Синдром зависимости (большой наркоманический синдром): структура.

Синдром психофизической зависимости и измененной реактивности (Боль-шой наркоманический синдром, БНС) — основной клинико-диагностический

маркер болезни (алкоголизма или наркомании). Сформированный БНС является базисным признаком, отличающим здорового человека от больного, страдающего наркотической (а в общем виде и любой иной) зависимостью (Пятницкая И. Н., 1994). Структурные части синдрома имеют сущностное сходство при химической

 

и нехимической зависимости, и различия в объекте не сопровождаются принци-пиальными отличиями в сути симптомов и синдрома (Бухановский А. О., 2002).

Структурно этот синдром состоит из 3 частей: синдромов зависимости, из-мененной реактивности и последствий.

 

А. Синдром зависимости

 

Выступая структурной составляющей БНС, он, в свою очередь, является сложным образованием и имеет в своем составе синдром психической и физиче-ской зависимости.

Синдром психической зависимости, являясь наиболее ранним проявлениемосновного синдрома, состоит из симптомов обсессивного влечения к одурмани-вающему веществу/действию — объекту зависимости и способности достигать психического комфорта при реализации патологического влечения.

 

Синдром физической зависимости включает в себя физическое (компуль-сивное) влечение, способность достижения физического комфорта при реали-зации влечения и абстинентный синдром. Абстинентный синдром, а точнее аб-стинентный симптомокомплекс, — показатель сформировавшейся физической зависимости. По сути своей он является процессом выравнивания нарушенного гомеостаза, т. е. дефектной попыткой организма собственными силами откор-ректировать гомеостаз, соответствующий функциональному уровню имеющей-ся физической зависимости. Симптомы, составляющие этот симптомокомплекс, можно разделить на две группы: центральные (психические) и периферические (вегетативные, соматоневрологические). Удельный вес этих двух групп различен

 

и зависит от формы болезни (высокий удельный вес психопатологических рас-стройств при ЗН, отнятии снотворных средств, вегетативной симптоматики — при алкогольной, опийной и гашишной абстиненции). Абстинентный синдром имеет общие черты, характерные для любых форм зависимости. К ним относятся психическое напряжение, эмоциональные расстройства гипотимического ради-кала (от тревоги до депрессии), нарушение витальных потребностей (аппетита, сна, либидо), разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушение сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса). Патофизиологической сутью этих проявлений является развитие де-прессии (что отличает абстиненцию от похмельного симптомокомплекса у здо-рового человека: похмелье обусловлено вегетативной дисфункцией).

 

Описанные признаки, являясь наиболее общими для всех типов абстинен-ции, как при ЗХ, так и при ЗН, тем не менее, имеют черты, специфичные для каждой формы наркомании, что существенно помогает при дифференциальной диагностике. Так, пот при опийной и гашишной абстиненции субъективно вос-принимается как «холодный», а при алкогольной и барбитуровой — как «го-рячий». Отличительным признаком озноба при опийной абстиненции являет-ся его приступообразность. Желудочно-кишечные расстройства также имеют своеобразие:­ коричневый налет на языке при злоупотреблении снотворными и транквилизаторами, гладкий малиновый язык при эфедриновой абстиненции, частый жидкий стул с тенезмами — при опийном отнятии. Только при опийном отнятии отмечается чихание, насморк, слезо- и слюнотечение, боли в межчелюст-ных суставах, сведение жевательных мышц. При злоупотреблении снотворными специфичными признаками являются боли в желудке и крупных суставах, а при гашишной абстиненции — сенестопатии. Помимо этого, встречаются симптомы, характерные для одних наркоманий и не встречающиеся при других. Примером может служить тремор, атаксия, психотические эпизоды, отмечающиеся при злоупотреблении транквилизаторами, ингалянтами (бытовой химией, органиче-скими растворителями), гашишем и эфедрином и отсутствующие при опийной абстиненции. Для последней, а также для синдрома лишения при злоупотребле-нии снотворными и транквилизаторами характерны озноб с «гусиной кожей» и двигательное беспокойство, не встречающиеся, например, при гашишизме.

 

Абстинентный синдром развивается не при всех видах наркотической зависи-мости. Так, при злоупотреблении галлюциногенами основные признаки абстинен-ции отсутствуют, а существование этого синдрома при гашишизме является пред-метом многочисленных дискуссий. Темпы развития симптоматики лишения также варьируют в зависимости от вида наркомании: от замедленного при алкоголизме и гашишизме, более интенсивного при злоупотреблении снотворными средствами и стимуляторами до очень быстрого при опиомании. Динамика становления абсти-нентной симптоматики многофазна (при опиомании, например, она проходит четы-ре стадии), но независимо от вида наркотизации обратное ее развитие соответствует основному стереотипу: раньше всего редуцируются те симптомы, которые появи-лись в последнюю очередь, а наиболее ранние могут сохраняться в течение длитель-ного времени, представляя значительные трудности при терапии этих состояний.

 

Б. Синдром измененной реактивности

 

Структурно этот синдром состоит из следующих симптомов:

 

n исчезновение защитных знаков;

n изменение толерантности (как физиологической, так и поведенческой);

n изменение формы потребления вещества/осуществления действия (си-стематизация, переход к одиночному употреблению/выполнению действия, из-менение мотивов);

n изменение формы опьянения/психотропного эффекта действия (сни-жение выраженности эйфории, появление измененных форм, возникновение палимпсестов).

В. Синдром последствий

n

Последствия зависимости развиваются на поздних этапах формирования расстройства (хотя зачастую их прообраз заметен на этапе развернутой клини-ческой картины) и включают в себя расстройства психической сферы и сомато-неврологические нарушения.

n

В1. Расстройства психической сферы

n

Закономерности развития расстройств психической сферы имеют су-щественное отличие при ЗН и ЗХ. Так, при ЗН имеют место преимущественно личностные изменения, которые развиваются по стереотипу: заострение пре-морбидных личностных черт — деформация личности (с появлением новых свойств и качеств личности, часто в виде заметного нарастания возбудимости)

n

— оскудение личности. Оскудение личности происходит, в первую очередь, за счет нравственных категорий. Возникают и усиливаются бессердечность, равно-душие к семье, учебе, работе, исчезают ответственность, чувство долга. Паци-енты начинают пренебрегать социальными правилами и обязанностями; проис-ходит сужение круга интересов, падает жизненная активность. Весь стиль жизни становится шаблонным, стереотипным, посвященным овладевшему пациентом дезадаптивному поведению, прекращается духовный и социальный рост.

n

Для ЗХ характерен сплав личностных изменений с когнитивными наруше-ниями токсического (энцефалопатического) происхождения. В развитии этого комплекса нарушений заметна этапность.

1. Этап снижения личности. Происходит падение психической активности,сужение круга интересов и мотивационной сферы, обедняется спектр эмоций, упрощаются побуждения. Интеллектуальные нарушения представлены сниже-нием функции памяти в виде ослабления фиксации и ретенции, а также наруше-нием активной концентрации внимания, утратой интереса к интеллектуальным задачам, оценке и анализу ситуаций.

2. Этап психопатизации. Дальнейшее искажение личностных особенно-стей во многом зависит от типа наркотика и преморбидного радикала личности. При наркотизации опиатами и стимуляторами чаще обнаруживается астениче-ский и истерический тип психопатизации, при злоупотреблении седативными и снотворными средствами — эксплозивный, при гашишизме и употреблении психоделиков — апатический. На этом этапе нарастают и учащаются аффектив-ные расстройства, чаще дистимического и дисфорического регистра.

3. Этап деменции. Меняется внешний вид больных: появляются неадекват-ные мимические реакции, диспластические движения, дискордантная походка с пропульсией или пошатыванием, угасает двигательная активность. При злоупо-треблении седативными и снотворными средствами развивается брадифрения, при использовании алкоголя, стимуляторов и ингалянтов — псевдопаралитиче-ский синдром. Эмоциональная сфера резко обеднена (олиготимия). Нарушения внимания в виде неспособности к концентрации, крайней отвлекаемости и ис-тощаемости приобретают грубо выраженный характер. Существенно снижены такие интеллектуальные функции, как понимание, способность к абстрагиро-ванию и критика. Все это отражает глобальную мозговую дисфункцию и имеет прогредиентное развитие.

 

Психотические расстройства (встречающиеся при ЗХ) возникают или навысоте опьянения (интоксикационные), или в период абстиненции, что часто за-висит от вида употребляемого наркотика. По структуре развивающиеся психозы протекают с нарушением сознания, т. е. по типу экзогенных реакций. При всех видах наркоманий психозы характеризуются быстрой сменой форм нарушения сознания, динамичностью, аффективной неустойчивостью и насыщенностью. Наиболее частыми психотическими расстройствами являются делирий и амен-ция (при употреблении алкоголя, транквилизаторов, снотворных и седативных средств). Кроме того, встречаются острые галлюцинозы, острые параноиды, су-меречные состояния сознания, онейроидные шизоморфные психозы (психодиз-лептики).

 

В зависимости от вида наркотика отмечаются специфические расстройства, имеющие диагностическую ценность. Так, при гашишных психозах возникают сенесто-ипохондрические бредовые переживания, дерматозойный бред, висце-ральные галлюцинации — ощущение укусов и ползания насекомых по коже, раз-рушения внутренних органов, наличия песка, клещей или мушек внутри кожи. При кокаинизме возникают зооморфные галлюцинации, при параноиде вслед-ствие употребления стимуляторов возникает высокая сенсорная возбудимость, затрагивающая все анализаторы, а параноидные переживания при этом (так же, как и при употреблении психодизлептиков) могут приобретать парафренный, экспансивный характер.

 

В2. Соматоневрологические нарушения

 

Встречаются при всех формах зависимости, однако большую степень вы-раженности имеют при ЗХ.

 

Неврологические расстройства развиваются по дизрегуляторным, токси-ческим и патоиммунным механизмам. Помимо общих расстройств, встречают-ся достаточно специфические нарушения — полиневриты при алкогольной бо-лезни, острая марганцевая энцефалопатия при злоупотреблении производными эфедрина, паркинсонизм при использовании кустарно приготовленных препара-тов кокаина и героина. К менее специфическим нарушениям относятся нистагм при эфедриновой и гашишной интоксикации, тремор (как мозжечковый, так и подкорковый), атаксия. Крупноразмашистый тремор встречается при злоупо-треблении седативными препаратами, ингаляционными средствами, алкоголем (интенционный тремор). Мелкий тремор наблюдается при сочетанной интокси-кации опиатами, стимуляторами и психоделиками. Частым симптомом является

экстрапирамидная симптоматика. Так, нарушение походки с ограничением со-дружественных движений рук отмечается при злоупотреблении холинолитика-ми, тяжелая экстрапирамидная симптоматика в виде гиперкинезов — при инток-сикации кустарными эфедроном и опиатами. На поздних стадиях алкогольной болезни встречаются полиневриты, при злоупотреблении летучими веществами — парезы и параличи.

 

Сексологические расстройства (импотенция, нарушения эякуляции и пр.)связаны как с прямым угнетением либидо или нарушением психосексуальной ориентации (при кокаинизме), так и с периферическими неврологическими и микроциркуляторными нарушениями.

 

Сердечно-сосудистые расстройства проявляются миокардиодистрофиейпри алкоголизме, высокой вероятностью острых инфарктов миокарда при зло­ употреблении стимуляторами. Практически при всех формах наркомании отме-чена слабость сердечной мышцы, разнообразные нарушения ритма.

 

Гастроинтестинальные расстройства и поражения печени занимают одноиз ведущих мест в клинике соматических нарушений. С токсическим действи-ем наркотиков, особенно вводимых внутривенным путем, связывают жировое перерождение печени, гепатиты и цирроз. Наиболее высоким гепатотоксичным действием отличаются барбитураты, психоделические препараты, стимуляторы

 

и ингаляционные средства. Помимо поражений печени, встречаются дискине-зии желудочно-кишечного тракта, окклюзии и субокклюзии кишечника.

 

Поражения кожи и слизистых оболочек выражены гнойными поражениямив местах введения наркотика, атрофии слизистых оболочек, хрящей и прободе-нием носовой перегородки у кокаинистов. При злоупотреблении ингалянтами (средствами бытовой химии, органическими растворителями) встречается гной-ное поражение кожи в сочетании с уртикарными высыпаниями. При длительном употреблении наркотиков изменяется кожная пигментация. Так, при опийной наркомании кожа приобретает желтоватый оттенок, при гашишизме она имеет темно-желтый цвет, напоминающий цвет старческой пигментации.

 

Иммунологические расстройства многообразны и связаны не столько с ви-дом наркотика, сколько с регулярностью и давностью его применения. У всех больных наркоманией отмечено искажение соотношения хелперов и супрессо-ров, подавление активности естественных киллеров. Это приводит к слабости иммунного ответа, изменению серологических белковых реакций (ложнопо-ложительная реакция Вассермана). Распространены аутоиммунные и аллерги-ческие реакции, которыми объясняют синдром внезапной смерти при приеме обычной дозы наркотика.

 

Соматоневрологические нарушения при ЗН выражены в меньшей степени. В частности, во время азартной игры происходит существенное увеличение ЧСС

 

возрастание уровня кортизола; нормализация гормонального профиля име-

ет место лишь спустя значительное время после окончания игрового эпизода. Связь игровой зависимости и высокого кардиального риска в настоящее время считается доказанной. Изучен иммунный статус пациентов, страдающих игро-вой зависимостью; выявлены изменения в иммунной системе, проявляющиеся в увеличении синтеза иммуноглобулинов, связывающих нейромедиаторы опиоид-ной и моноаминовой природы.

и

Компьютерная зависимость может сопровождаться развитием синдрома карпального канала (туннельное поражение нервных стволов руки, связанное с длительным перенапряжением мышц за счет работы на клавиатуре), поражени-ем позвоночника (раннее развитие распространенного остеохондроза), пораже-нием глаз.

+

Синдром психической зависимости - часть синдрома зависимости, включающая навязчивое влечение к психоактивному веществу и способность достижения состояния психического комфорта в предмете влечения. Появлению синдрома психической зависимости предшествует синдром изменённой реактивности.

 

Синдром выражается в постоянных мыслях о психоактивном веществе, подавленности, неудовлетворённости в отсутствие вещества, подъёме настроения в предвкушении его приёма. Синдром трудно выявляем, так как в подавляющем большинстве случаев имеется установка больного на диссимуляцию.

 

Вподавляющем большинстве случаев психическая зависимость является основной и единственной причиной постоянных рецидивов употребления психоактивного вещества.

 

Способность достижения состояния психического комфорта при интоксикации не является синонимом эйфории, под ним подразумевается не столько переживание удовольствия, сколько уход от состояния неудовольствия. Если здоровый человек способен ощущать удовольствие во многих ситуациях, в том числе в состоянии наркотического опьянения, то наркоман — только при употреблении наркотика. С течением болезни появляется симптом улучшения психических функций под действием привычного наркотика. Наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования. Этот симптом наблюдается при всех формах наркомании, за исключением тех, в которых психика при приеме препарата дезорганизуется всегда (психоделики, холиноблокаторы и т. п.)

 

Полностью формула большого наркоманического синдрома (БНС):

 

БНС = синдром измененной реактивности + синдром психической зависимости + синдром физической зависимости

 

Синдром измененной реактивности – это изменение устойчивости к наркотику, изменение формы потребления, изменение формы пьянения, исчезновение защитных реакций (у опийных наркоманов исчезает зуд кожи, у алкоголиков угасает рвотный рефлекс).

 

Синдром психической зависимости – болезненное, поддающееся усилиям воли, выматывающее силы навязчивое влечение к любимому наркотику, постоянные думы о нем, сниженное настроение в трезвом состоянии и состояние психического комфорта только при опьянении.

 

Синдром физической зависимости – непреодолимое физическое влечение к наркотику.

49. Психоорганический синдром: структура, варианты, клиническое значение.

Психоорганический синдромхарактеризуется следующей триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффектов (триада Вальтер-Бюэля). Часто наблюдаются астенические явления. Нарушение памяти в той или иной степени затрагивает все ее виды. С наибольшим постоянством выявляется гипомнезия, в частности, дисмнезия, возможны амнезии, конфабуляции. Объем внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость. Страдает качество восприятия, в ситуации улавливаются лишь частные детали. Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности. Уровень мышления снижается, что проявляется обеднением понятий и представлений, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, свои возможности. Темп мыслительных процессов замедлен, торпидность мышления сочетается со склонностью к детализации, персеверациям.

 

Психоорганический синдром - состояние психической слабости, обусловленное органическим поражением головного мозга (сосудистых заболеваниях головного мозга, поражениях центральной нервной системы, при сифилисе, черепно-мозговых травмах, различных интоксикациях, хронических нарушениях обмена веществ, при опухолях и абсцессах головного мозга, энцефалите, токсикомании, а также при заболеваниях, сопровождающихся судорожными припадками). Но особенно часто психоорганический синдром возникает при атрофических процессах головного мозга в предстарческом и старческом возрасте (болезнь Альцгеймера,

старческое слабоумие). В наиболее лёгкой форме психоорганический синдром представляет собой астеническое состояние со слабостью, повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. При тяжёлых формах психоорганического синдрома на первое место выступает интеллектуально-мнестическое снижение, доходящее до степени слабоумия (деменция).