Оперативное лечение глубоких ожогов

От того, насколько правильно определены показания к операции и выбран метод восстановления кожного покрова, зависит продолжительность лечения, его косметический и функциональный исход, а не- редко и жизнь пострадавшего.

Залогом успеха в лечении глубоких ожогов является быстрое удаление некротизированных тканей с последующей кожной пластикой. Самопроизвольное отторжение мертвых тканей начинается обычно не ранее 2 — 3 недель, а полное очищение ран затягивается до 1,5 месяцев. К этому времени нарушения обмена и далеко зашедшая интоксикация могут привести к ожоговому истощению, падению защитных сил и развитию различного рода инфекционных осложнений. Фактор времени, в течение которого проводят подготовку ожоговых ран к их пластическому закрытию и устранению дефицита кожного покро- ва, оказывает решающее значение на результаты лечения и во многих случаях определяет судьбу пострадавших.

Свободная кожная пластика (аутодермопластика гранулирующих ожоговых ран). Для проведения аутодермопластики применяют электродерматомы, позволяющие срезать кожу толщиной 0,5 мм, полностью оставляя ростковый слой, вследствие чего донорский участок эпителизируется в течение 7 — 9 дней. Обычно срезают кожу с необожженных участков (передняя поверхность бедер, живот) в виде полосок длиной 10 — 15 и шириной 6 — 7 см, которые в последующем накладывают на гранулирующие раны, скрепив их одиночными швами. Нередко для закрытия больших по размеру гранулирующих ран требуются 2 или 3 операции аутодермопластики.

В последнее время для лечения глубоких ожогов широко используются кератоциты — клетки кожи, выращенные в искусственных условиях. Для этого кусочек здоровой кожи размельчают и частички помещают в чашки Петри со специальной питательной средой, которые ставят в термостаты с определенной влажностью и температурой. За 3 — 5 дней в питательной среде кератоциты размножаются и образуют слой в виде пленки, которую затем накладывают на гранулирующую рану. В течение нескольких дней пленка превращается в эпителиальный покров, полностью закрывая ожоговую гранулирующую рану.

79. Отморожения. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, методы
лечения. Метод внутреннего оттаивания тканей с наружной термоизоляцией
при отморожениях конечностей.

Отморожения- местное поражение холодом кожи и глубоко лежащих тканей.
Классификация:
По глубине:
1 степень- расстройства кровообращения с развитием реактивного воспаления
2 степень- повреждение эпителия до растрового слоя
3 степень- некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки
4 степень- некроз кожи и глубоко лежащих тканей
По стили формы воздействия травмирующего агента:
- отморожения, возникающие при воздействии температуры близка к 0
- отморожения, возникающие при воздействии температуры ниже 30
- отморожения контактные
По периодом течение:
- дореактивный
-реактивный
Патогенез и клиника:
Факторы способствующие отморожению:
1. Метеорологические условия (ветер, метель, внезапная смена температуры)
2. Факторы, механический затрудняющих кровообращение (тесная одежда и обувь)
3. Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей (сосудистые заболевания, параличи, трофические нарушения)
4. Факторы, понижающие общую сопротивляемость (ранения, кровотечения и тд)
Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде- порезом сосудов замедление кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбобразованием. И в последующем присоединяется морфологические изменения стенки сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани, облитерации сосудов. Таким образом некроз тканей при отморожениях является вторичным, развитие его продолжается в активную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний трофических нарушений.
В патогенезе отморожений важную роль играет токсемия возникающие сразу после согревания тканей, источником токсинов является вся зона подвергшихся воздействию низких температур тканей. После развития демаркационной линии источником токсинов является зона паранекроз между здоровыми и некротизированными тканями. В ответ на всасывание продуктов распада образуются антитела и развиваются аутоиммунизация.
Дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток до начала согревание восстановление кровообращения.
Реактивный период начинается с момента согревания пораженного органа и восстановление кровообращения. Различают ранние и поздние реактивный период. Ранний продолжается 12 часов от начала отогревания и характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенки сосудов, гиперкоагуляции, образованием тромба. Поздний наступает вслед за ним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений, для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.
По глубине поражения различают 4 степени отморожения 1 и 2 степени поверхностный отморожения, 3 и 4- глубокие.
При обморожении 1 степени отмечается расстройства кровообращения без некротических изменений тканей, полное выздоровление наступает к 5-7 дню.
2 степень характеризуется повреждением поверхностном слое кожи, при этом ростковый слой не повреждён, выздоровление наступает спустя 1-2 недели.
При 3 степени отморожения, некрозу подвергается вся толща кожы, зона некроза располагается в подкожной клетчатке, регенерации кожи невозможна, после отторжение струпа развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцовой ткани, если не производилось пересадка кожи для закрытия дефекта.
При 4 степени некроза подвергается не только кожа но и глублежащие ткани. Граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов, развивается сухая или влажная гангрена пораженного органа- чаще дистальных отделов конечностей.
При обследовании больного необходимо выяснить жалобы, анамнез заболевания, условия при которых произошло отморожения, чрезвычайно важно установить наличие факторов снижающих как общую сопротивляемость организма воздействию холода, так и местную устойчивость ткани.
В дореактивный период больные отмечают появление парестезии в области охлаждённой части тела, затем присоединяются ощущение онемения, боль возникает не всегда, кожа бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительностью пониженное или утраченных полностью. При согревание появляется покалывание, жжение, зуд и боль, конечности теплеют, кожа становится красной, а при глубоких отморожениях- цианотичной с мраморным оттенком или выраженной гиперемией.
При 1 степени больные жалуются на появление более иногда жгучей, нестерпимой, в период отогревания бледность кожи помере отогревания сменяется гиперемией, кожа теплая на ощупь, отек ткани незначительный, ограничен зоны поражения и не нарастает,все виды чувствительности и движения в суставах кистей и стоп сохранены.
При 2 степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряжение тканей который сохраняется несколько дней. Характерный признак- образование пузырей, они чаще появляются в 1 сутки, иногда на 2, редко на 3-5 день, пузыри наполненные прозрачным содержимым, при вскрытии определяется розоваяили красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрытфибрином. Прикосновение к обнаженному слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отёк кожи выходят за зону поражения, затем кожа грубеет, поверхность становится твердой, как панцирь черепахи.
При обморожении 3 степени отмечается более значительная продолжительная боль, в анамнезе- длительное воздействие низкой температуры. В реактивном периоде кожа багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, наполнены геморрагическим содержимым. В первые сутки, даже часы развивается выраженный отек, выходящий за границы поражения кожи. Все виды чувствительности утраченны. При удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувствительным к уколам и раздражающими действию. В последующем развивается сухой или влажный некроз кожи, после его отторжению появляется грануляционная ткань.
Обморожение 4 степени в первые часы, дни мало чем отличаются отморожения 3 степени. Пораженный участок кожи бледный, синюшный. Все виды чувствительности утраченны. Конечности холодные на ощупь, пузыри появляются в первые часы, они дряблые, наполнены геморрагическим содержимым, темного цвета. Быстро развивается отек конечности спустя один-два или несколько часов после её согревания. Отёк занимает площадь значительно большую чем зона некроза в последующем развивается сухая или влажная гангрена, спустя неделю спадает отёк и образуется демаркационная линия(отграничение некротизированных тканей о здоровых).

ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Лечение отморожений носит комплексный характер и включает:

— восстановление кровообращения и температуры тканей;

— профилактику инфекции;

— удаление погибших тканей — некрэктомия и ампутация;

— реконструктивные и пластические операции.

Лечение в дореактивном периоде. В отношении согревания тканей существуют две точки зрения. Одни ученые считают необходимым быстрое согревание тканей, другие полагают, что при отогревании тканей снаружи увеличивается их потребность в кислороде при недостаточно восстановленном кровообращении, что может быть причиной вторичных некрозов. Предпочтительным методом согревания является обкладывание обмороженной конечности теплоизоляционным материалом и общее согревание больного.

В условиях больницы можно использовать метод активного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия, поднимая температуру воды с 18 до 35 °С. Затем на рану накладывают антисептическую повязку. Для восстановления регионарного кровообращения проводят новокаиновые блокады, назначают антикоагулянты, дезагреганты, сосудорасширяющие средства, анальгетики.

Лечение в реактивном периоде. В реактивном периоде решаются следующие задачи:

— восстановление кровообращения в пораженных тканях;

— удаление некротизированных тканей и уменьшение токсемии;

— восстановление функций конечности.

В этот период больным показана антикоагулянтная терапия, которая включает гепарин, реже фибринолизин и стрептокиназу. Из сосудорасширяющих препаратов назначают папаверин, но-шпу, галидор, никошпан. С целью детоксикации организма при обширных и глубоких отморожениях внутривенно переливают 3 — 4 л жидкости (реополиглюкин, гемодез, глгокозосолевые растворы, гидрокарбонат натрия) с мочегонными препаратами. Любое отморожение рассматривается как заведомо инфицированное поражение, поэтому больным вводятся антистолбнячный анатоксин, противостолбнячная сыворотка, назначают антибиотики. С целью обезболивания широко применяются ново-каиновые блокады.

Атясовым разработан метод внутреннего оттаивания с внешней термоизоляцией, при котором на пораженную конечность накладывают теплоизолирующий материал, а внутрикостно под жгутом вводится лекарственная смесь, при этом улучшается кровообращение и метаболизм тканей изнутри кнаружи, что препятствует развитию некроза в глубоких слоях.

 

80. Электротравма. Клиника, диагностика. Оказание первой помощи.
Электротравма и электроожог
Электротравма и ожоги от воздействия электрического тока или поражения молнией
имеют свои особенности течения и при определенных условиях могут быть
причиной мгновенной смерти потерпевшего еще до оказания помощи.
Электротравма - это поражение разрядом электрического тока или молнии,
сопровождающееся глубокими изменениями со стороны центральной нервной
системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными
повреждениями.
Различают поражения током низкого напряжения и высоковольтные травмы. Токи
низкого напряжения обычно используются в бытовых электроприборах. Чаще
страдают дети, получившие доступ к розеткам, выключателям, проводке. Общее
действие тока низкого напряжения заключается в судорожном сокращении мышц,
вследствие чего пострадавший не в состоянии освободиться от источника
напряжения. Может наблюдаться потеря сознания, нарушение сердечной
деятельности и дыхания. Известны случаи смерти от токов низкого напряжения.
Местному действию тока низкого напряжения подвергаются, как правило, кисти.
Кожные покровы кистей рук часто бывают влажными и становятся хорошими
проводниками электричества. Ток проникает глубоко в ткани и разрушает их.
Обычно возникают глубокие ожоги IIIб-IV степеней. В результате такого ожога
можно лишиться пальцев кисти.
Наиболее опасны для жизни высоковольтные ожоги. В результате общего действия
токов высокого напряжения смерть может наступить мгновенно или даже спустя
несколько часов после прекращения действия тока. Нередко пострадавшие
лишаются конечностей вследствие местного воздействия высокого напряжения.
Такие травмы возможны при контакте с проводами, несущими технический ток
высокого напряжения, при проникновении в трансформаторные будки, при
проведении земляных работ в зоне прохождения кабеля высокого напряжения и в
других, специально обозначенных знаком "высокое напряжение" местах.
Непосредственной причиной смерти на месте чаще всего являются: остановка
дыхания центрального характера за счет воздействия тока на структуры головного
мозга; остановка дыхания периферического характера за счет спазма дыхательной
мускулатуры; фибрилляция (беспорядочные сокращения) желудочков сердца.
Отдаленными причинами смерти могут быть электрошок, который развивается на
фоне угнетения функций головного мозга, приводящего к нарушению деятельности
органов и систем организма, или поздние нарушения сердечной деятельности,
возникающие на фоне гипоксии миокарда вследствие спазма коронарных артерий
(инфарктоподобные изменения).
По тяжести электоротравма может быть:
легкой, когда отмечались судороги без потери сознания и без нарушений дыхания и
сердечной деятельности;
средней тяжести, когда на фоне судорог имела место потеря сознания, но без
нарушений дыхания и сердечной деятельности;
тяжелой, когда на фоне судорог, потери сознания отмечались нарушения дыхания и
сердечной деятельности;
крайне тяжелой, когда под воздействием тока мгновенно развивается состояние
клинической смерти.
При любой степени тяжести электротравмы пострадавшего необходимо
госпитализировать для наблюдения в связи с возможным развитием отдаленных
опасных для жизни осложнений. На выживаемость пострадавшего влияют и петли
тока, т. е. путь его прохождения через тело. Особенно опасно, когда петли тока
затрагивают жизненно важные органы. Место входа и выхода тока называют
метками тока. По ним приблизительно можно судить о пути прохождения петлей
тока. Например, если метка входа расположена на верхней конечности, а метка
выхода на стопе, значит ток ушел в землю, пройдя через все тело пострадавшего. В
такой ситуации не исключено его непосредственного воздействия на сердечную
мышцу.

81. Острый гематогенный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение.
ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Клиника. Острый гематогенный остеомиелит, как правило, развивается в зимнее
или весеннее время, чаще всего из-за переохлаждения организма и его ослабления,
вследствие авитаминоза. После травмы у молодых людей в течение одного-двух
дней может повышаться температура до 39 °С, присоединиться сильный озноб,
общее недомогание, неопределенные боли в пораженной конечности. Затем боль
локализуется в области поражения, обычно вблизи сустава, где отмечаются
припухлость, покраснение, боль при пальпации. Со временем последняя
усиливается, из-за чего больные ограничивают движения, возникает рефлекторное
сокращение мышц.
Местно в первые дни отмечается только боль, затем появляется припухлость мягких
тканей и к концу первой недели — флюктуация, свидетельствующая о развитии
флегмоны мягких тканей, которая без лечения может вскрыться самостоятельно.
В очень тяжелых случаях заболевание протекает молниеносно в виде септического
шока. В течение одного-двух дней быстро развиваются явления сердечнососудистой и дыхательной недостаточности.
Больной впадает в бессознательное состояние, может даже бредить. Местные
симптомы проявиться не успевают. В этих случаях установить правильный диагноз
затруднительно, в связи с чем интенсивную терапию осуществлять поздно, и
больные погибают от осложнений в ближайшие дни от начала заболевания.
Диагностика. Изменения в крови обусловлены интенсивностью воспалительного
процесса. Быстро нарастает лейкоцитоз, отмечается анемия, снижается общее
количество белка, альбуминов, но повышается количество глобулинов. Нарушается
свертывающая система крови.
Для установления диагноза наиболее информативным является рентгенологическое
исследование. Первые рентгенологические признаки проявляются не ранее 10 — 12-
го дня с начала заболевания и проявляются в виде тонкой тени отслоенной
надкостницы. Позже теряется структура костной ткани, появляются очаги
деструкции и картина остео-пороза. Секвестры обнаруживаются через 2 — 3 мес.
после острого процесса.
Важное значение в диагностике свищевых форм остеомиелита имеет
фистулография, позволяющая уточнить распространенность свищевых ходов и
объем полости в костной ткани.
Ультразвуковые методы исследования позволяют диагностировать очаги
разряжения в костной ткани, соответствующие секвестральным коробкам.
Термография. Метод основан на регистрации теплового излучения, выделяемого
организмом. В области воспалительного процесса тепловое излучение будет более
интенсивным. С помощью специальных приборов — тепловизеров — при
остеомиелите улавливается усиление интенсивности инфракрасного излучения из
очага воспаления.
Лечение. Эффективность лечения острого гематогенного остеомиелита зависит от
своевременности и адекватности проводимой терапии. Если интенсивная
комплексная терапия начата в первые сутки с момента заболевания, то, как правило,
больной выздоравливает. При прогрессировании процесса важное значение имеет
раннее оперативное вмешательство.
Воздействие на микроорганизм осуществляется применением антибактериальной
терапии, которая должна проводиться с первых часов заболевания. Антибиотики
следует применять с учетом чувствительности к микроорганизмам. Наиболее часто
используют ампициллин, линкомицин, цефалоспорины. При генерализованной
форме инфекционного процесса антибиотики следует вводить внутривенно. С
целью создания высокой концентрации лекарственного препарата в очаге
поражения применяют регионарную (внутриартериальную или внутрикостную)
антибиотикотерапию.
При локализации патологического процесса в нижних конечностях длительные
внутриартериальные вливания можно осуществлять путем катетеризации нижней
надчревной артерии.
Внутрикостное вливание антибиотиков чаще осуществляют в пяточную кость, после
ее пункции специальной внутрикостной иглой с мандреном и предварительного
наложения на 10 — 15 мин резинового бинта выше воспаленного места.
Кроме антибиотиков больным показано применение сульфаниламидных препаратов
(сульфадимезин, сульфален, бисептол).
При генерализованной форме гематогенного остеомиелита воздействие на
макроорганизм включает борьбу с интоксикацией, нарушениями водноэлектролитного обмена, кислотно-щелочного баланса, микроциркуляции.
Важнейшим компонентом воздействия на гомеостаз является инфузионная терапия,
которая улучшает микроциркуляцию, носит ярко выраженный
дезинтоксикационный характер. Адекватным подбором инфузионных сред
эффективно корригируются нарушения водно-электролитного обмена и кислотнощелочного баланса.
Для борьбы с интоксикацией широко используются физические методы
детоксикации (гемо-, лимфосорбция, плазмаферез, гемодиализ, ультрафиолетовое
облучение крови, внутрисосудистая лазеротерапия).
Для поддержания энергетического баланса организма парентерально вводятся
растворы глюкозы, белковые препараты, жировые эмульсии. Стимуляция
метаболических процессов и иммунорезистентности организма осуществляется
переливанием антистафилококковой плазмы, применением пентоксила,
метилурацила, гамма глобулина.
Важное значение в лечении остеомиелита имеет коррекция гипертермии, которая в
случае необходимости заключается в сочетании медикаментозной терапии и
физических методов охлаждения. Для борьбы с гипоксией применяют увлажненный
кислород, гипербарическую оксигепацию.
Оперативное лечение. При прогрессировании воспалительного процесса
применяют оперативное лечение, направленное на ликвидацию скопления гноя,
санацию гнойной полости и адекватное его дренирование. Хирургическое
вмешательство при остром гематогенном остеомиелите заключается во вскрытии
флегмоны, рассечении надкостницы, остеоперфорации костно-мозговой полости с
помощью ручной или электрической дрели.

82. Хронический остеомиелит. Классификация, клиника, диагностика,
принципы лечения.
Клиника. В клиническом течении хронического остеомиелита различают периоды
обострения и ремиссии.
Фаза обострения хронического остеомиелита по клинике напоминает начало
острого остеомиелита, однако воспалительные изменения и степень интоксикации
при этом менее выражены. Обострению чаще всего предшествует временное
закрытие остеомиелитического свища, что приводит к скоплению гноя в мягких
тканях. Клинически обострение проявляется повышением температуры тела,
тахикардией, потливостью, местно появляются припухлость мягких тканей,
болезненность. После прорыва гноя через свищевой ход воспалительный процесс
стихает и переходит в фазу ремиссии, при этом наблюдаются исчезновение боли,
припухлости, улучшение общего состояния больного, нормализация температуры
тела, отмечается уменьшение отделяемого из свища с последующим его
закрыванием. Длительность ремиссии — от нескольких недель до нескольких лет.
Диагноз хронического остеомиелита выставляется на основании:
—анамнеза (в анамнезе перенесенный острый остеомиелит, рецидивирующее
течение);
—объективного обследования (наличие гнойного свища и костных
секвестров);
—данных лабораторно-функциональных методов исследования.
Важнейшим инструментальным методом исследования хронического остеомиелита
является рентгенологический, при котором определяются утолщенная надкостница,
остеопороз, секвестры и секвестральные полости (рис. 84).
Фистулография с контрастным веществом позволяет определить характер свища и
связь с секвестральной коробкой. При ультразвуковом обследовании в костной
ткани диагностируются полости с жидкостью. Термографическое обследование
свидетельствует о локальном повышении температуры в зоне воспаления.
Лабораторные методы указывают па умеренный лейкоцитоз, анемию,
гипопротеинемию, ускорение СОЭ.
Частные виды хронического остеомиелита
Посттравматический остеомиелит. Под этой формой заболевания
подразумевается хронический остеомиелит после открытых переломов костей. По
данным различных ученых, от 1 до 2 % открытых переломов костей осложняются
остеомиелитом. Причинами, способствующими развитию посттравматического
остеомиелита, являются обширные размозжения мягких тканей, скальпированные
раны с обнажением кости, нарушение кровоснабжения костных фрагментов,
запоздалая и недостаточно радикальная первичная хирургическая обработка ран.
Послеоперационный остеомиелит. В связи с внедрением в практику
металлоостеосинтеза, алло- и ксе-нотрансплантатов увеличилось число гнойных
осложнений, нередко заканчивающихся развитием послеоперационного
остеомиелита (рис. 85), основными причинами развития которого в 6,3 % случаев
являются организационные, 42,7 — технические, 31,2 — санитариноэпидемические, 11 — соматические и 8,1% — тактические (Г. Д. Никитин и др.,
1990). Бережное отношение к тканям, строгое соблюдение правил асептики и
антисептики являются основными требованиями к профилактике
послеоперационных остеомиелитов.
Огнестрельный остеомиелит в основном наблюдается во время войн. Во время
Второй мировой войны число
осложнений остеомиелитом составило 8,4 % всех ранений и 21,9 % огнестрельных
переломов. Особенностями огнестрельного остеомиелита являются сложность раны,
большие зоны первичного и вторичного некроза, обширная гибель костного мозга,
сложная костная мозоль, которая может содержать инородные тела.
Лечение хронического остеомиелита в основном оперативное. Показаниями к
операции являются наличие секвестра и костной полости, остеомиелитические
свищи, язвы, рецидивирующее течение.
Предоперационная подготовка заключается в санации свища с помощью
промывания растворами антисептиков, применении антибиотиков,
дезинтоксикационной терапии, белковых препаратов.
Оперативное лечение хронического остеомиелита состоит в иссечении свищевого
хода, трепанации кости с раскрытием остеомиелитической полости,
секвестрэктомии, выскабливании внутренней поверхности секвестральной коробки
до здоровой кости с последующей тампонадой полости секвестра (чаще проводят
пломбировку мышцей, гемопломбой или костную пластику).
Осложнения в послеоперационном периоде: рецидив остеомиелита (от 22 до 68 %),
кровотечение, патологический перелом, образование ложного сустава,
малигнизация.
ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ
Первично-хронические остеомиелиты характеризуются пониженной
вирулентностью микробов и клинически вялотекущим течением.
Абсцесс Броди. Заболевание протекает подостро или обнаруживается в
хронической стадии. Рентгенологически определяется полость с гноем. Лечение
оперативное.
Альбуминозный остеомиелит Олье. Заболевание характеризуется благоприятным
течением. В остеомиелитических полостях вместо гноя содержится богатая
альбумином жидкость, сходная с синовиальной жидкостью. Лечение оперативное.
Склерозирующий остеомиелит Гарре. Течение заболевания вялое, не образуются
свищи, отмечается выраженный склероз кости с облитерацией кровеносных и
лимфатических сосудов. Лечение консервативное.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Терапия хронического остеомиелита комплексная, сочетающая хирургические и
консервативные методы. Консервативные лечебные методы включают
антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтокси-кационные средства, коррекцию
обменных процессов, физиотерапию.
Хирургическое лечение. Оптимальным временем для проведения операции по
поводу хронического остеомиелита является 3 — 6 месяцев от начала заболевания,
что соответствует срокам формирования секвестральной капсулы.
Показания и противопоказания к операции определяются анатомическим
субстратом в остеомиелитическом очаге, общим состоянием организма и местной
реакцией вокруг свища. Показаниями к операции больных хроническим
остеомиелитом считают:
1)повторные рецидивы заболевания;
2)длительно существующие свищи;
3)остеомиелитические полости, окруженные выраженным склерозом,
которые могут поддерживать гноетечение и существование свища;
4)сформированные секвестры;
5)очагово-некротические формы (абсцесс Броди, кистозная форма
антибиотического остеомиелита);
6)гнойные затеки в мягких тканях.
Плановую операцию по поводу хронического остеомиелита предпринимают после
стихания воспалительного процесса. Относительными противопоказаниями к
операции являются сопутствующие хронические заболевания, при наличии которых
хирургическое вмешательство может ухудшить их течение.
Вскрытие остеомиелитической флегмоны. Нередко свищ, поддерживаемый
остеомиелитическим очагом, закрывается и отток отделяемого из него
прекращается. Это сопровождается общими и местными проявлениями (усиление
болей, повышение температуры, лейкоцитоз, инфильтрация тканей, гиперемия кожи
и др.). Скопление гпоя вокруг кости вызывает образование параоссальной
флегмоны, в разветвлениях свища к периферии от кости — межмышечной
флегмоны.
При ясном диагнозе флегмоны достаточно разреза кожи и фасции длиной 3 — 4 см с
последующим тупым расслоением мышц для опорожнения гнойника. При
неуверенности в диагнозе сначала производят пункцию толстой иглой
подозрительного участка, и после обнаружения гнойника вскрывают его по игле.
Полость гнойника промывают раствором антисептика под давлением и проводят
трубчатый дренаж для проточного лаважа.
Секвестрнекрэктомия, или радикальная некрэктомия, предпринимается в фазе
ремиссии хронического остеомиелита. Основная цель операции состоит не в
ликвидации костной полости, а в устранении гнойпо-некротического очага.
Секвестрнекрэктомия должна обязательно включать четыре момента:
1)вскрытие костно-мозгового канала и раскрытие его просвета выше и ниже
очага поражения;
2)удаление из остеомиелитического очага некротических тканей, секвестров,
гноя, грануляций;
3)удаление склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления
хорошо кровоснабжаемых участков кости;
4)адекватную обработку антисептиком остаточной полости кости с
последующей ее пластикой.
Техника операции предусматривает рациональный доступ к очагу
(атравматичность, кратчайший межмышечный путь с иссечением свища или через
здоровую кожу и т. д.). При наличии у больного свищей на операционном столе в
них вводят раствор метиленового синего. Препарат прокрашивает все гнойные
затеки и деструктивный очаг, что позволяет добиться радикальности операции.
Кость обнажают соответственно поражению, надкостницу рассекают только на
участке, подлежащем трепанации. Затем бережно ее отслаивают на 1 — 2 см в обе
стороны, не отрывая от окружающих тканей и щадя периостальное кровоснабжение.
По периметру участка кости, лишенной надкостницы, дрелью просверливают
отверстия, образуя фигуру прямоугольника. Острым долотом соединяют трепанационные отверстия и снимают «крышу» остеомиелитической полости. Ложками
Фолькмана выскабливают некротические ткани и грануляции, с которыми вместе
удаляют и оставшиеся секвестры из костномозгового канала. Срезают
склерозироваиные стенки полости до здоровой кости, что проявляется
возникновением кровоточивости — капелек «кровавой росы». При этом во
избежание патологического перелома трепанационное отверстие не должно
превышать 1/3 —1/2 окружности кости. Образовавшуюся полость моделируют, закругляя ее края, и придают ей форму блюдца.
Во время операции постоянно предпринимают меры по защите мышц и подкожной
жировой клетчатки от инфицирования костными стружками и мелкими
секвестрами. После окончания обработки костной полости при сомнениях в
удалении всех секвестров производят рентгенографию. При наличии нескольких
очагов в одной кости сек-вестрнекрэктомию производят одномоментно из всех
очагов.
Костную полость промывают теплым антисептическим раствором (йодопирона —
1%, хлоргексидин — 0,5%, диоксидин — 1%). Постоянная аспирация раневого
содержимого способствует механическому очищению и облегчает выявление и
удаление некротических тканей и мелких костных отломков, появляющихся во
время операции.
Завершающий этап — закрытие остаточной полости — производят различными
методами. Рану через отдельные проколы дренируют трубчатыми дренажами для
введения антибиотиков и аспирации отделяемого или проведения виутрикостного
лаважа и послойно зашивают наглухо.
Методы закрытия остаточной полости. С этой целью было предложено много
веществ для ее пломбировки (гипс, желатин, кетгут, парафин, целлулоид, свободные
кусочки мышц и др.). Со временем выяснилось, что почти все пломбировочные
материалы являются инородным телом или искусственным секвестром,
способствующим нагноению раны и рецидиву заболевания.
Пластика остаточной костной полости мышцей на ножке. Мышечный лоскут
благодаря процессам резорбции способствует очищению костной раны от продуктов
распада, микробов, их токсинов и тем самым ускоряет процессы регенерации. При
типичной миопластике выкраивают лоскут адекватной длины и толщины с учетом
его кровоснабжения и сократимости. После окончания обработки костной полости
ее засыпают антибиотиками и заполняют мышцей. Мышцу погружают кетгутовыми
швами, стараясь, чтобы она на всем протяжении равномерно прилегала к стенкам
полости и швы не нарушали ее кровоснабжения.
Костная пластика имеет узкие показания: 1) большой дефект в кости после
тотальной секвестрации при низкой костной регенерации, что проявляется
отсутствием периостальной реакции; 2) патологический перелом; 3) разрушение
околосуставного отдела кости, создающее угрозу функции сустава. Существует два
вида пластики — свободная костная и несвободная (на мышечной ножке) — дает
возможность, с одной стороны, закрывать большие костные полости, для которых
может «не хватить» губчатой кости, с другой — создавать хорошо
кровоснабжаемый массив мышечной ткани над помещенными в глубину
трансплантатами губчатой кости (рис. 133). При недостаточных ресурсах кожи
мышца может выполнять роль «покровной» ткани и после пересадки на нее
свободных кожных трансплантатов эпителизоваться.
Компрессионно-дистракционный метод Илизарова. Новые возможности для
лечения осложненных форм хронического остеомиелита (патологический перелом,
несращение отломков кости, псевдоартроз, большие дефекты кости) открыл метод
внеочагового остеосинтеза, предложенный Г. А. Илизаровым. Раньше лечение этих
осложнепий проводилось длительное время, нередко требовало повторных
операций.
Принципиальной новизной метода внеочагового компрессионного остеосинтеза
является возможность одномоментно с операцией сек-вестрнекрэктомии
стабилизировать кость. Наряду с этим применение компрессиошю-дистракционных
аппаратов позволяет выполнять операции в подостром периоде заболевания и тем
самым значительно сократить сроки лечения. В отношении лечения ложных
суставов, осложненных остеомиелитом, в настоящее время существуют методики
радикальной резекции кости, содержащей инородные тела или очаги некроза. Это
стало возможным в связи с внедрением в практику аппаратов для компрессионподистракционного остеосинтеза. Возможна поперечная резекция очага с
билокальным остеосинтезом по Или-зарову (рис. 134).Разумеется, лечение этими
методами требует длительных сроков не только для консолидации отломков на
месте очага (3 — 4 месяца), но и для реабилитационного лечения с целью
укрепления выращенного регенерата кости, восстановления функции мышц и
суставов (8 — 12 месяцев).

 

83. Показания, техника и преимущества компрессионного внеочагового
остеосинтеза по Илизарову при переломах костей.