. Болеют люди молодого возраста.

II тип - инсулинонезависимый, когда инсулин в организме есть и даже вырабатывается в повышенных количествах, но он не оказывает воздействие из-за нарушения чувствительности к нему клеток тканей организма. Заболевание носит наследственный характер, болеют обычно после 40 лет люди, страдающие ожирением.

Психогенным фак­торам в этиологии сахарного диабета из­давна придавалось существенное значение.

 

Симптомы и течение. Главные проявления сахарного диабета - сильная жажда, учащенное мочеиспускание, количество мочи увеличивается до 8-9 литров.

При 1 типе больные теряют вес до 10-15 кг за месяц, развивается резкая слабость, появляется запах ацетона изо рта. При отсутствии лечения развивается диабетическая кома, которая приводит к смерти.

Для личности больных юношеским диабетом характерны шизоидные черты, они отличаются непоследовательностью и нерешительностью. У них могут отмечаться гомосексуальные (бисексуальные) тенденции, признаки социальной тревоги и слабости Эго, черты компульсивного характера, а также предрасположенность к циклотимным и параноидным реакциям.

У больных II типом диабета заболевание и характерные симптомы развиваются медленно, могут проявляться кожным зудом, гнойничковым поражением кожи, сухостью во рту, жаждой, но диабетическая кома бывает крайне редко.

Больные II типом диабета преморбидно экстравертированы. С течением заболевания у них нарастают эмоциональная лабильность, мнительность, тревожность, беспричинное беспокойство, подавленность. Отмечается сонливость днем и плохой сон ночью, вялость, повышенная утомляемость. С годами больные становятся все более раздражительными, вспыльчивыми, конфликтными, стремятся к уединению. У многих больных развивается тревожно-ипохондрическая симптоматика. Нередко наблюдается саморазрушающее поведение: нарушения диеты, алкоголизация, несвоевременное введение инсулина и т.п.

 

Сахарный диабет особенно опасен своими осложнениями, которые возникают при обоих типах заболевания. Высокий уровень сахара в крови вызывает разрушение микрососудов - капилляров в различных органах, нарушая их кровоснабжение и функцию. В результате развивается катаракта, кровоизлияния в сетчатку глаз и слепота, поражаются почки, что приводит к хронической почечной недостаточности и уремии (отравление организма шлаками). Если затронуты сосуды нижних конечностей, возникают трофические язвы и гангрена пальцев и стопы. Нарушается функция периферических нервов - нейропатия, которая проявляется болями в ногах, а затем потерей кожной чувствительности. Развивается импотенция у мужчин. Так как у больных сахарным диабетом резко снижена сопротивляемость организма, к заболеванию присоединяются различные инфекции - туберкулез, воспаления мочеполовых путей.

Психозы при сахарном диабете могут быть связаны с развитием острого органического синдрома вследствие гипер- либо гипоглике­мии. Начало может быть острым или постепенным и выражаться в нарушении поведения больных: повышенная чувствительность к различным раздражителям, болтливость, создающая впечатление хорошего настроения, некритичность. При гипогликемии чаще от­мечаются тревога, беспокойство, агрессивность по отношению к ок­ружающим, напоминающие иногда алкогольное опьянение. Эпизо­ды нарушенного сознания характеризуются делириозно-аментивными расстройствами различной глубины и выраженности. В ряде случа­ев может наблюдаться иллюзорность в восприятии окружающего, раз­личные метаморфопсии, деперсонализационные нарушения. Возможны большие судорожные припадки эпилептического типа. Тяжелая сте­пень нарушения обмена проявляется выключением сознания в виде глубокого сопора или комы.

Грубые изменения личности и психозы при сахарном диабете от­мечаются сравнительно редко, но изменения поведения, настроения и отношения к окружающему наблюдаются примерно у половины больных. Основные нарушения психики выража­ются в повышенной раздражительности и быстрой утомляемости.

Большое значение имеют нарушения психической деятельности при еще не диагностированном сахарном диабете у взрослых, когда имеют место выраженные изменения углеводного обмена. Харак­терна мерцающая симптоматика, кратковременные делириозные эпизоды могут сменяться легкой эйфорией, создающей впечатление полного соматического благополучия. Отмечаются наплывы воспо­минаний, недостаточная критика к своему состоянию. На фоне ука­занных расстройств могут возникнуть немотивированные состояния возбуждения со злобностью и наклонностью к агрессии.

У лиц, страдающих сахарным диабетом в течение многих лет, на­блюдаются стойкие аффективные проявления, преимущественно апатического характера, снижение способности концентрации вни­мания, стремление к уединению. В последние годы обращается вни­мание на частоту когнитивных (познавательно-мыслительных) изме­нений, обусловленных гипогликемией. Иногда отмечается более или менее выраженное ослабление памяти. Недостаточ­ная критичность больного к своему состоянию, отсутствие инициа­тивы требуют активного привлечения к лечению родственников больного.

 

Лечение. Одна из труднейших проблем медицины, требует участия самого больного.

При I типе диабета применяют инсулин, полученный из желез крупного рогатого скота. Инъекции его являются жизненно необходимыми для больного. Оптимальным считается 2-кратный режим введения двух видов препарата - короткого и средней продолжительности действия. Лучшими являются очищенные человеческие синтетические инсулины.

При II типе диабета применяют таблетированные препараты - букарбан, манинил. Данные препараты восстанавливают чувствительность клеток к собственному инсулину.

При любом типе заболевания обязательным условием успешного лечения является диета. Из рациона исключаются сахар, кондитерские изделия, варенье, сладкое печенье, высококалорийные хлебобулочные изделия, спиртные напитки, сиропы, виноград, финики. Углеводы должны составлять 60 %, жиры - 24 %, белки - 16 % от общей калорийности пищи. Режим питания - 4-5 раз в сутки. Рекомендуются свежие зелень, овощи, фрукты, ягоды, мясо, рыба, птица.

Психологические факторы оказывают важное влияние на дина­мику заболевания. Чрезмерные эмоциональные реакции сопровожда­ются ухудшением общего состояния и показателей сахара в крови. Большое значение имеют правильный подход к боль­ному с учетом его психических особенностей и умелое проведение психотерапии, а также своевременное назначение необходимых психотропных средств. Благоприятная психологическая обстановка, в которой проходит лечение больного сахарным диабетом, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в инсулине и других гипогликемических препаратах, создает возможность расширения диеты.

Среди психотерапевтических методов наиболее показана поведенческая терапия, позволяющая улучшить контроль над заболеванием и преодолеть связанные с ним психологические проблемы.

А.Л. Гройсман (2002) перечисляет основные задачи групповой психотерапии при сахарном диабете.

1. Смягчение общей невротичности, снятие астенизации.

2. Выравнивание неустойчивости настроения, борьба с подавленностью, ипохондричностью.

3. Ослабление повышенного аппетита и жажды.

4. Дифференцированная «переделка» пищевого рефлекса с торможением тяги к недопустимой пище.

5. Воспитание тщательного соблюдения лечебного и особенно диетического режима.

6. Воспитание рационального реагирования на психотравмирующие обстоятельства (особенно хронические, с переживаниями чувства безвозвратной потери).

С больными проводятся беседы на следующие темы: личность диабетика, гипноз и его лечебные свойства, лечебный режим, отношение к болезни, знакомство с функцией желез внутренней секреции, знакомство с возможными осложнениями заболевания и методами профилактики осложнений, роль личностных установок в преодолении болезни. Через день проводятся гипносуггестивные сеансы, направленные на снятие эмоциональных расстройств, нормализацию сна и аппетита.

В.М. Атаманов и В.А. Голышева (2000) разработали программу «школы диабета», в которых пациенты в обстановке «круглого стола» обсуждают вместе с врачом ряд актуальных проблем: сущность и проявления заболевания, инсулинотерапия, физическая активность при сахарном диабете, сосудистые осложнения в структуре болезни, проблемы беременности и контрацепции и т.д. Важное значение придается позитивной манере подачи информации, установлению обратной связи и доверительных отношений с пациентами, распространению положительного опыта лечения отдельных пациентов на остальных.

Тпреотоксикоз. Синдром, который наблюдается при заболеваниях щитовидной железы и характеризуется высоким уровнем тиреоидных гормонов в крови. Бывает при диффузно-токсическом и узловом зобе, при различных воспалительных процессах в железе - тиреоидитах, раке. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины, возраст 20-50 лет. Причина заболевания: нарушение иммунитета на фоне инфекции или психической травмы у лиц с наследственной предрасположенностью к поражению щитовидной железы, когда в организме образуются агрессивные к ней антитела.

Симптомы и течение. Основные проявления: увеличение щитовидной железы (зоб), пучеглазие, сердцебиение. Заболевание может развиться и при нормальных размерах железы. Появляются плаксивость, нервозность, бессонница. Повышенная секреция тиреоидных гормонов повышает возбудимость психики и таким образом создает предрасположенность к реакциям тревоги. У больных гипертиреозом наблюдается эмоциональная лабильность, раздражительность, обидчивость. Отмечаются невозможность сосредоточить внимание, рассеянность, неусидчивость, суетливость, тревожный сон, головная боль, повышенная утомляемость, постоянная слабость. Свойственна гиперсоциальность с повышенной требовательностью к себе, выраженным чувством долга и ответственности. Больные сами организуют ситуации перенапряжения сил, постоянно находятся в состоянии повышенной мобилизации.

Аппетит очень хороший, больные много едят, но при этом теряют в весе до 10-15 кг за месяц. Кожа влажная и теплая. Характерен "гневный взгляд" (глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мигание), появляются боли в глазных яблоках. Развивается мышечная слабость и быстрая утомляемость, плохо переносится высокая температура окружающей среды.

Т. Добжанский (цит. по Старшенбаум В.Г., 2003) систематизировал признаки, отличающие тиреотоксикоз от псевдогипертиреоза, обусловленного психовегетативными факторами:

Признак	Гипертиреоз	Псевдогипертиреоз
Аппетит	В 2 раза выше	Нормальный
Волосы	С шелковым блеском	Матовые
Тремор	Мелкого калибра	Крупноразмашистый
Экзофтальм	У 50 % больных	Иногда семейное пучеглазие
Мышцы	Повышение тонуса	Тонус снижен
Тахикардия	Без дыхательной аритмии	Выраженная аритмия
Амплитуда АД	Повышенная, диастолическое давление падает до 0	Нормальная
Психические изменения	Возбуждение	Депрессия
Стул	Жидкий, кашицеобразный	Запор

Личностный преморбид обычно истероидный. Больные обычно долго игнорируют свое соматическое состояние, поздно обращаются к врачу. При тиреотоксикозе I стадии заостряются истерические черты характера, при переживании обиды появляются мутизм, ощущения комка в горле, рвота, боли в сердце и сердцебиение, резкое потоотделение, дрожь тела, астазия-абазия, судорожные припадки. Тиреотоксикоз II стадии сопровождается грубым заострением истерических черт, резкими колебаниями настроения, формированием сенесто-ипохондрического синдрома. Больные требуют особого внимания от близких и медперсонала, капризны, демонстрируют недовольство проводимой терапией. На III стадии болезни истероформные реакции становятся примитивными, фрагментарными и однообразными. Могут развиться фобии, идеи ревности, тревожно-ипохондрическая депрессия, гипнагогические (при засыпании) галлюцинации, зрительный галлюциноз и бредовые состояния. При затяжной форме болезни может наступить мнестико-интеллектуальное снижение. У некоторых больных появляется расторможенность влечений: сексуальная распущенность, склонность к бродяжничеству, воровству, насилию.

Болезнь развивается чаще у девушек, переживших ранние утраты близких в детстве, длительно находящихся в трудной жизненной ситуации при ее утяжелении. Обычно это старшие дети в семье. Под маской зрелости и успешности больные скрывают неосознаваемый страх перед взрослой ответственной жизнью. Контрфобическое отрицание проявляется и в том, что боясь беременности, женщины становятся многодетными матерями. Если же страх беременности побеждает, они посвящают себя заботам о приемных детях, младших братьях и сестрах. Мужчины этой группы становятся трудоголиками (Старшенбаум В.Г., 2003).

Лечение. Противопоказан загар, отдых на юге в период высокой солнечной активности. Необходимо воздерживаться от острой пищи и возбуждающих напитков, курения.

При диффузно-токсическом зобе проводят медикаментозную терапию мерказолилом. При большом зобе, а также непереносимости лекарственных средств или отсутствии эффекта от них - хирургический метод.

При узловом зобе - только хирургическое вмешательство, в редких случаях - радиоактивное.

При тиреоидитах - противовоспалительная терапия в сочетании с тиреоидными гормонами и препаратами, стимулирующими иммунитет.

Следует быть готовым к тому, что утрата повышенной активности после медикаментозной ликвидации гипертиреоза может вызвать дисфорию или депрессию с переживанием снижения своих функциональных возможностей и усилением тревоги. При постепенном развитии гипотиреоза наиболее ранними его симптомами являются слабость, вялость, апатичность больных. Ти­пичными признаками являются повышение веса, изменение кож­ных покровов (сухость кожи и снижение потоотделения), неперено­симость холода. Развивающаяся микседема изменяет как внешность больных (излишняя полнота, одутловатость лица, низкий хриплый голос), так и психическое состоя­ние. Они становятся медлительными, сонливыми, утрачивают инте­рес к окружающему, также имеет место нарушение памяти.

Психотерапия направлена на информирование о патогенезе болезни, осознание и коррекцию неадаптивных личностных установок, обучение навыкам саморегуляции.

А.Л. Гройсман (2002) проводит 15-20 групповых занятий, посвященный следующим темам: 1) нервная система и тиреотоксикоз, 2) гипноз и его лечебные свойства, 3) психотерапевтическое опосредование и потенцирование лечебного режима, 4) отношение к болезни, 5) аутогенная тренировка, 6) приемы воспитания выдержки и воли, 7) заключительная беседа. Беседы длятся 15-20 минут, затем проводится сеанс гипносуггестии 30-40 минут. В стационаре занятия проводятся через день, в поликлинике - два раза в неделю (цит. по Старшенбаум В.Г., 2003).