Острый тромбофлебит поверхностных вен

КЛИНИКА

Стволы расширенных вен превращаются в плотные, болезненные тяжи. Чаще тромбофлебитом поражаются голень и нижняя треть бедра. Движения в конечности становятся болезненными, однако больные продолжают ходить и даже работать. Появляется отек области лодыжек и нижней трети голени. Температура тела больного повышается до субфебрильной, реже до 38 °С.

При выраженном воспалении вен ухудшается общее состояние больного, появляются головная боль, озноб, повышается температура. Пораженный участок кожи краснеет, отекает, становится болезненным. Возникает широкая инфильтрация тканей по ходу пораженных вен, увеличиваются паховые лимфоузлы. После стихания острого воспалительного процесса (1,5 — 2 недели) тромбированные вены обычно реканализируются, появляется или увеличивается пигментация, усиливаются трофические расстройства.

Тромбофлебит поверхностных вен склонен к рецидивированию. Каждый рецидив увеличивает декомпенсацию венозного кровообращения и трофические нарушения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение тромбофлебита начинают с консервативных мероприятий. Больным назначают покой, возвышенное положение конечности. Противовоспалительная терапия включает использование сульфаниламидов, антибиотиков. Эффективны также бутадион, реопирин, аспирин (по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 10 дней). Из физиологических мероприятий назначают УВЧ, компрессы с гепариновой, ве-норутоновой мазью. После стихания воспалительного процесса больным показано оперативное лечение по удалению тромбировапиых вен.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН КЛИНИКА

Клиника тромбоза глубоких вен бедра проявляется более яркой клинической симптоматикой и характеризуется появлением боли при ходьбе и отека всей конечности. Отмечается цианоз кожных покровов, интенсивность которого увеличивается по направлению к периферии. После 2 — 3 дней выраженного отека наступает медленное его уменьшение как следствие включения коллатерального кровообращения. При остром тромбозе общей бедренной вены наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха. Методом пальпации отмечаются болезненность в верхней трети бедра по ходу сосудистого пучка, увеличение паховых лимфоузлов. Симптоматика зависит от степени окклюзии вены: при полной окклюзии боль, отек и цианоз наиболее выражены. Если тромб не полностью обтурирует просвет вены, то признаки нарушения венозной гемодинамики не выражены.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика тромбоза вен осуществляется на основе клиники и данных лабораторпо-инструментальных методов исследования. Лабораторными методами являются: исследования крови (увеличение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), свертывающей и антисвертывающей системы (состояние гиперкоагуляции).

Флебография является важным методом в диагностике венозных тромбозов конечностей, позволяющим установить локализацию тромбоза и степень ее распространения. Более доступным и безопасным является способ дуплексного сканирования вен, позволяющий определять не только проходимость их просвета, но и функцию клапанного аппарата.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого тромбоза вен конечностей должно быть строго дифференцированным и включать оперативные и консервативные методы, причем оперативное лечение должно быть ведущим. Операция показана при эмбологенном тромбозе, выраженном илеофемораль-ном тромбозе, синей флегмазии. Из методов оперативного лечения заболевания конечностей применяют тромбэктомию, которая должна быть операцией выбора и производиться в первые б суток с начала заболевания.

При консервативном лечении применяют фибринолизин 30 000 ЕД, который растворяют в 500 мл физиологического раствора и добавляют 15 000 ЕД гепарина. Раствор вводят внутривенно ка-пельно в течение 3 ч. В последующем вводят гепарин по 5 000 ЕД через 4 — 6 ч, осуществляя контроль кровоточивости и свертываемости.

Противовоспалительная терапия включает использование антибиотиков в течение 5 — 7 дней с учетом чувствительности и сульфаниламидных препаратов. Кроме того, назначают бутадион, реопирин. Курс лечения длится 12—15 дней.

Для улучшения коллатерального кровообращения применяют препараты реологического действия: реополиглюкин — по 400 мл 2 раза в день внутривенно капелыю медленно, никотиновую кислоту — по 2 мл 3 раза в день.

94. Сухая и влажная гангрена. Причины, клиника, лечение.

Гангрена — одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей органа.

Причинами гангрены могут быть как внешние, так и внутренние факторы, которые приводят к тяжелому нарушению кровообращения. К внешним факторам относятся обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавлением сосудов, длительное нахождение жгута, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндарте-риит. Наиболее частой причиной гангрены являются острая и хроническая артериальная непроходимость.

Различают сухую и влажную гангрену. Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей без присоединения инфекции и выражается в мумифицировании омертвевших тканей. При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тканей и развитию тяжелой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом.

Развитие гангрены вследствие острого прекращения кровообращения в органе сопровождается сильной ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда. Внешний вид конечности изменяется быстро: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой гангрены наступает постепенное высыхание участка некроза и появляется четкая демаркационная линия на границе здоровых и омертвевших тканей (рис. 46). Кожа становится черной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно.

При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза (чаше это стопа и нижняя треть голени) кожа становится синеватой с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отечна, увеличена в объеме, ткани грязно-серые со зловонным запахом (рис. 46).

При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку. Лечение некрозов определяется особенностями вызвавшей их причины. Общим при лечении любых некрозов является рассечение и удаление некротизированных тканей (некротомия и некрэктомия). При некротомии проводят несколько параллельных разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии, затем накладывают спиртовые повязки или применяют средства физической антисептики (см. Антисептика), способствующие удалению расплавленных некротизированных тканей. Этим уменьшается интоксикация организма.

Некрэктомия может быть выполнена с помощью скальпеля, ножниц (механическая некрэктомия), протеоли-тических ферментов (химическая некрэтомия), физических факторов — ультразвука, лазерных лучей (физическая некрэктомия).

При прогрессирующей влажной гангрене следует произвести высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демаркационная линия, ампутацию производят выше ее в пределах здоровых тканей.

95. Паротит, клиника, диагностика, лечение.

Паротит-воспаление околоушной слюнной железы.
Чаще всего вызывается стафилококком, хотя может вызываться всем спектр богатой микрофлорой обитающие в ротовой полости. Определяющими факторами к развитию паротита является тяжёлое течение послеоперационного периода, инфекционные заболевания, лихорадкой и другие тяжелые состояния сопровождающиеся обезвоживанием и гипосаливацией.
Местными предрасполагающими факторами могут быть кариес, хронический гайморит, тонзиллит и так далее.
Патогенез: инфекция чаще всего попадает в железу восходящим путем через слюнной проток, особенно в случае гипосаливация, реже инфицирование околоушной железы может произойти лимфогенным или гематогенным путем.
Классификация две стадии:
-серьёзно-инфильтративная
-гнойно-некротическая (абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная формы)
Клиника: проявляется симптомами инфекционного токсикоза, больных беспокоит боль в области пораженных железы, затруднений жевания, ограничение или невозможность открыть рот из-за резкой болезненности, отёка, сглаженность носогубной складки, следствие пареза лицевого нерва, область около ушной железы увеличен в объеме, цвет кожи в начале не изменён, но по мере выхода воспаление за пределы капсулы железы появляется отек и гиперемия, пальпации резко болезненная, на поздней стадии определяется флюктуация, температура 39-40°.
Лечение:
Серозно-инфильтративная стадия. Консервативное лечение: антибиотики, сульфониламиды, нитрофураны, местнно- компресс полуспиртовой с антисептиками, увч, санация ротовой полости, симуляция саливация.
Гнойно-некротическая стадия. Оперативное вмешательство должно проводиться с учетом топографии лицевого нерва и распространенности процесса. Типичные разрезы для вскрытия абсцесса когда поражена лишь часть околоушной слюнной железы выполняется на 1 см ниже мочки уха параллельно нисходящей ветви нижней челюсти. При необходимости в контрактуре производят 2 разрез походу линии, проведенноц от мочки уха до крыла носа. Для профилактики пересечение ветвей лицевого нерва после рассечения кожи и подкожной клетчатки гнойник тупо вскрывают с помощью кровоостанавливающего зажима, введённого в его полость.
При распространенных формах паротита (флегмонозный, гангренозный), когда поражена вся железа, производится несколько разрезов с учётом топография лицевого нерва с проведением перфорированных ниппельных дренажей или резиновых полосок для дренирования и санация. В случае осложнения паротита флегмоной клетчаточных пространств шеи, медиастинита, которые могут наблюдаться в ряде случаев производят дополнительные вскрытие соответствующих клетчаточных пространств.

96. Острая непроходимость магистральных артерии. Тромбозы и эмболии.Клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

КЛИНИКА ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

При эмболии в результате закупорки артерии у больного возникает постоянная боль в конечности, связанная с нарушением кровообращения и спазмом сосуда. Интенсивность ее зависит от состояния коллатерального кровообращения в конечности. Редко наблюдается безболевая форма поражения. Вслед за болью возникает резкая слабость конечности, лишающая больного возможности стоять и ходить, затем появляется чувство онемения, «ползания мурашек», понижается температура кожи.

Следующим симптомом является ограничение или отсутствие движений в суставах пораженной конечности, чему предшествует снижение мышечной силы дистальнее места окклюзии. Кожные покровы пораженной конечности в первые минуты бледные, затем становятся синюшными. Температура кожи снижена (на ощупь конечность холодная). Разница температуры больной и здоровой ног может достигать 6 — 8 С.

Отсутствие пульсации артерии дистальнее места окклюзии является наиболее ценным диагностическим признаком и позволяет определить уровень окклюзии. При эмболии подвздошных артерий пульсация отсутствует на всех сегментах конечности, при эмболии бедренной артерии — на подколенной артерии и в области стопы и пальпируется на уровне паховой складки. Важно помнить, что пульсацию необходимо исследовать симметрично на обеих конечностях.

Нарушение чувствительности пораженной конечности проявляется снижением болевой и тактильной, а при прогрессировании ишемии — и глубокой чувствительности. При тяжелой ишемии наблюдается полная анестезия конечности, сохранение кожной чувствительности служит показателем ее жизнеспособности. Тактильную чувствительность определяют, прикасаясь к коже больного копчиками пальцев, болевую — реакцией на покалывание иголкой пораженной конечности на различных уровнях, глубокую — пассивными движени- ями пальцев стопы или кисти в различных направлениях, при этом больной дает неправильный ответ.

Оценка чувствительности пораженной конечности имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, сохранение болевой и тактильной чувствительности говорит о компенсации кровообращения и жизнеспособности конечности. Исчезновение глубокой чувствительности свидетельствует о глубоких органических, а возможно, и необратимых изменениях в тканях.

Ограничение пассивных движений в виде ригидности и контрактуры мышц, болезненности при пальпации и во время пассивных движений является признаком некротического изменения в мышцах.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В ряде случаев для уточнения диагноза острой артериальной непроходимости, а также выявления степени нарушения коллатерального кровообращения применяют следующие методы диагностики: кожная термометрия, капилляроскопия, осциллография, реовазография, артериография. При острой артериальной непроходимости производят пункцию магистральной артерии выше места окклюзии и вводят в просвет сосуда контрастное вещество. При тромбозах и эмболиях виден «обрыв» контура артерии: выше окклюзии — четкий, ниже — не определяется.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от нарушения коллатерального кровообращения, степени ишемии и общего состояния больного.

Основной метод лечения — хирургический. Клинический опыт показывает, что операция может быть эффективной через 12 — 24 ч и даже спустя несколько суток с момента тромбоза или эмболии, хотя оптимальные сроки операции — первые 6 — 8 ч с момента окклюзии, поэтому тромбоэмболэктомия рекомендуется всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

Общие противопоказания — атональное и преагональное состояние больного, тяжелое состояние с легкой или средней степенью нарушения кровообращения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и легкой степени ишемии.

Местные противопоказания: при III и IV стадиях ишемии конечности и тяжелом общем состоянии больного показана ампутация конечности. Дело в том, что даже если удается восстановить кровоток, то ткани уже не могут утилизировать кислород, а в кровеносное русло попадает огромное количество продуктов распада, которые вызывают токсический шок и быструю гибель больного. При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожи.

Медикаментозная терапия на первом этапе лечения направлена па устранение боли и сосудистого спазма, улучшение общего состояния больного, растворение тромба и предотвращение дальнейшего тром-бообразования. Для этих целей применяют: из наркотиков — 2% раствор промедола, из спазмолитиков — 2% раствор папаверина по 2 — 4 мл внутривенно медленно. Артериальный спазм снимают внутриар-териальным введением 0,25% раствора новокаина (20 — 30 мл) с 1% раствором морфина (1 мл) и 5 000 ЕД гепарина.

Для предупреждения дальнейшего тромбообразования используются антикоагулянты прямого действия, увеличивающие каждые 4 ч время свертывания в 2 раза по сравнению с исходным. На 4— 5-е сутки назначают антикоагулянты непрямого действия (пелентан, син-кумар и др.).

Для непосредственного воздействия на тромб применяют фибри-нолизин (в среднем 20 000 ЕД) и гепарин (10 000 ЕД внутривенно капельно со скоростью 15 — 20 капель в минуту 2 раза в день). Мощные фибринолитические препараты (стрептаза и др.) используют при невозможности проведения эмболэктомии.

97. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий
атеросклероз, эндартериит. Классификация, клиника, диагностика, принципылечения.

Облитерирующий эндартериит конечностей является заболеванием, поражающим в основном периферические артериальные сосуды. Для него характерны длительное течение, смена периодов обострения и ремиссий. Этиология и патогенез заболевания не совсем ясны.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больные обычно жалуются на тупые боли, усталость, судороги в нижних конечностях при быстрой ходьбе, которые проходят после 2 — 3-минутного отдыха (симптом перемежающейся хромоты). В зависимости от тяжести поражения сосудов усталость, боль в икроножных мышцах наступают через 500, 150 или 50 пройденных метров. Усиление их отмечается при подъеме по лестнице или в гору. Одновременно с симптомом перемежающейся хромоты появляются зябкость пальцев и стопы, их онемение. При запущенности заболевания сильные боли в конечностях могут быть следствием ишемических невритов.

Для составления плана рациональной терапии важно выявить предрасполагающие факторы заболевания (продолжительное и интенсивное курение, переохлаждение конечностей, травмы), сопутствующую патологию (сахарный диабет, нарушения обмена и др.), собрать сведения о предшествующем лечении и его результатах.

Осмотр конечностей больного проводят в теплой комнате, лучше при дневном освещении. Следует осматривать обе конечности, так как их сравнение позволяет выявить начальные формы атрофии, небольшой отек, изменение окраски кожи. Осматривая конечность, определяют степень атрофии мышц и сухость кожи, а также выпадение волос, образование трещин.

Симптом Оппеля —Больной ложится на спину, поднимает вверх вытянутую ногу. Через несколько секунд (время замечают по секундомеру) кожа подошвы начинает бледнеть или на ней появляются резко очерченные мертвенно-бледные пятна, которые могут распространиться на стопу и даже на нижнюю треть голени. В начальных стадиях заболевания побледнение наступает через 25 — 30 с, в тяжелых — через 5 — 6 с.

Симптом прижатия пальца. Если прижимать подошвенную сторону 1-го пальца стопы в течение 5 — 10 с и затем убрать руку, то у здоровых людей побледнение немедленно сменится нормальной окраской кожи, а при облитерирующем эндартериите оно держится длительное время. При одностороннем поражении для наглядности лучше проводить исследование одновременно на обеих конечностях.

Симптом Гольдфлама. Больному в положении на спине с ногами, поднятыми до угла в 45°, предлагают проводить ритмичные сгибания и разгибания в обоих голеностопных суставах. Конечность с недостаточным кровообращением устает быстрее (через 15 — 20 с).

Коленный феномен Панченко проявляется болью в голени, когда исследуемый сидя принимает положение «нога на ногу», в тяжелых случаях — цианозом, парестезией в области стопы.

Пальпация. Определение пульсации является обязательным при клиническом исследовании больных с заболеваниями артерий конечностей. Пальпацию следует проводить на симметричных участках, чтобы выяснить разницу наполнения и напряжения пульса. Состояние пульса оценивают как отчетливое, ослабленное или отмечают его отсутствие.

Пульсацию на нижних конечностях следует определять: на задней большеберцовой артерии — между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием; на артерии тыла стопы — между I и II плюсневыми костями стопы; на подколенной артерии — в глубине подколенной ямки при согнутой в коленном суставе голени; на бедренной артерии — на 1 — 2 см ниже пупартовой связки. Следует иметь в виду, что отсутствие пульса на тыльной артерии стопы в 10 — 15 % случаев отмечается у здоровых людей.

Исследование температуры кожи пальпаторным методом отличается большой субъективностью, но ориентировочные данные можно получить путем сравнения ее на симметричных участках конечностей. У больных с облитерирующим эндартериитом стопа пораженной конечности холодная на ощупь. Однако у больных с язвенно-некротическими изменениями температура кожи дистальных отделов может быть повышенной вследствие воспалительного процесса.

Аускультация сосудов. Сосудистый шум часто выслушивается на крупных сосудах при облитерирующем атеросклерозе и редко — при облитерирующем эндартериите нижних конечностей.