Часть II. Симптомы, течение и терапия

Соматических заболеваний

Глава 7. Внутренние болезни

 

Заболевания органов дыхания

Бронхиальная астма. Хроническое заболевание с приступами удушья или астматическим статусом из-за спазма бронхов, отека их слизистой, повышенного выделения бронхиальной слизи.

Провоцируют спазм бронхов неспецифические аллергены: пыльцевые (пыльца цветов, полевых трав), пылевые, пищевые, лекарственные, химические вещества, физические факторы (изменение температуры и влажности воздуха). В основе болезни - врожденные или приобретенные дефекты чувствительности бронхов. Причиной 70% всех случаев бронхиальной астмы оказывается взаимодействие психосоциальных факторов, таких как давление неблагоприятных условий окружающей среды, сложные отношения в семье, высокая потребность в зависимости, и физиологических факторов, например, инфекции, аллергии на определенные вещества и ослабленной дыхательной системы.

Бронхиальная астма - наиболее частое хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В 90% случаев заболевание начинается в возрасте до пяти лет. Мальчики заболевают в 2-3 раза чаще девочек. К подростковому возрасту половина детей выздоравливает. Каждый третий больной вырастает в неполной семье, каждый четвертый - в семье алкоголиков. Во многих случаях заболевание начинается непосредственно после развода родителей. Родители обычно отличаются претенциозностью, подозрительностью, оказываются несостоятельны как воспитатели. В раннем детстве мать обычно запрещала ребенку кричать, плакать и т.п. Агрессия у больных не вербализуется, не проявляется в поведении и не вытесняется. Вместо этого она трансформируется в гетероагрессию и соматизируется, душит самого больного. Матери больных бронхиальной астмой, негативно относящиеся к браку сына или дочери, стремятся вызвать у них по этому поводу чувство вины, что нередко провоцирует у их взрослых детей приступ астмы. Среди взрослых пик заболевания приходится на возраст 21-35 лет, болеют преимущественно женщины.

Симптомы и течение. Приступ астмы может начинаться обильным выделением жидкости из носа, неудержимым кашлем, затрудненным отхождением мокроты, одышкой. Вдох - короткий, выдох - затрудненный, медленный, сопровождается громкими, свистящими хрипами. Больной испытывает острую нехватку воздуха, он учащенно дышит, задыхается, «борется за воздух». В дыхании участвует вспомогательная мускулатура: живота, шеи, груди. Больной принимает вынужденное положение с фиксированными мышцами плечевого пояса для облегчения дыхания.

Пациент способен говорить только короткими, отрывистыми предложениями, при этом на расстоянии выслушиваются хрипы. Пациент сидит на стуле или носилках «выпрямившись» (Шэффер А.Ф., 2011).

При астматическом статусе нарастает невосприимчивость к бронхорасширяющей терапии. При отсутствии интенсивной терапии астматический статус может закончиться смертью больного.

Приступы астмы могут быть обусловлены стрессом. Многие дети могут вызывать у себя приступ произвольно - через напряжение, изменение дыхания, неосознанно используя болезнь, чтобы избежать скучных занятий, получить больше внимания и т.д. Большинство детей, особенно девочки, вытесняют болезнь из сознания, связывая с этим словом другие расстройства. Они жалуются на плохое самочувствие, слабость, головную боль, температуру, и в последнюю очередь - нарушения дыхания. В их переживаниях большее место занимают не телесные симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раздражение, чувство неполноценности, у подростков - невозможность получить интересную специальность.

Каким бы ни был непосредственный раздражитель, затруднение дыхания на ранней стадии влечет за собой порочный круг, включающий тревогу, одышку, тревогу. Ситуацию осложняет гипервентиляция, сопровождающая тревогу.

Больные переживают сильную тревогу, связанную с зависимостью и разлукой. Они избегают как чрезмерной близости, так и излишней дистанции. Если этот баланс нарушается, у них возникает приступ астмы. Характерными патогенными ситуациями являются такие, которые требуют выражения враждебных или нежных чувств. Частым примером является предстоящее интимное сближение (так называемая астма первой брачной ночи).

Защитным поведением служит повышенная чувствительность, склонность к реакциям страха, недоверчивость. Больные живут с ощущением цейтнота, они пунктуальны, вечно спешат. У многих отмечается повышенная чувствительность к запахам нечистот, а также к «грязным» поступкам окружающих и собственным «грязным» помыслам. Женщины часто страдают мизофобией, навязчивым стремлением к чистоте и фригидностью, мужчины - импотенцией.

Преморбидные личностные черты обычно включают впечатлительность, тревожность, возбудимость, пугливость, обидчивость. В начальном периоде болезни особенно частыми являются астено-депрессивные реакции на болезнь, проявляющиеся пониженным настроением с мыслями о неизлечимости болезни. У некоторых появляются опасения, что на самом деле они больны раком легких или туберкулезом, они прислушиваются к своим ощущениям, находят все новые признаки неизлечимого заболевания. При фобической реакции больные с тревогой ожидают появления нового приступа астмы.

У детей, больных астмой, наблюдается эмоциональная неустойчивость и лабильность, истероидность с выраженными эгоцентрическими чертами. Для них характерны демонстративное поведение, стремление завоевать внимание, жажда иметь успех, впечатлительность и бурная эмоциональность. У подростков-астматиков отмечаются проблемы в конструктивном разрешении межличностных отношений, инфантильное поведение, зависимость.

При хронической астме у большинства больных заостряются истероидные черты. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у больных появляются ощущения комка в горле, тремор конечностей. Нарастает ипохондричность и тревожность. Больные воспринимают усиление сердцебиения и учащение дыхания при физической нагрузке как признаки начинающегося приступа астмы. Отмечается фиксация на дыхательной функции, на своих ощущениях с пессимистической оценкой выздоровления, постоянным самоанализом болезненных ощущений и назойливыми жалобами. При тяжелом течении заболевания появляются выраженные вегетативно-сосудистые и астенические проявления с колебаниями настроения от суицидальных мыслей на высоте приступа до эйфории после него. Нарастает тенденция к самоизоляции.

Лечение. При лечении бронхиальной астмы первоочередными целями являются предотвращение осложнений бронхиальной астмы и обучение пациента купировать приступы заболевания (Шэффер А.Ф., 2011). По возможности прекращается контакт с аллергеном. При аллергии на пыльцу растений, растущих в данной местности, на специфические вещества, содержащиеся в воздухе (газы, дымы) такого эффекта помогает добиться перемена места жительства. Назначаются бронхолитики (эуфиллин, теофедрин), отхаркивающие средства, антигистаминные средства, аэрозоли для ингаляций.

Широкое распространение получила дыхательная терапия, нацеленная на снятие напряжения и отвлечение внимания. В интервалах между приступами применяют технику вдоха (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточение на усиленном брюшном дыхании и выдох через сжатые губы. Техники дыхания, а также позы релаксации используются во время астматического приступа. Для предупреждения приступов используется систематическая десенситизация и другие методы поведенческой терапии. Гипносуггестивная терапия показана при отсутствии острого инфекционного процесса в дыхательных путях и отчетливом психогенном влиянии на происхождение заболевания и возникновение приступов. Следует избегать прямого устранения симптомов, потому что когда астматику внушают, что он не задыхается и не «зажат в тиски», тогда как на деле происходит именно так, у него почти наверняка понизится частота дыхания и ухудшится состояние.

В технике символдрамы прорабатываются основные конфликты, характерные для больных бронхиальной астмой: близости/дистанцирования и зависимости/независимости. Используются воображаемые ситуации, связанные с переходом границ или их отсутствия (в виде бесконечных далей), подъема и спуска.

Н. Пезешкиан (1996) при проведении разработанной им позитивной терапии рассказывает больным притчу, показывающую значение психического фактора в купировании приступа. «Одного астматика тяжелый приступ удушья внезапно настиг в постели. Была теплая ночь, он находился в гостинице, и ему казалось, что он задыхается. Он добрался до двери, распахнул ее и несколько раз глубоко вздохнул. Свежий воздух подействовал благотворно, и приступ вскоре отпустил его. Когда на следующее утро он проснулся, то понял, что открывал ночью не дверь комнаты, а лишь створку платяного шкафа» (цит. по Старшенбаум В.Г., 2003).

Применяется также семейная и конфликт-центрированная терапия, ориентированная на ближайшее окружение пациента. Групповая терапия устраняет социальную изоляцию больных и обогащает их репертуар навыков совладания с трудностями. Разработана программа для детей, включающая пять занятий: 1) Что такое астма и как она действует на мое тело; 2) Почему у меня астма и что она вносит в мою жизнь; 3) Что и когда надо делать; 4) Как принимать решения; 5) Как примирить желания и необходимость.

В терапевтической группе больные обмениваются опытом совладания с болезнью, поддерживают друг друга, лучше понимают бессознательные механизмы болезни.