Септикотоксемия и реконвалесценция

Продолжается 3-5 недель. Причиной развития являются инфекционные осложнения, которые возникают после отторжения струпа и обычно вызываются стафилококком, кишечной палочкой или синегнойной палочкой. Характерна продолжительная интермиттирующая лихорадка. На ожоговых поверхностях – большое количество гноя и атрофичные вялые грануляции. Пациенты истощены, выявляется мышечная атрофия, нередко возникают контрактуры суставов. На этой стадии ожоговой болезни часто развиваются септические осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Со стороны почек наблюдается полиурия. По анализам мочи и крови – гипербилирубинемия, гипопротеинемия, стойкая протеинурия.

В случае благополучного заживления ожоговых ран наступает следующая стадия ожоговой болезни – восстановление функций всех органов и систем. Продолжительность – 3-4 месяца. Отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры, увеличение массы тела и восстановление белкового обмена. Возможна тугоподвижность суставов, иногда наблюдаются поздние осложнения со стороны пищеварительной системы, легких и сердца: нарушение функций печени, токсический отек легких, пневмония, токсический миокардит.

 

 

Серьезным осложнением ожоговой болезни является ожоговое истощение, при котором прогрессирует похуда­ние, образуются пролежни, мышцы атрофируются, возникают гной­ные артриты и дистрофические изменения внутренних органов, ожо­говые раны не заживают. Особую опасность в этом периоде представ­ляет генерализация инфекции — ожоговый сепсис.

Ожоговый сепсис. Ожоговый сепсис (ОС) не имеет четко очер­ченной клиники и чаще всего развивается на фоне имеющейся ожого­вой инфекции. Особенностью ОС является то, что гематогенная бак­териальная диссеминация может быть доказана только в 1/3 — 1/2 случаев. Источником инфекции является ожоговая рана, гной­ный тромбофлебит, пневмония и др. Общее состояние больных с ОС тяжелое, часто развиваются психические нарушения (эйфоричность, спутанность сознания). Кожа, не пораженная ожогом, приобретает желтушную окраску, на ней видны кровоизлияния и петехиальпая сыпь. Лихорадка носит гектический характер с ознобом и профузным потом, после отторжения некротических струпов температура заметно снижается. Рано образуются пролежни. Изменения в крови проявляются гипохромной анемией, гипопротеинемией, гиперлейко­цитозом до 30 * 10³/л, гипербилирубинемией. В моче определяется эритроцит-лейкоцит-цилиндр-протеинурия. Развивается сердечно­-сосудистая недостаточность.

У 10 % больных выявляются заболевания почек — нефрит, амилоидоз, почечно-каменная болезнь. При обследовании еще у 30 — 35 % больных устанавливают почечные нарушения. У большинства пострадавших при нормальном уровне общего белка сыворотки оп­ределяется гипоальбуминемия. Нарушения метаболизма в печени у обожженных с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела свидетельствуют о рубцовых изменениях в печени. Клинические при­знаки поражения желудочно-кишечного тракта отсутствуют, у некоторых больных определяется атрофический гастрит. С восстановле­нием кожного покрова нормализуется картина крови, у тяжелообож-женных отмечаются лимфоцитоз и эозинофилия.

 

Первая помощь при ожогах  Первая медицинская помощь обожженным оказывается самими пострадавшими в виде само- и взаимопомощи, а также парамедиками (пожарные, спасатели, сандружины). Доврачебная помощь осуществляется средним медицинским персоналом. 1. Прекращение действия травмирующего агента (снять с поверхности раскаленные предметы, снять горящую одежду, вывести из огня и т.д.). 2. Профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны (используют защитную повязку). Повязку накладывают после снятия одежды. Туалет раны при этом не производят, мази не применяют. 12 Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют. 3. Охлаждение обожженных участков (пузырь со льдом или холодная вода) в течение 10-15 минут. 4. Профилактика ожогового шока. По возможности внутримышечно или подкожно вводят анальгетики. В холодное время пострадавшего тепло укутывают. Производят иммобилизацию (косынка, укладывают на носилки), коррекцию гиповолемии (обильное питье подсоленной воды, щелочное питье). После оказания первой помощи как можно быстрее доставить больного в медучреждение

Лечение ожогов Местное лечение Консервативное (закрытый и открытый способ)
                                                              Оперативное(отсроченная кожная пластика,некротомия ранняя некрэктомия с закрытием раны)

При закрытом способе для лечения ожогов I – IIIА степени применяют повязки с различными лекарственными веществами (мазевые, влажновысыхающие повязки). Лечение ожогов IIIБ и IV степени направлено на ускорение отторжения некротических тканей (некролитическая терапия с использованием протеолитических ферментов и химических некролитических веществ: траваз, 40% салициловая мазь). Открытый способ лечения основан на образовании сухого струпа (УФО, 5% раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого, 13 аэротерапевтические установки и др.). Этот способ применяется в основном при ожоге лица, шеи, промежности, где повязки затрудняют уход. Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (IIIБ и IV степени). 1. Некротомия. Показания: формирование циркулярного ожогового некроза конечности или грудной клетки, нарушающего кровообращение или дыхание. 2. Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта трансплантатом (ауто-, гомоили гетеротрансплантат). Показания: - ожоги всей толщины кожи площадью 10-20%, когда ресурсы здоровой кожи достаточны для одномоментной аутопластики; - ожоги у пожилых людей; - ожоги кисти, когда необходимо снизить возможность формирования грубых рубцов. 3. Отсроченная кожная пластики. Показания: покрытая грануляциями рана, на поверхности которой нет патогенной микрофлоры. Способы кожной пластики: - пластика местными тканями (послабляющие разрезы, перемещение прямоугольных лоскутов, пластика встречными треугольниками); - свободная кожная пластика (пересадка цельного кожного лоскута; пересадка расщепленного кожного лоскута); - пластика лоскутов на питающей ножке (итальянская пластика, пластика мигрирующим стеблем /метод В.П.Филатова/); - пластика лоскутом на сосудистой ножке с микрохирургической техникой; - применение культивируемых аллофибробластов; - временное биологическое закрытие дефекта (аллодермопластика, ксенотрансплантация, синтетические материалы)

Общее лечение ожоговой болезни: 1. Борьба с болью: - создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок; - таблетированные ненаркотические анальгетики; - парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков; - наркотические анальгетики. 2. Лечение ожогового шока: - обеспечение проходимости дыхательных путей; - катетеризация центральной вены и начало инфузии; - наложение повязок на обожженные поверхности; - катетеризация мочевого пузыря; - введение зонда в желудок. 3. Лечение острой токсемии: - инфузионная терапия; - дезинтоксикационная терапия; - лечение острой почечной недостаточности; - коррекция ацидоза. 4. Предупреждение и лечение инфекционных осложнений: - антибактериальная терапия; - стимуляция иммунной системы.

 

 75. Ожоговая болезнь. Стадии течения ожоговой болезни.

ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

1. Ожоговый шок обусловлен термическим поражением кожи и глубжележащих тканей с развитием болевой импульсации из ожого­вой раны.

Под влиянием протеолитических ферментов и изменения рН в кислую сторону активируется кининовая система, резко возрастает проницаемость сосудов (капилляров). Через капилляры пропотевает большое количество плазмы, в результате чего уменьшается объем циркулирующей плазмы, возникают гипопротеинемия и гемоконцент-рация. Изменяется и внешний баланс воды. В течение 1 сут у постра­давших с глубокими ожогами 20 — 30 % поверхности тела потеря воды достигает 50 — 100 мл/кг, что в основном связано с интенсив­ным ее испарением с поверхности ожога. Объем внеклеточной воды уменьшается на 20 % и более, дефицит ОЦК достигает 30 %. Продол­жительность ожогового шока — от нескольких часов до 3 — 4 сут.

Выделяют 3 степени тяжести ожогового шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую, которые определяют по почасовому диурезу, гемоконцентрации и площади ожога.      

Ожоговый шок легкой степени возникает при площади глубоко­го ожога до 20 %, пульс достигает 100 — 102 уд./мин, почасовой диурез — 30 мл/час. Гемоконцентрация выражена умеренно. Содер­жание гемоглобина возрастает до 176 г/л, гематокрита — до 0,56. Продолжительность шока составляет менее 24 ч.

Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубокого ожога 21 — 40 %. Тахикардия достигает 120 уд./мин, АД снижается до ПО мм рт. ст., суточный диурез уменьшается до 600 мл (20 мл/ч и менее). Нарастает гемоконцентрация, гемоглобин возрастает до 190 г/л, гематокрит — до 0,65. Продолжительность тяжелого шока достигает 48 — 60 ч.

Крайне тяжелый шок наблюдается при глубоких ожогах более

40 % поверхности тела. Тахикардия достигает 140 уд. /мин, АД сни­жается до 90 мм рт. ст., наблюдается олиго- и анурия (суточный диу­рез снижается до 400 мл и менее, вплоть до отсутствия мочи). Моча темно-бурого или черного цвета. Гемоглобин возрастает до 190 — 200 г/л. У выживших больных продолжительность шока составляет не менее 72 ч.

2.       Стадия острой токсемии. Отличительной особенностью этого периода ожоговой болезни являются симптомы, характерные для ин­токсикации, которые обусловлены:

—      появлением ожоговых токсинов или молекул свободной мас­сы;

—усиленным распадом белков, сопровождающимся повышением содержания в крови токсических продуктов (мочевина, мочевая кис­лота);

—резорбцией продуктов жизнедеятельности микрофлоры из ожо­говых ран.

Для этой стадии характерно повышение температуры до 38 — 39 °С. Почти у всех больных на фоне лихорадки наблюдаются проте-инурия, микрогематурия. Встречаются нарушения центральной нервной системы: упадок сил, психозы, бред. Возможно развитие сепсиса. Пе­риод длится до 10 — 15 сут.

3.       Стадия септикотоксемии делится на две фазы:

—первая — от начала отторжения струпа до полного очищения рапы;

—вторая — от возникновения гранулирующих ран до полного их заживления.

Основным патогенетическим фактором, определяющим клиниче­скую картину этой стадии, является резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов. Состояние больных тяжелое, температура тела высокая, аппетит снижен, развивается ожо­говое истощение. В этот период часто встречаются осложнения со стороны внутренних органов. Наиболее частыми осложнениями со стороны органов дыхания являются пневмонии, гнойные плевриты. У многих больных развивается токсический гепатит, сопровождающий­ся увеличением печени и иктеричностыо склер. Существенное значе­ние у больных с тяжелой степенью ожогов имеет поражение органов пищеварения с нарушением секреторной и моторной функции желуд­ка и кишечника с последующим образованием трофических острых язв, которые часто осложняются кровотечением. Особую опасность в этот период представляет сепсис.

4.       Стадия реконвалесценции. Сущность периода заключается в постепенном обратном развитии тяжелых нарушений, возникших под влиянием ожоговой травмы. Однако ликвидация ожоговых ран не
означает полного выздоровления пострадавшего. Состояние больных улучшается. Температура тела снижается, однако сохраняется нару­шение функций внутренних органов (наиболее часто функция почек).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Наиболее частыми осложнениями ожоговой болезни являются:

1) ожоговый сепсис (ранний и поздний);

2) пневмонии, которые возникают у 40 % больных с глубокими ожогами (более 15 % поверхности тела).

3) ожоговое истощение, развивающееся у больных с площадью глубокого ожога более 20 % поверхности тела. Пусковым моментом ожогового истощения является потеря белка с ожоговой раны. При­знаки заболевания появляются с третьего периода ожоговой болезни и достигают максимума на 5 — 7-й неделе. Больные теряют до 30 % массы тела.