Глава 8. Инфекционные заболевания

 

Появление психических нарушений в связи с инфекционным за­болеванием зависит от стадии развития инфекции (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005). В инкубационном периоде, как правило, психических нарушений не наблюдается. В продромальном периоде возникают общесоматические наруше­ния, такие, как недомогание, головная боль, слабость. Иногда в это время появляются приподнятое настроение, некоторая воз­будимость, говорливость, повышенная обидчивость и ранимость.

Наибольшая пестрота клинических проявлений наблюдается в период развернутой картины болезни. Иногда у больных бывает лихорадочный бред, сопровождающийся высокой температурой те­ла и токсикозом, и инфекционный бред, который чаще развивается после нормализации температуры (бред коллапса, резидуальный бред), менее связанный с самим инфекционным процессом, а ско­рее с имеющимся истощением, обменными и сосудистыми наруше­ниями.

В период выздоровления большое место занимают астенические проявления, выраженность которых зависит от тяжести перенесенной инфекции. Отмечается быстрая истощаемость, нарастает утомление, в связи с чем кажется непосильной даже нетрудная работа. Поэтому необходимо учитывать состояние лиц, перенесших инфекционное заболевание, и проводить с ними реабилитационные мероприятия, включающие общеукрепляющие средства, витаминотерапию, физи­ческие упражнения и физиотерапевтические процедуры, а также психотерапевтические беседы.

Вирусные гепатиты. Инфекционные заболевания, протекающие с общей интоксикацией и преимущественным поражением печени. Термин "вирусные гепатиты" объединяет две основные нозологические формы - вирусный гепатит А (инфекционный гепатит) и вирусный гепатит В (сывороточный гепатит). Возбудители достаточно устойчивы во внешней среде.

При вирусном гепатите А источником инфекции являются больные в конце инкубационного и преджелтушного периода, так как в это время возбудитель выделяется с испражнениями и передается через пищу, воду, предметы домашнего обихода при несоблюдении правил гигиены, контакте с больным.

При вирусном гепатите В источником инфекции являются больные в острой стадии, а также носители антигена гепатита В. Основной путь заражения - парентеральный (через кровь) при использовании нестерильных шприцев, игл, стоматологических, хирургических, гинекологических инструментов.

Симптомы и течение. Инкубационный период при вирусном гепатите А колеблется от 7 до 50 дней, при вирусном гепатите В - от 50 до 180 дней.

Заболевание протекает циклически и характеризуется наличием периодов - преджелтушного, желтушного, послежелтушного, переходящего в период выздоровления.

Преджелтушный период вирусного гепатита А у половины больных протекает в виде гриппоподобного варианта, характеризующегося повышением температуры тела, ознобом, головной болью, ломящими болями в суставах и мышцах, болью в горле.

Для преджелтушного периода вирусного гепатита В наиболее характерны ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, особенно в ночное время, иногда появление припухлости суставов и покраснения кожи. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.

Клиническая картина желтушного периода вирусного гепатита А и вирусного гепатита В имеет большое сходство: желтушность склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность желтухи нарастает на протяжении недели. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье. Печень увеличена, уплотнена.

Грозным осложнением является нарастание печеночной недостаточности, проявляющееся нарушением памяти, усилением общей слабости, головокружением, возбуждением, учащением рвоты, увеличением интенсивности желтушной окраски кожи.

Частым конечным результатом печеночной недостаточности является развитие печеночной энцефалопатии. При благоприятном течении заболевания после желтухи наступает период выздоровления.

Психические нарушения при инфекционных гепатитах зависят от особенностей основного заболевания и этапа его развития. В преджелтушный период наблюдаются вегетативные нарушения, расстройства сна, вялость, быстрая утомляемость, за­торможенность и апатия.

При развившейся желтухе появляется целая гамма аффективных нарушений — от эйфории с суетливостью и расторможенностью до тревоги и подавленности. Указанные рас­стройства непродолжительны и проходят через несколько дней. По­давленность, тоскливое настроение сопровождаются переживанием безысходности состояния, страха перед тяжелой неизлечимой болез­нью. Участливая беседа, разъяснение причин со­стояния успокаивают больного. Эйфория, как правило, сопровожда­ется двигательным беспокойством, недооценкой тяжести состояния. Возможны немотивированные приступы гневливости, во время ко­торых больные в грубой форме разговаривают с окружающими, ос­корбляют врача и медицинских сестер, незаслуженно обвиняют их в недостаточно внимательном отношении.

 

Лечение. Этиотропной терапии нет. Основой лечения является режим и правильное питание. Диета должна быть полноценная и калорийная, исключают из рациона жареные блюда, копчености, свинину, баранину, шоколад, пряности, абсолютно запрещается алкоголь. Рекомендуется обильное питье до 2-3 литров в сутки, а также комплекс витаминов.

Профилактика. Учитывая фекальнооральный механизм передачи вирусного гепатита А, необходимы - контроль за питанием, водоснабжением, соблюдением правил личной гигиены.

 

Дизентерия. Инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода шигелл. Источник инфекции - больной человек и бактерионоситель. Заражение происходит при загрязнении пищевых продуктов, воды, предметов. Дизентерийные микробы локализуются главным образом в толстой кишке, вызывая ее воспаление, поверхностные эрозии и язвы.

Симптомы и течение. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, чувства жара, разбитости. Затем появляются боли в животе, вначале тупые, разлитые по всему животу, в дальнейшем они становятся более острыми, схваткообразными. По месту расположения - низ живота, чаще слева, реже справа. Боли обычно усиливаются перед дефекацией. Возникают также своеобразные тенезмы (тянущие боли в области прямой кишки во время дефекации и в течение 5-15 минут после нее), появляются ложные позывы на низ. Стул учащен, испражнения вначале имеют каловый характер, затем в них появляется примесь слизи и крови, в дальнейшем выделяется лишь небольшое количество слизи с прожилками крови. Длительность заболевания колеблется от 1-2 до 8-9 дней.

Психические нарушения при дизентерии могут воз­никать в первые дни болезни и всегда связаны с выраженностью основного заболевания, прежде всего с интоксика­цией (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005). У некоторых больных наблюдается состояние оглушенности, когда до больного не сразу доходят вопросы, он отвечает на них од­носложно, с большой задержкой. Грубая ориентиров­ка сохранена. При легких степенях оглушенности больной произво­дит впечатление несколько рассеянного, невнимательного, погру­женного в свои переживания. Это состояние оглушенности может вечером или ночью смениться делириозным расстройством сознания с обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Состоя­ние возбуждения бывает значительным, часто с агрессией, при этом возможны нападения на обслуживающий персонал. Если состояние оглушения прошло для окружающих незамеченным, то острая пси­хотическая симптоматика кажется неожиданной, внезапно возник­шей. Обслуживающий персонал, не подготовленный к такому изме­нению состояния больного, может растеряться и не сразу оказать не­обходимую помощь.

У больных, как правило, имеет место амнезия на период психо­за. По выходе из психоза отмечается глубокая астения.

В других случаях в начале болезни возникает тревожное опасение за свою жизнь. Такие больные в тревоге могут метаться по палате, испытывать страх. Это состояние сопровождается вегетативными нарушениями, которые увеличивают тревогу. Психотерапевтическая беседа с разъяснением причин этого может успокоить больного и об­легчить его состояние.

При хроническом течении дизентерии наблюдаются так называ­емые поздние психозы, которые связывают с авитаминозом.

Дизентерия у детей дошкольного и младшего школьного возрас­та может вызвать задержку не только соматического, но и психичес­кого развития. Истощаемость и утомляемость у таких детей бывает настолько выражена, что напоминает картину интеллектуальной не­достаточности.

Такие дети отличаются либо медлительностью, рассеянностью, и «бестолковостью», либо, наоборот, делаются не­усидчивыми, суетливыми, отвлекаемыми. Они нуждаются в отдыхе и санаторно-курортном лечении.

 

Лечение. Больных дизентерией можно лечить как в инфекционном стационаре, так и в домашних условиях. Из антибиотиков в последнее время используют тетрациклин или левомицетин. Используют также нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин). Показан комплекс витаминов. При тяжелых формах проводят дезинтоксикационную терапию.

Профилактика. Санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, меры по борьбе с мухами, индивидуальная гигиена.

 

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который поражает, в частности лимфоциты. Размножаясь, зараженные лимфоциты внедряют вирус во всю иммунную систему. Длительность инкубационного периода от момента заражения до развития СПИДа колеблется от нескольких недель до нескольких лет. Большинство заболевших не умирает непосредственно от СПИДа, а становится беззащитной жертвой других инфекций. Это инфекционное заболевание, развивающееся при попадании возбудителя в кровь, чаще всего передается половым путем. Заражение ВИЧ-инфекцией наблюдается и при внутривенных введениях лекарств, при переливании крови.

Возбудители СПИДа уничтожаются кипячением, эфиром, ацетоном, этанолом (20 %). Впервые это заболевание выявлено у гомосексуалистов и наркоманов. Болели преимущественно мужчины (9 из 10). В дальнейшем оно стало широко распространяться также среди людей, имеющих беспорядочные половые связи.

 

Таблица 8.1. Виды сексуального поведения и их безопасность

(Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005)

Безопасно	Возможно безопасно	Небезопасно
Взаимная мастурбация	Анальный или вагинальный акт с кондомом	Рецептивный анальный акт без кондома
Сухой поцелуй	Фелляция (остановка до эякуляции)	Инсертивный анальный акт без кондома
Массаж тела, объятия	Поцелуй рот в рот (мокрый, французский)	Мануально-анальные манипуляции (фистинг)
Трение телами	Контакт с мочой (ватерспорт)	Фелляция (с попаданием спермы в рот)
Легкий секс	Кунилингус (орально-генитальный контакт)	Любые действия, ведущие к кровоподтекам или кровотечению
Использование собственных секс-игрушек		Использование чужих секс-игрушек

 

Употребление алкоголя и наркотиков снижает вероятность безопасного секса и является фактором риска.

Доказана передача вируса от матери ребенку во время беременности и родов.

 

Симптомы и течение. Сначала повышается температура, появляется обильная потливость, резко снижается физическая активность. Одновременно могут наблюдаться жидкий стул, похудание, одышка, воспалительные изменения кожи лица, выпадение волос, увеличение лимфатических узлов. Это может продолжаться несколько лет. Затем у больных развиваются различные сопутствующие инфекции, которые редко встречаются у людей с нормальным иммунитетом. Они могут поражать кожу, лимфатические узлы, глаза, различные отделы желудочно-кишечного тракта, легких, центральной нервной системы. На коже при этом возникают различные высыпания, часто сопровождающиеся зудом.

Тяжелое течение этих заболеваний обусловлено чрезвычайно ограниченными защитными силами организма. Чаще всего у больных СПИДом возникает двухсторонняя упорно текущая пневмония. Нередко встречается кандидоз полости рта, который, распространяясь, приводит к появлению язвочек пищевода и легких. На слизистой оболочке рта, половых органах и промежности возникают пузырьковые высыпания. У многих поражаются центральная нервная система, глаза (хориоретинит). Нередко отмечается понос, протекающий довольно тяжело, с частым водянистым стулом (до 15 л в сутки). У большинства больных сразу после выздоровления от одного инфекционного заболевания начинается другое, либо наблюдается сочетание различных инфекций.

Примерно у 40 % больных СПИДом развиваются злокачественные опухоли. Нередко их диагностируют на поздней стадии или после смерти больного.

Вирусы иммунодефицита человека поражают людей наиболее активного возраста.

ВИЧ обладает способностью непосредственно поражать клетки центральной нервной системы, приводя к развитию психических расстройств задолго до появления признаков снижения иммунитета у больного. У многих вирусоносителей за несколько месяцев до манифестации заболевания отмечаются снижение побуждений и настроения, нарушение сна, ухудшение работоспособности.

С возникновением выраженных клинических проявлений болезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пневмонии и т.д. все вышеописанные психические нарушения становятся более клинически выраженными. За разнообразие психических расстройств СПИД заслужил название психиатрической энциклопедии.

Уже на ранних этапах заболевания развивается снижение когнитивных способностей в связи с органическим поражением головного мозга вирусом. Человеку требуется больше времени, чтобы обдумать или запомнить что-то, он быстро устает. Характерно появление навязчивостей: воспоминаний о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение, страха смерти. Некоторых больных очень беспокоит навязчивое опасение заражения родственников бытовым путем. У многих возникает тревожно-тоскливая депрессия с анорексией, диссомнией, эпизодами дисфории, тревожной ажитации, чувства безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. Нередки суицидальные попытки, особенно у психопатических личностей.

В последующие несколько месяцев у больных развиваются самые различные психотические расстройства в виде состояний помраченного сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных состояний. По мере прогрессирования болезни все более отчетливыми становятся симптомы поражения головного мозга, нарастает слабоумие и слабодушие, учащаются периоды помрачения сознания, появляются судорожные припадки, недержание мочи и кала, наступает оглушенность, кома и смерть.

Часто заболевший СПИДом оказывается в изоляции из-за страха заражения. Больной из-за этого может долго скрывать диагноз от членов семьи, а когда тайна раскрывается, и близкие люди начинают держаться на расстоянии от него, может проявлять агрессию к ним - в частности, намеренно пытаясь заразить их. В ряде случаев близкие переживают предвосхищающую реакцию горя, вызывая у больного ощущение заживо погребенного. Он может реагировать на это саморазрушением: алкоголизироваться и наркотизироваться, травмироваться, пускаться в авантюры, уйти из дома в криминальную среду.

Ю. Власова и А. Щербаков (2001) описывают программу помощи больным СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур. Авторы рекомендуют временное отделение больного от семьи, с которой проводится семейная терапия. Параллельно с больным решаются следующие задачи:

1) осознание и принятие ситуации;

2) осознание собственных тягостных чувств (обиды, гнева, страха), возникших в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких;

3) делегирование ответственности родным, переживающим преждевременный траур; тем самым несколько снижается собственное чувство вины и создаются предпосылки, необходимые для перехода на следующий этап: у пациентов зарождаются чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся неспособными к зрелой оценке реальности;

4) прощение родных (цит. по Старшенбаум В.Г., 2003).

 

Бешенство. Причина бешенства — РНК-содержащий вирус, как правило, передаваемый при укусе зараженным животным. Также описаны случаи заражения бешенством при кон­такте с инфицированной слюной летучих мышей и других животных. В таких случаях вирус проникает через слизистые оболочки (глаз, носа, рта) или открытые раны.

Основные переносчики бешенства — собаки.

Симптомы и течение. В продромальный период (от 2 до 10 дней) появляются боль и парестезии в облас­ти раны, недомогание, утомляемость, тревожность, возбуждение, раздражительность, бессонница, депрессия, лихорадка, головная боль, тошнота и рвота. Характерны смазанность речи, боли в горле и в животе, анорексия, продуктивный кашель, затрудне­ние глотания, зрительные галлюцинации.

Для периода острых неврологических проявлений характерны симптомы энцефалита: сонливость, нарастающее возбуждение, гиперактивность, судорожные припадки, дезориен­тация, галлюцинации, эксцентричное поведение, лихорадка, головная боль, спазмы мышц глотки, водобоязнь, боязнь сквозняков, гипертония, гипертермия, повышенное слюноотде­ление, спазм мышц гортани/диафрагмы. Заболевание приводит к смерти (внезапной или в результате паралича и комы). Паралич проявляется общей слабостью, сонливостью, нару­шением координации движений, восходящим параличом дыхательной и глоточной муску­латуры, незначительными нарушениями сознания; затем развиваются кома и смерть.

Предварительный диагноз устанавливают на основании данных анамнеза о кон­такте с инфекцией и данных неврологического обследования. Окончательный диа­гноз подтверждают прижизненно или после смерти выделением вируса из слюны, нервной ткани, спинномозговой жидкости, осадка мочи.

Экстренная профилактика бешенства состоит из трех основных компонентов: об­работки раны, введения антирабического иммуноглобулина и назначения антирабической вакцины. Современные антирабические вакцины высокоэффективны и при правильном назначении сразу после контакта с инфекцией способны предотвратить развитие заболевания (Флэрити К., 2011).

Постконтактная профилактика бешенства рекомендуется всем укушенным или оцарапанным дикими или домашними животными, которые могут быть переносчи­ками болезни, а также тем, у кого открытая рана или слизистые оказались загрязнены слюной или другим потенциально инфицированным материалом бешеного животно­го. Она также рекомендуется людям, которые сообщали о возможном тесном контак­те с человеком, зараженным бешенством. К животным, которые могут быть зараже­ны бешенством, относятся кошки, собаки, еноты, лисы, летучие мыши и другие (Carlini M.E., Harris R.L., 2008).

 

Глава 9. Туберкулез

 

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются все органы, но чаще всего легкие. Продолжает оставаться достаточно распространенным явлением. Заболеваемость туберкулезом в России составляет 92,1 на 100 000 населения (в США - 5,8).

Возбудителем является палочка Коха из семейства грибков. Палочки проникают в организм главным образом при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высохшей мокроты, содержащих бактерии, реже через кишечник при употреблении в пищу молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. Инфекция передается и через предметы, если пользуются общими с больным посудой, полотенцем.

Инфицирование не всегда вызывает клинически выраженное заболевание первичным туберкулезом: у подавляющего большинства людей к нему врожденная резистентность и иммунитет, приобретенный вакцинацией и ревакцинацией. Однако заражение и для них не проходит совсем бесследно: в легких и лимфатических узлах образуются множественные мелкие туберкулезные очаги, что подтверждает положительная реакция на пробы Пирке и Манту, несколько повышается температура, изменяется картина крови. Но такое состояние, особенно при заражении небольшим количеством активных микобактерий, имеет преходящий характер: восстанавливается физиологическая норма, и, как правило, происходит заживление туберкулезных очагов - их обызвествление, рубцевание или полное рассасывание. К сожалению, не всегда погибают в них сами бактерии. Они скорее только "засыпают", иногда на очень длительное время, как бы терпеливо дожидаясь своего часа. Когда организм ослабевает под воздействием неблагоприятных факторов - плохого питания, вредных условий труда, они пробуждаются и начинают бурно размножаться: воспаление расплавляет защитную капсулу вокруг старых, законсервированных очагов, и палочки Коха распространяются через кровеносную и лимфатическую системы. Так возникает вторичный туберкулез.

По локализации различают легких (83-88 %) и внелегочный туберкулез (12-17 %).

 

 

Туберкулех органов дыхания

 

Формы и классификация. Основной патологический процесс туберкулеза - воспаление, которое заключается в образовании туберкулезной гранулемы, или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается разрастанием соединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подвергнуться распаду, при котором образуются каверны (полости).

Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Часты потливость, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, головная боль. Эти признаки выражены значительно при вспышке процесса, когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию благополучия. Почти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет патологию.

Кашель - сухой или с выделением мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком разговоре. Иногда частый и мучительный кашель сильно беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в грудной клетке. Вместе с тем следует иметь в виду, что у многих больных кашель может отсутствовать.

Мокрота - слизистая, слизисто-гнойная и гнойная, без запаха.

Кровохарканье - в виде прожилок или примеси небольшого количества крови в мокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких кровеносных сосудов в зоне воспаления.

Легочные кровотечения - выделения чистой крови от чайной ложки до нескольких сот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов в тканях легкого, в стенках бронхов, каверн.

Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще, чем у детей и подростков. В одних случаях, возникнув, "как гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза.

Боли в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при туберкулезе. Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение трахеи и крупных бронхов.

Одышка - в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдается из-за уменьшения дыхательной площади легких.

Малокровие и похудание. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и кровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.

Больные отличаются эмоциональной лабильностью, повышенной возбудимостью, они ипохондричны, раздражительны, чувствительны, эгоцентричны, эротичны, двигательно оживлены. Под влиянием длительной изоляции в медицинском учреждении, отрыва от семьи и привычного быта, нарушения работоспособности у больных появляются опасения инфицирования близких, нарушения сна и аппетита, головокружения и головные боли, повышенная утомляемость. Настроение может быть подавленным, тоскливым с обилием мрачных мыслей, или беспечным, с недооценкой тяжести своего состояния, когда исчезает критическое отношение к своей болезни, нарастают поведенческие расстройства с алкогольными эксцессами. В этих случаях особое значение приобретает борьба с курением, употреблением алкоголя и наркотических веществ, которые утяжеляют течение болезни.

 

Течение. Туберкулез может протекать самым различным образом: начиная с легких форм, когда больной является практически здоровым и даже сам не подозревает о наличии болезни, и кончая тяжелыми формами, которые встречаются сейчас достаточно редко. Наблюдаются случаи полного излечения туберкулеза легких. В большинстве случаев туберкулез длится годами, медленно, хронически.

Обычно в течении болезни наблюдаются колебания, обострения процесса наблюдаются чаще весной и осенью.