Аутотрансфузия фотомодифицированной крови (АУФОК, УФ-облучение крови)

· метод эфферентной терапии, представляющий собой дозированное облучение крови квантами видимого света и верхней части ультрафиолетового спектра (длиной волны от 280 до 680 нм).

* Понятие фотогемотерапия несколько шире понятия УФО крови, в него, в частности, входит также лазерное облучение крови

Основными факторами терапевтического эффекта ультрафиолетового облучения считаются:

· антисептическое (бактерицидное) действие

· коррекция клеточного и гуморального иммунитета (нарастание уровня иммуноглобулинов)

· повышение неспецифической резистентности организма

· стимуляция регенераторных процессов

· противовоспалительное действие

Считается, что при облучении ультрафиолетом непосредственно крови, дополнительно к вышеперечисленным факторам, проявляются некоторые дополнительные:

· улучшение реологических свойств крови

· сосудорасширяющее действие

· повышение кислородтранспортной функции крови

· нормализация кислотно-основного состояния крови

· нормализация протеолитической активности крови

· активизация окислительно-восстановительных процессов в форменных элементах крови

· повышение антиоксидантной активности крови

· стимуляция эритропозза

· дезинтоксикационное действие

· антиаллергическое действие

· в плазме крови повышается уровень холинэргических медиаторов, что приводит к повышению перистальтики кишечника в послеоперационном периоде у больных с гнойно-септической патологией

Коротковолновое облучение крови (до 400 нм) обусловливает в основном иммуностимулирующий эффект, а длинноволновое облучение оптического диапазона существенно улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Методики УФОК

Ультрафиолетовая (УФ) часть спектра условно делится на 3 зоны:

· Длинноволновая - УФ-А (315-400 нм) - загар, синтез витамина D, фотоаллергические и сенсибилизированные фототоксические эффекты

· Средневолновая УФ-В (280-315 нм) - эритема, ожог, канцерогенез

· Коротковолновая УФ-С (200-280 нм) - мутации, бактерицидный эффект

Для УФОК используют аппараты, излучающие преимущественно коротковолновую часть спектра УФИ (200 - 280 нм).

В онкологической и гематологической практике используют введение больному фотосенсибилизатора (8-метоксипсоларена), который после длинноволнового УФ облучения активируется и связывается с ДНК, вызывая при этом повреждение быстроделящихся клеток. Повреждение патологических клеток повышает их иммуногенность и вызывает по отношению к ним мощный иммунный ответ.

Техника проведения ультрафиолетового облучения крови применяется две модификации УФО-облучения крови:

· внутрисосудистое

· внесосудистое

Техника

· Процедура проводится в специально оборудованных кабинетах, близких по требованиям к обычным операционным, в положении пациента лежа на спине.

· В обеих модификациях в стерильных условиях иглой диаметром 0,8-1,2 мм (толще игл, используемых при постановке обычной капельницы) пунктируется периферическая вена, в большинстве случаев вена области локтевого сгиба.

· Внутрисосудистое облучение крови проводится с помощью введенного в сосуд через полость иглы световода

· При внесосудистом варианте облучение происходит экстракорпорально (вне тела), при прохождении предварительно забранной из вены крови больного через специальную кварцевую кювету со стабилизатором (глюгициром, гепарином).

· Общая продолжительность сеанса обычно 40-60 минут.

· Курс лечения составляет 5-8 сеансов.

Методика проведения

· Используется аппарат с ультрафиолетовым облучателем и кюветой, через которую проходит кровь больного (“Изольда”, “Надежда” “Гемоквант”). Используется в настоящее время закрытый одноразовый контур. С помощью роликового насоса из периферической вены производится забор 150-200 мл крови (2 мл крови на 1 кг веса) и она 2-ды проходит через кювету, расположенную рядом с источником ультрафиолета а затем возвращается больному.

· Процедуру можно выполнять и амбулаторно. Курс лечения состоит из 3-6 процедур. Промежутки между процедурами выбираются индивидуально в каждом конкретном случае. Используются малые дозы гепарина.

73. Ожоги. Классификация. Определения площади ожога и глубины поражения тканей. (для ЛД. +) у детей (для педиатров)

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ

I степень — эритема и отек кожи;

II степень — образование пузырей;

ША степень — неполный некроз кожи с сохранением ее ростко­вой зоны;

IIIБ степень — поражение всей дермы;

IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожи­лия, мышцы, кости).

Ожоги I степени возникают при очень кратковременном дей­ствии термического фактора. Они характеризуются краснотой, при­пухлостью (отеком) и болью. Жгучая боль, появляющаяся при ожо­гах, вызвана раздражением нервных окончаний в коже и их сдавлением отеком.

Через несколько дней эти явления стихают, боль и краснота про­ходят, отек рассасывается, а подвергнувшийся воздействию тепла са­мый поверхностный слой кожи — эпидермис слущивается. Обычно следов на обожженном участке не остается.

Ожоги II степени характеризуются более выраженными местны­ми проявлениями (краснота, боль, отек), чем при ожогах I степени. Интенсивное скопление отечной жидкости под ороговевшим слоем эпидермиса приводит к образованию пузырей. Мелкие неповрежден­ные пузыри через 3 — 4 суток рассасываются. Большие напряжен­ные пузыри могут разорваться, обнажая очень болезненное влажное дно пузыря, представленное ростковым слоем кожи. При благопри­ятных условиях нормальная структура кожи восстанавливается че­рез 8—12 дней, имея вначале ярко-розовую окраску и приобретая обычный вид спустя 2 — 3 недели.

При ожоге IIIA степени поражаются глубжележащие слои кожи. Омертвевает эпидермис, обычно снимаемый вместе с одеждой в виде перчатки. Внешний вид обожженной поверхности неоднородный. Пузыри могут отсутствовать. После удаления эпидермиса обнажа­ется розовая или багрово-красная кожа с белесоватыми участками и мелкими красными точками — следами кровоизлияний и тромбозов в мелких сосудах. По краю обожженного участка имеется полоса покраснения. Острая боль постепенно стихает из-за гибели нервных окончаний поверхностных слоев кожи. Вокруг очага поражения сра­зу появляется и быстро нарастает отек мягких тканей.

Заживление такого ожога происходит значительно медленнее. На 10 — 12-й день отторгаются все мертвые ткани. Эпителиальные клетки наползают на дерму с краев рапы. Кроме того, размножение клеток происходит и в центре раны — эпителий появляется из вы­водных протоков потовых и сальных желез и волосяных луковиц. После слияния эпителия в один общий покров восстанавливается почти нормальное строение кожи (на 17 — 30-ый день).

При ожоге III Б степени па месте поражения возникает глубокий участок омертвения — струп, включающий всю толщу кожи. Цвет струпа при воздействии горячих жидкостей грязно-серый, при ожоге пламенем — темно-коричневый. Обычно отсутствуют все виды чув­ствительности.

Ожоги IV степени отличаются от поверхностных глубиной стру­па, включающего кожу и подлежащие анатомические образования вплоть до кости. Струп белого или черного цвета, плотный, четко от­делен от окружающих тканей. Быстро нарастающий отек распрост­раняется далеко за пределы места поражения.

Заживление начинается только после расплавления и отторже­ния мертвых тканей — через 4 — 6 недель. На месте ожога образу­ется кожный дефект, заполняющийся рыхлой соединительной тка­нью — грануляциями, постепенно превращающейся в рубцовую.

Операция заключается в пересадке кожи.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

«Правило девяток» (Уолеса) основано на том, что вся поверх­ность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9 % кожного покрова человека. Так, по­верхность головы равна 9 %, перед­няя поверхность туловища 9x2 = 18 %, задняя поверхность туловища также 18%, поверхность бедра — 9 %, голени со стопой — 9 % и про­межности — 1 %. Это правило це­лесообразно применять при обшир­ных ожогах.

2. «Правило ладони» удобнее использовать при ограниченных по­ражениях. Его суть: площадь ладо­ни взрослого человека составляет приблизительно 1 % поверхности его тела. Мысленно прикладывая ладонь на участки ожога, можно с достаточной долей вероятности вы­числить их площадь.

3. Правило Постникова: вычисление площади ожога и отноше­ния к средней площади кожного покрова человека, которая у взрос­лых равна 16 000 см² (%).

4. Определение площади ожога путем очерчивания его контуров на человеческом теле с нанесенной на него миллиметровой сеткой. Сумма квадратов сетки на участках ожога дает общую площадь ожога.

5. При определении площади ожога у детей следует пользовать­ся специальными таблицами, в которых площадь поверхности от­дельных анатомических образований обозначена в зависимости от возраста ребенка (табл. 9).

Поскольку тяжесть травмы зависит от площади и глубины пора­жения, в диагнозе должны быть указаны оба этих показателя.

Таблица 9

Определение площади ожога у детей

 

 

Анатомическая область тела	Площадь ожога, %
	до 1 года	5 — 6 лет	6- 12 лет
Голова	21	19	15
Верхняя конечность	9	9	9
Туловище спереди или сзади	16	15	16
Нижняя конечность	14	15	17

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛУБИНЫ ОЖОГА

1. При глубоких ожогах разрушается нервно-рецепторный аппа­рат кожи, что приводит к исчезновению болевой чувствительности.

2. Для определения глубины ожога предложен ряд проб с ис­пользованием красителей, инъецируемых в пораженные ткани. Эти пробы основаны на различной окраске обожженных и здоровых тка­ней. Изменение цвета ткани является критерием ее жизнеспособно­сти.

3. В последние годы для определения глубины ожога использует­ся термография. Температура некротизированной ткани снижена и меньше излучает инфракрасных лучей. Жизнеспособная ткань явля­ется изо- и гипертермической и больше излучает инфракрасных лу­чей.

4. Более точным методом является тест, основанный на актива­ ции окислительных ферментов в жизнеспособных тканях. Актив­ность этих ферментов в некротизированных тканях исчезает.

5. При неясной степени ожога рекомендуется биопсия ожоговой раны, которая кроме установления анатомической глубины пораже­ния дает информацию о характере и количестве микробной инвазии. Глубину поражения помогают оценить световая микроскопия и ра­диоизотопные методы диагностики.

6. Глубину ожога определяют также с помощью флюоросцеино вой пробы. После внутривенного введения 20 мл 20% раствора флюоросцеина натрия поверхность ожога облучается кварцевой лампой в темной комнате. Здоровая кожа и участки поверхностного ожога све­тятся желтым цветом, участки глубокого ожога, где нарушено крово­обращение, остаются темно-пурпурными или черными.

Смертность от ожогов зависит от площади, глубины поражения и возраста больного. Наиболее простым прогностическим приемом оп­ределения тяжести ожога является правило сотни. Для этого сумми­руют возраст больного и площадь ожога в процентах. Если получа­ют цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 61 — 80 — относи­тельно благоприятным, 81 — 100 — сомнительным, 101 и более — неблагоприятным. Это правило можно использовать только для взрос­лых.

Универсальным прогностическим тестом является индекс Фран­ка, для определения которого надо знать площадь глубокого ожога. При расчете каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого — 3 единицам. Индекс Франка полу­чают от сложения площади поверхностного ожога и утроенной пло­щади глубокого. Например, площадь ожога равна 60 % поверхности тела, при этом 20 % — глубокий ожог. Индекс Франка будет равен площади поверхностного ожога (60 - 20 = 40) плюс утроенная пло­щадь глубокого ожога (20 • 3 =60), что составляет 40 + 60 = 100. Если индекс Франка меньше 30, то прогноз благоприятный, 30 — 60 — относительно благоприятный, 61 — 90 — сомнительный и бо­лее 91 — неблагоприятный.