Физиотерапевтические методы лечения

При лечении облитерирующего эидартериита наряду с лекарственной терапией широко используются физиотерапевтические методы лечения, которые оказывают болеутоляющее, противовоспалительное и спазмолитическое действие, положительно влияют на трофику тканей путем слабого раздражения.

Диадинамическая терапия (токи Бернара) оказывает положительное влияние на трофику в результате слабого положительного раздражения нервных элементов при воздействии на поясничные симпатические ганглии в поясничной области. Курс лечения включает 8—10 процедур.

Баротерапия. Наиболее широко применяют барокамеру Кравченко. При местной баротерапии больную конечность помещают в герметическую камеру, в которой происходит ритмичная смена положительного и отрицательного давления, что способствует усилению притока крови к тканям в результате расширения периферических капилляров, т. е. создается эффект «механического периферического сердца». Курс лечения включает 15 — 20 процедур. Лучшие результаты достигаются на I — II стадиях заболевания.

Подкожное введение кислорода рекомендуется при возникновении местной гипоксии тканей. Увлажненный кислород (по 500 — 600 мл ежедневно) вводят под кожу наружной поверхности голеней через систему сдвоенных аппаратов Боброва под давлением. Курс лечения составляет 10—15 сеансов. С этой же целью подкожно вводят озонокислородную смесь.

Бальнеотерапия. Широко применяется в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями конечностей. Основными лечебными процедурами являются родоновые, сероводородные ванны, грязелечение. Бальнеотерапия рекомендуется на I и II стадиях заболевания при отсутствии обострения процесса, гангренозных и некротических изменений.

В комплексном лечении облитерирующего эидартериита важное место занимают новокаиновые блокады, которые можно проводить на разных уровнях вегетативной нервной системы. Действие новокаиновой блокады сходно с кратковременным эффектом оперативного удаления симпатических ганглиев.

Блокада поясничного симпатического ствола. Действие происходит подобно поясничной симпатэктомии, но кратковременно. Больной лежит на животе. На 5 см латеральпее остистых отростков I — IV поясничных позвонков в кожу вводят раствор новокаина до появления «лимонной корочки». Далее до тела позвонка вводят иглу под утлом 45 °С и вливают 30 — 40 мл 0,25% раствора новокаина.

Внутриартериальные вливания новокаина, спазмолитиков, витаминов осуществляются путем пункции или катетеризации артерий.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Операция на симпатических нервах (поясничная, грудная, пери-артериальная симпатэктомия). Исследования ученых показали, что симпатэктомия оказывает антиспастическое, аналгезирующее действие, улучшает коллатеральный кровоток. Операция эффективна при спастической стадии заболевания и сохраненном магистральном кровотоке.

Противопоказаниями к проведению симпатэктомии являются: атоническая форма облитерирующего эндартериита, отсутствие эффекта от внутриартериального введения раствора новокаина, полная непро- ходимость подколенной и вышележащих артерий.

Операции на сосудах. При облитерирующем эндартериите поражение артерий часто бывает сегментарное. Это подтверждается рентгенологическим методом обследования и служит основой для проведения восстановительных операций на сосудах.

Тромбэктомия и интимотромбэктомия заключаются в освобождении просвета артерии от тромботического материала.

Протезирование и шунтирование облитерированного участка артерии проводятся с использованием аутовепы или синтетических протезов.

Ампутации и экзартикуляции. Показаниями к ампутации являются:

-влажная гангрена пальцев и стопы с выраженной интоксикацией;

-сильная ишемическая боль при III — IV стадиях заболевания, не поддающаяся консервативной терапии, приводящая к прогрессирующему ухудшению состояния больного.

98. Хроническая лимфатическая недостаточность. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Лимфедема- это безболевой отёк обусловленый лимфатической недостаточностью, при которой лимфатической системы не может удалить излишней жидкости и белка из межклеточного пространства.
Может быть первичной и вторичной.
Первичная лимфедема обусловлена первичными патологическим изменениям в лимфатической системе, обусловленными врождёнными пороками развития или облитерации нормальных лимфатических сосудов.
Вторичная лимфедема обусловлена патологическим процессом, имеющим причину вне лимфатической системы (например: воспаления, операции, травма) патологические изменения ведут в большинстве случаев к частичной или полной блокаде лимфатического русла.
Клиника: в начале мягкий отёк становится более тугим, кожа утолщается, теряет эластичность, давление пальца не оставляет ямки, конечность постепенно теряет обычную форму. На поздних стадиях, кожа и подкожная клетчатка приобретают деревянистые консистенцию, ткани уплотняются, склерозируются, конечность теряет подвижность и по форме напоминает ногу слона.
Лечение:
Консервативное лечение заключается в усиление лимфотока что достигается в первую очередь физиотерапевтическими мероприятиями (массаж, лечебная физкультура, компрессионная терапия).
Хирургическое лечение заключается в радикальном иссечение измененных тканей и закрытие дефекта кожи кожные аутотрансплантантом. С развитием Микрохирургии стали применяться лимфовенозная шунты способствующие оттоку тканевой жидкости в венозные сосуды.

 

99. Свищи. Клиника, диагностика, лечение.

Свищ (fistula) — патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяюший орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.

Свищи классифицируют с учетом причины возникновения, строения, характера отделяемого, по их отношению к внешней среде.

Причины возникновения свищей различны; они бывают врожденными — следствие нарушения эмбрионального генеза (пороки развития) и приобретенными — в результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний, а также операций, заканчивающихся формированием внутреннего или наружного свища; окончательным или промежуточным этапом операции могут быть гастростома, энтеро- и колостома, эпицистостома и др. (искусственные свищи).

По строению выделяют эпитегизированные (трубчатые) свиши, стенки которых покрыты эпителием; губовидные — эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы; гранулирующие свиши, стенки которых покрыты грануляциями. Эпителизированные свиши (чаше врожденные, гранулирующие) — патологические, приобретенные, губовидные — чаше искусственные.

По отношению к внешней среде свищи делятся на внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые органы) и наружные (если свищевой ход соединяет орган с внешней средой).

По характеру отделяемого свищи могут быть гнойными, слизистыми, слюнными, желчными, мочевыми, каловыми, ликворными и пр.

Клинические проявления свища складываются из местных симптомов (их определяют наличие свища, его локализация, строение, характер отделяемого) и симптомов заболевания, ставшего причиной образования свища (травма, болезнь, пороки развития и др.).

Диагностика наружных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Образованию их обычно предшествует возникновение болезненного инфильтрата в мягких тканях, брюшной, грудной стенке, в послеоперационной ране, затем появляется гнойное отделяемое, а потом содержимое органа. По характеру отделяемого можно судить о пораженном органе, а по его количеству — о размерах свища. Важен осмотр кожи для выявления ее раздражения, воспаления, изъязвления. С диагностической целью можно пользоваться различными индикаторами: давать внутрь растворы красителей (например, метиленового синего) и отмечать время их выделения через свищ пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Иногда, чтобы обнаружить пораженный орган, приходится исследовать содержимое отделяемого из свиша на наличие мочевины, амилазы, билирубина и т.п.

При обследовании больного со свищом применяют рентгенологические методы обследования — фистулографию. Через тонкий катетер, введенный в свищевой канал, вливают жидкое контрастное вещество и на рентгенограмме отмечают наличие свища, его локализацию, направление, наличие затеков, что позволяет установить пораженный орган, уровень свиша (например, кишки) и возможные патологические изменения его стенок.

При подозрении на наличие свища внутренних органов применяют рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, толстой кишки. В полость этих органов вводят барий или другое контрастное вещество и определяют его выхождение через стенку органа в окружающие ткани, полости или наружу.

Для диагностики свищей, уточнения их локализации, размеров отверстия применяют эндоскопические методы (гастро-. колоно-, бронхо-, цистоскопию и др.).

Внутренние свищи у некоторых больных диагностируют лишь во время операции, предпринятой по поводу того или иного заболевания.

Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами включают 3 основных фактора: 1) местное лечение; 2) общее лечение; 3) оперативные методы ликвидации свища. Местное лечение — лечение раны; предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого; санация гнойных свищей. Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как при лечении инфицированных ран. Проводят защиту кожи от раздражения и переваривающего действия отделяемого свишей (гноя, мочи, желчи, кишечного, желудочного содержимого и др.) физическими способами, используя различные мази, пасты, присыпки и др. (пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, патимеризуюшую пленку, силиконовые пасты и др.), которые накладывают вокруг наружного отверстия свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и способствовать его адсорбции.

Химические способы преследуют цель предупредить раздражение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого применяют ингибиторы ферментов, сырое мясо и др.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделений из свиша с помощью различных приспособлений. Лабораторный и инструментальные методы исследования: зондирование, рентгенологические (фистулография, фистулоскопия), эндоскопические

100. Варикозная болезнь. Клиника, диагностика, лечение.

Заболевание вен нижних конечностей являются наиболее распространёнными и представляют не только медицинскую, но и социальную проблему, так как распространенность их очень высока и встречается в той или иной форме у 15% взрослого населения. Распространенность варикозном расширении вен среди женщин составляет 25-33% среди мужчин 10-20%.

Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей.

К причинам, вызывающим первичное варикозное расширение вен, относятся:

-врожденная слабость клапанного аппарата вен;

-нейроэндокринная перестройка во время беременности и родов;

-сброс артериальной крови в вены через артериовенозные анастомозы;

-чрезмерная физическая нагрузка, длительное стояние на ногах.

Вторичное варикозное расширение возникает  после перенесенного тромбоза глубоких вен.

На начальных стадиях возникновения варикозного расширения вен никаких расстройств кроме косметических не вызывает, по мере прогрессирования заболеваний к вечеру появляется тяжесть в голени,чувство распирания, пастозность. Далее развивается индуративный отек, дерматит, хроническая экзема с мучительным кожаным зудом. Местное нарушение венозного кровообращения приводит к образованию трофических язв.
1 стадия (компенсированная) не сопровождается значительными расстройством венозного кровообращения конечности, в связи с чем заболевание в течение длительного времени может протекать бессимптомно.
2 стадия (субкомпенсированная) больные предъявляют жалобы на утомляемость, чувство тяжести, полноты в ногах, указанные жалобы возникают при длительной ходьбе или стоянии и проходит в горизонтальном положении.
3 стадия (декомпенсированная) больные жалуются на быструю утомляемость голени, чувство распирания и тяжести, характерен кожный зуд, заболевание проявляется отёком стопы нижних конечностей, голеней, индурацией кожи, гиперпигментацией, наличием трофических язв.
Диагностика: осмотр, пальпация и аускультация сосудов, кожаная термометрия и термография, капилляроскопия, осциллография, реовазография, артериография.
Лечение: удаление варикозно расширенных подкожных вен нижней конечности. Большинство хирургов применяют комбинированный способ оперативного лечения включающей ряд этапов.
1. Операция троянова-тренделенбурга заключается в перевязки устья большой подкожной вены.
2. На бедре вен удаляется способом стриппинг (удаление вены с помощью зондов-венэксэкстракторов) по методу бэбкока. Для этой цели в дистальный отдел вены вводят пуговчатый зонд который проводит до нижней трети бедра или верхней трети голени. Затем надо оливой зонда делают небольшой разрез длиной 4-5 см, отсепарировают вену зондом и под оливой зонда на вену туго накладывают шелковую лигатуру и вену пересекают. Вытягиванием за проксимальный конец зонда обычно удается удалить весь венозный ствол.
3.На голени вену удаляют по методу Нарата когда расширенная большая подкожная вена удаляется из отдельных отрезков длиной 7-10 см оставляя между ними кожный промежуток в 4-6 см.
4. Важное значение имеет метод перевязки коммуникантных вен, соединяющих глубокую и поверхностную венозную сеть. При неосложненной форме варикозной болезни перфорантные вены перевязываются надфасциально по методу Кокетта.
У молодых пациентов накладывают на раны внутрикожный косметический швы.
Бинтовать конечность следует со стопы, первым бинтом закрепляют повязку, а вторым проводят тугое бинтование конечности.
В послеоперационном периоде назначают по показаниям антибиотики, аспирин по 0,5 г 2 раза в течение 3-5 суток, обезболивающие препараты (промедол или омнопон в течение 1,5 суток 4-6 раз), у тучных больных с целью профилактики тромбоза глубоких вен 2-3 дня применяют профилактические дозы гепарина по 5000 ЕД 3 раза в сутки под кожу живота.

101. Сахарный диабет у хирургических больных. Критерии диагностики.
Особенности ведения больных с сахарным диабетом.

СД- болезнь, обмена веществ, обусловленная недостаточностью в организме гормона инсулина или снижением его эффективности.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА (концентрация глюкозы в ммоль/л)

Сахарный диабет: содержание глюкозы натощак >6,1; через 2 часа после нагрузки глюкозой (перорально 75 г) > 10

Нарушение толерантности к глюкозе: содержание глюкозы натощак < 6,1; через 2 часа после нагрузки глюкозой (перорально 75 г) > 6,7 и < 10

Повышенный уровень глюкозы натощак > 5,6 и <6,1; через 2 часа после нагрузки глюкозой (перорально 75 г) < 6,7.

Глюкозурия, гипергликемия и сниженная толерантность к глюкозе характеризуют различную степень тяжести сахарного диабета.

Для адекватной инсулинотерапии важно знать тип, форму заболевания и тяжести его течения. Врач приступивший к лечению больного сахарным диабетом должен знать что возраст пациента состоит из календарного (паспортного) и количество лет зарегистрированного эндокринного заболевания. То есть, эти больные всегда старше своих лет, как внешне, так, что особенно важно, и по изношенности внутренних органов, опорного аппарата, головного мозга, сосудов и так далее. Возникает последовательно несколько патологических синдромов или заболеваний например диабетические микроангиопатия проявляющиеся нарастающий слепотой (ретинопатия), хронической почечной недостаточностью (нефропатия), развитие гангрены пальцев или стопы. Гиперкоагуляция крови, развитие хронического ДВС-синдрома-источник тромбоэмболии венозных сосудов (инфаркт миокарда), тромбоэмболия сосудов головного мозга-ишемический и геморрагический инсульт, эмболия в мезентериальных сосудов- гангрена тонкой кишки и другие проявления сахарного диабета. Восстановление и поддержка такого функционального состояния, какое необходимо для привычного образа жизни без посторонней помощи и сохранения независимости от окружающих- таковы основные задачи лечения больных страдающих сахарным диабетом. В каждом конкретном случае врач должен строить так лечение больных сахарным диабетом, особенно лиц пожилого и старческого возраста, чтобы минимальные терапевтические и хирургические воздействия давали максимальный эффект. В конечном итоге в следствии декомпенсация сахарного диабета наблюдаются различные переходящие патологические проявления или стойки специфические осложнения.

102. Осложнения сахарного диабета (гипо- и гипергликемическая кома,
синдром диабетической стопы). Клиника, диагностика, лечение.

Диабетическая гипергликемическая кома-это грозное осложнение сахарного диабета возникающие как проявление декомпенсации заболевания и характеризующиеся гипергликемии с кетоацидозом или без него. По патогенезу выделяют три формы диабетической комы:
1. гипергликемическая кетоацидотическая кома. Развивается при содержании сахара в крови свыше 4-10 г/л (22-55 ммоль/л). Возникает выраженный кетоацидоз, резкое обезвоживание организма, потеря солей, содержание сахара в моче достигает 220 - 250 ммоль/л.
2. гипергликемическая гиперосмолярная кома без кетоацидоза. Развивается чаще при легком диабете как результат длительного обезвоживания и недостаточной коррекции диабета. Наблюдаются выраженный осмодиурез и глюкозурия.
3. лактатацидемическая кома. Обычно развивается у больных пожилого возраста страдающих сопутствующими заболеваниями печени, почек, сердца, легких, хроническим алкоголизмом. Причиной могут служить гипоксия физическая перегрузка, кровотечение, сепсис, лечение в бегуанидами. Происходит развитие метаболического ацидоза в связи с накоплением в организме молочной кислоты на фоне гипоксии и стимуляции анаэробного гликолиза.
Общие клинические признаки гипергликемический ком: сухая и бледная кожа, отсутствие аппетита, узкие зрачки, боли в животе, снижение тонуса мышц, тахикардия, спутанное сознание.

Гипогликемическая кома возникает у хирургических больных прежде всего как результат избыточном введении инсулина и наблюдается при снижении уровня сахара в крови до 2,2 -1,5- 1 ммоль/л, глюкозурия и ацетонурия не бывает, обычно отсутствуют признаки дегидратации.
Гипергликемическая кома развивается медленно на в течение 10-16 часов, характеризуется сильной жаждой и нарастающей дегидратацией гипогликемическая кома возникает почти внезапно без признаков обезвоживания, кожа становится влажной. Для гипергликемической комы характерна гипервентиляцияя, резкий запах ацетона изо рта, при гипогликемии дыхание не изменяется и запах изо рта нет, гипогликемия более опасна.
Лечение гипогликемии введение внутривенно 50-70 мл 40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта дозу повторяют, через 20-30 минут после введения первой дозы начинают капельное внутривенное введение 5 % раствора глюкозы до 1 л.
Лечение гипергликемии с кетоацидозом внутривенно 50-100 ЕД инсулина, затем в течении первых суток каждые 2 часа 25-40 ЕД. Контроль глюкозы в крови и моче каждые 3 ч, каждые 4 ч определение кетоновых тел в моче. Внутривенно 0,9% NaCl c 5% глюкозой 2-2,5 л (или добавить в изотонический р-р 2-3г хлорида кальция, для поддержания сердечной деятельности). С самого начала лечение в течении 30 мин вводят 250-300 мл 4,5 % р-ра бикарбоната натрия.
Лечение гиперосмолярной комы заключается в устранении дегидратация и гиповолемии и восстановление нормальной осмолярности плазмы, для этого вводят гипотонические растворы 0,45% NaCl, р-р фруктозы или глюкозы. Введение инсулина.
Диабетическая стопа-это инфекция, язва или деструкция глубоких тканей стопы связанные с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.
Классификация:
По глубине поражения
0 степень- группы риска, язв нет, но есть деформация, гиперкератозы, сухая кожа
1 степень-поверхностная язва, без признаков инфицирования
2 степень-язвы глубокая, инфицированная, без вовлечения костной ткани
3 степень-язвы глубокая, инфицированная, с вовлечением костной ткани
4 степень-локальный гангрена
5 степень-обширный гангрена
По стадиям развития
1 стадия (доклиническая) сосудистые изменения регистрируется лишь с помощью инструментальных методов исследования
2 стадия (функциональная) появление субъективных и физикальных клинических симптомов
3 стадия (органическая) развития необратимых изменений в виде облитерация артерий крупного и среднего калибра и появление ишемических участков
4 стадия глубокие трофические нарушения, развитие язв и гангрены
Формы стопы:
-Нейропатическая
-Смешанная
-Ишемичкская
Одно из частых проявлений синдрома диабетической стопы это трофические язвы они возникают после отторжения некротизированной ткани отличаются торпидным течением, малой тенденции к заживлению и склонность к рецидивом, на поверхности язвы обнаруживается патогенная микрофлора (стафилококки, синегнойная палочка, протей). Трофические язвы локализуется чаще на 1 пальце стопы и пяточной области.
Гангрена нижних конечностей:
-Атеросклеротическая -возникает в результате атеросклеротической обтурации аорты и магистральных артерий таза и бедра, голени.
-Диабетическая- возникает как следствие микроангиопатия без грубых нарушений проходимости аорты и магистральных артерий
-Смешанные
Диагностика пораженных нижних конечностей при сахарном диабете: 1.Осмотр и пальпация стопы и голени(цвет конечностей, деформация, отёки, состояние ногтей, гиперкератозы, язвенные поражения, пульсация сосудов, состояние кожи)
2.Оценка неврологического статуса (оценка вибрационной чувствительности, исследование болевой чувствительности, определение рефлекс ахиллова сухожилия, электромиография)
3.Оценка состояния артериального кровотока (допплерометрия и допплерография, реовазография, капилляроскопия)
4.Рентгенография стоп и голеностопных суставов
5.Бактериологическое исследование
Лечение синдрома диабетической стопы:
1. Нейропатическая форма-адекватная инсулинотерапия, примен ение спазмолитический средств, применение препаратов улучшающих реологические свойства крови (препараты липоевой кислоты, антиоксидантная, иммунокорригирующая терапия) Консервативная терапия (оптимизация метаболического контроля, антибиотики, разгрузка пораженного участка, местный обработка раны, удаление участка гиперкератоза, правильный подбор ношение специальной обуви)
2. Ишемическая форма- консервативная терапия, при неэффективности хирургическая операция, назначение адекватной антибиотикотерапии,местная обработка раневого дефекта.

 

 103. Первично-хронический остеомиелит. Клинические формы, особенности патогенеза. Современные методы лечения.

Остеомиелит- инфекционно-воспалительный процесс поражающий все элементы кости-костный мозг, собственно кость, надкостницу.
Возбудителем остеомиелита является патогенные стафилококки, реже стрептококки, пневмококки, вирусная инфекция. Заболевание может возникнуть только в организме сенсибилизированный латентный бактериальной флорой. Бактерии с первичного очага заносятся током крови в кость оседают в одном из концевых сосудов.
Первично-хронический остеомиелит- это атипичные формы остеомиелита(склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Олье, абсцесс Броди)
Все эти формы мы с самого начала протекают подостро или обнаруживают уже в хронической стадии. Склерозирующий остеомиелит Гарре. Поражается чаще средней трети диафиза кости у мужчин в возрасте 20-30 лет, сопровождается выраженным склерозом кости за счёт утолщение и уплотнение костной ткани, утолщение костных балок и полный облитерации костномозгового канала. Симптомы: боль в конечности чаще ночные, нарушение функции конечности. При рентгенологическом исследовании определяются периостальные наслоения которые имеют ровные гладкие контуры, плотность кости в участках поражения диффузно равномерна.
Альбуминозный остеомиелит Олье. Локализуется в диафизах длинных трубчатых костей в виде скопления альбуминозного экссудата под надкостницей и иногда сопровождается образованием мелких корковых секвестров, воспалительный процесс как бы останавливается в стадии серозного воспаления. Общее состояние больного не страдает. Рентгенологически выявляется ограниченный очаг в кортикальном слое кости с умеренно выраженным репаративными процессом.
Абсцесс Броди. Одна из форм гематогенного остеомиелита с локализацией ограниченного очага воспаления в эпиметафизарных отделов длинных трубчатых костей. В ранней стадии они продолговатой или каплевидной формы, величина их 1,5 см, при длительных сроках- шаровидная форма 4-5 см в диаметре. Содержимым абсцесса является гной или серозная жидкость.На рентгенограмме представляется в виде изолированной круглой или овальной полости в губчатом костным веществе метафиза или метаэпифиза.
Лечение: на ранних этапах консервативная: антибиотикотерапия, увч терапия. При неуспешности оперативного лечения - удаление хронических очагов поражения костной ткани, в пределах здоровых тканей.

104. Подготовка и проведение оперативных вмешательств у больных с
сахарным диабетом.

При плановой подготовке к операции больных сахарным диабе­том главной задачей является улучшение течения обменных процес­сов в организме.

В период подготовки к операции за 2 — 3 сут рекомендуется отменить препараты перорального введения, снижающие уровень са­хара в крови, и инсулин продленного действия. Больного переводят на инсулинотерапию простым инсулином в дробных дозах, дозировку которого следует проводить соответственно гликемическому (опреде­ление сахара в крови через 4 ч) и гликозурическому профилям (су­точный анализ мочи в трех порциях: от 9°°до 14⁰⁰; от 14⁰⁰до 19⁰⁰ и от 19⁰⁰ до 9⁰⁰ следующих суток). При правильном назначении доз инсу­лина у большинства больных достигается нормализация уровня са­хара в крови в течение суток. При более высоком содержании сахара в крови (27 — 28 ммоль/л) следует частично ввести инсулин внутривенно (16 — 20 ЕД) и частично под кожу (от 24 до 40 ЕД).

Внутривенное применение инсулина обусловлено необходимо­стью быстрого снижения уровня сахара в крови, так как при глубо­ком ацидозе нарушается всасывание его из мягких тканей. В ночные часы инсулин такому больному следует дозировать крайне осторожно и вводить в меньших дозах (8, 16 ЕД), постоянно наблюдая за боль­ным, контролируя содержание сахара в крови, чтобы не пропустить развитие гипогликемического состояния. В день операции нужно про­должать иисулинотерапию дробными дозами под контролем уровня сахара в крови (через каждые 2 — 4 ч), придерживаясь средней су­точной дозы и оптимальной схемы.

В послеоперационном периоде при компенсации диабета возмо­жен перевод больного на прежнюю схему инсулинотерапии с приме­нением инсулина продленного действия или препаратов перорально­го действия, снижающих содержание сахара в крови. Для коррекции уровня сахара в крови дополнительно применяют простой инсулин. Диета должна соответствовать хирургическому вмешательству и со­стоять из легкоусвояемых углеводов.

При экстренных операциях вопрос о дозе инсулина решается на основании частых определений содержания сахара в крови и моче, а также ацетона в моче каждые 2 — 3 ч. Рекомендовать заранее схему лечения больных в этот период невозможно.

Больным скрытым диабетом во время операции и после нее так­же назначают простой инсулин, начальные дозы которого составляют 8 — 12 ЕД, последующие дозы устанавливаются в зависимости от содержания сахара в крови.

Послеоперационное заживление ран решающим образом зави­сит от качества управления обменом веществ во время оперативного вмешательства и после него. При декомпенсированном состоянии об­мена веществ наблюдается снижение фагоцитарной активности лей­коцитов. Заживление ран замедлено. Повышена склонность к инфек­ционным осложнениям.

При сбалансированном обмене веществ нет различий в заживле­нии послеоперационных ран у больных сахарным диабетом и опери­рованных, которые не страдают этим заболеванием.

105. Злокачественные опухоли. Классификация злокачественных опухолей,диагностика.

Злокачественным опухолям свойственно усиление полиморфизма атипичной строение клеток обилие клеточного деления инфильтративные проникновение их в соседний нормальной ткани а также метастазирование.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

В клинической практике принято различать четыре стадии разви­тия опухолевого процесса:

  I стадия — развитие опухолевого процесса ограничено поверх­ностными тканями органа, малыми размерами опухоли при отсутствии метастазов как в регионарные, так и в отдаленные лимфатические узлы;

II стадия — опухоль несколько больше, чем при первой стадии, она прорастает в подлежащие ткани органа, но за его пределы не вы­ходит и дает единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

Ш стадия — опухоль значительных размеров прорастает за пределы органа в соседние с ним ткани, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — размеры опухоли и характер ее роста значения не имеют, а имеет значение лишь наличие отдаленных метастазов.

Всемирный противораковый союз предложил международную клас­сификацию опухолевого процесса по стадиям. В основу ее положена оценка трех элементов опухолевого процесса:

— характер самой опухоли — Т;

— состояние регионарных лимфоузлов — N;

— наличие отдаленного метастазирования — М.

Каждый из перечисленных элементов имеет свою градацию. Так, разные по размеру опухоли определяются индексами Т₅ — Т₅. Чем больше размер опухоли, тем больше индекс (размер опухоли опреде­ляется соответственно размеру органа, в котором она локализуется). Отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов обознача­ется символом N₀, а при поражении их опухолевым процессом — N1. Наличие или отсутствие отдаленного метастазирования также обо­значается символами М1 (есть метастазы в отдаленных органах) и М₀ — метастазов нет.

С клинической точки зрения процесс развития новообразования можно разделить на три периода:

—предбластоматозное состояние;

—доклиническое состояние — орган поражен опухолевым про­цессом, а клинических признаков не наблюдается;

—клиническая стадия, в которой появляются признаки наруше­ния функции органа, возникают симптомы болезни.

 В подавляющем большинстве случаев больные со злокачественными образованиями обращаются за медицинской помощью в третьем периоде болезни, что позволяет проводить радикальные операции лишь в 10 — 50 % случаев. Поэтому необходимо обратить внимание врачей на важность проведения профилактических осмотров для своевре­менного выявления опухолевого процесса, находящегося во втором периоде развития.

Важно тщательно выявить у больного все болезни которые могут быть фоном для развития опухолевого процесса- предраковые заболевания(хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит), большое значение в диагностике злокачественного процесса должно быть уделятся объективному обследованию больного. В последние годы достижения науки и техники позволили создать ряд высокой информативных и малоинвазивных методов в диагностике злокачественных опухолей, к ним относят:
-усовершенствованные методы рентгенодиагностики
-компьютерная томография —-сцинтиграфия (регистрации гамма-излучения)
-сонография
-радиомагнитный резонанс
-радионуклидная диагностика основана на способности опухолевых клеток поглощать радионуклиды
-эндоскопические методы диагностики основаны на применении специальных аппаратов эндоскопов позволяющих визуально исследовать полости различных органов и тканей
-ультразвуковая или эхографическая диагностика основана на способности ультразвуковых волн свободно проникать через жидкость и отражаться от границы раздела сред
-термография- этот метод основан на регистрации теплового излучения поверхности тела человека и получение термографических изображений или температурных портретов
Морфологические исследования является окончательным этапом диагностики злокачественного процесса особенно в тех случаях когда бывает трудно дифференцировать доброкачественной и злокачественной процесс, для этого проводят биопсию.

106. Современные методы лечения злокачественных опухолей. Абластика и антибластика.

Общие принципы лечения. Лечение злокачественной опухоли осуществляется различными методами. Это зависит от характера опухоли, ее локализации и стадии процесса. Различают радикальный, паллиативный и симптоматический методы лечения.

С клинических позиций радикальным является то лечение, которое направлено на полную ликвидацию опухолевого процесса. Паллиативный метод применяют в тех случаях, когда излечение заведомо недостижимо (радикальное удаление опухоли невозможно), а цель лечения заключается в воздействии на опухоль для уменьшения ее массы или задержки роста, а также в продлении жизни больного. Симптоматическая терапия направлена на облегчение состояния больного.

Хирургическое лечение. Хирургические операции также могут быть радикальными, паллиативными и симптоматическими. При хирургических операциях следует соблюдать принципы абластики и ан-тибластики. Под абластикой следует понимать удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Антибластика предусматривает ряд мероприятий, препятствующих оставлению в ране жизнеспособных опухолевых элементов (лучевая терапия, криохирургия и др.).

Консервативная терапия включает лучевую терапию и применение противоопухолевых препаратов.

Лучевая терапия базируется на принципе разрушения опухолей ионизирующим излучением. В качестве радиоактивных источников используются естественные радиоактивные вещества — радий или мезоторий, а также искусственные радиоактивные вещества — кобальт, цезий, стронций, золото и др.

Под влиянием лучевой терапии возникает торможение митотиче-ской активности или повреждение ядра опухолевых клеток, в частности их хромосом. Облучение может быть радикальным и паллиативным. Радикальная лучевая терапия предусматривает полное подавление жизнеспособности злокачественной опухоли, паллиативная назначается для торможения роста опухоли и улучшения качества жизни больного.

По типу воздействия лекарственное лечение разделяют на хи-мио- и гормонотерапию. Химиотерапия предусматривает прямое цитотоксическое воздействие на опухолевые клетки. К химиотерапев-тическим препаратам относят: антибиотики — хризомалин, брунеоми-цин; антиметаболиты — меркаптопурин, 5-фторурацил; цитостати- ки — циклофосфан, тиофосфамид и др. При гормонотерапии лечебный эффект достигается опосредованно — через индуцируемые сдвиги в гормональном балансе.

107. Международная классификация злокачественных опухолей.
Обозначение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

В клинической практике принято различать четыре стадии разви­тия опухолевого процесса:

  I стадия — развитие опухолевого процесса ограничено поверх­ностными тканями органа, малыми размерами опухоли при отсутствии метастазов как в регионарные, так и в отдаленные лимфатические узлы;