Криптогенная - на неуточнённой органической почве.

Эксперты ВОЗ (2010) в числе причин эпилепсии называют генетическую предрасположенность, повреждения мозга при родовых осложнениях, инфек- ционные паразитические заболевания, травмы головного мозга, интоксикацию и опухоли.

Оценивая наследственную отягощенность психическими заболеваниями, следует отметить наличие отягощенности в семейном анамнезе по эпилепсии у 40–60% больных с идиопатической эпилепсией и у 8–10% – при симптоматиче- ской. Данное различие, с одной стороны, вполне ожидаемо, поскольку наслед- ственная предрасположенность является основой для типологии двух форм эпи- лепсии. С другой стороны, эти данные указывают на то, что даже в тех случаях, когда непосредственной причиной заболевания является вполне очевидный фак- тор первичной экзогенной вредности, предиспозиция конституционально-гене- тической абсолютно не исключается. Показатель наследственной отягощенности указывает на большую предрасположенность больных эпилепсией к появлению болезни, которая впоследствии служит фоном, на котором при действии допол- нительных экзогенно-органических вредностей может развиться эпилепсия.

Одним из важных этиологических факторов является черепно-мозговая травма, которая в анамнезе прослеживается у 30–50% больных, причем при симп- томатической эпилепсии черепно-мозговая травма отмечается у 60–70% пациентов и только в 10–15% – при идиопатической. Ранняя эпилепсия развивается обычно при наличии вдавленных переломов костей черепа или при интракраниальных гематомах, поздняя – в 8–10 раз чаще после проникающего ранения мозга, чем после закрытой ЧМТ.

Среди провоцирующих экзогенных вредностей у больных эпилепсией большое значение имеют инфекционные заболевания. В последнее время эпи- лепсия часто является следствием церебральных арахноидитов гриппозного, рев- матического, тонзилогенного, отогенного происхождения; туберозного склеро- за. Кроме черепно-мозговых травм и нейроинфекций в этиологии эпилепсии стоит отметить повреждение головного мозга токсического характера (особенно алкогольного) и метаболического.

В этиологии эпилепсии, дебютирующей в детском возрасте, важную роль играют структурные диспластические изменения головного мозга, которые мо- гут быть связаны с дизонтогенезом, антенатальными поражениями вследствие вирусных инфекций (краснуха, цитомегаловирус, герпетическая инфекция и др.) и реже паразитарных заболеваний (токсоплазмоз и др.). Наиболее частыми явля- ются перинатальные поражения головного мозга – интрародовая аноксия, по- стнатальная аноксия, неонатальные метаболические нарушения, неонатальные инфекции.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

В систематике эпилепсии значительное место принадлежит особенностям пароксизмов. Большинство классификаций пароксизмальных расстройств осно- вывается на клинико-феноменологическом и неврологическом (локализация эпи- лептического очага) принципах. Так были построены Венская классификация, принятая Международной противоэпилептической лигой (1964), и основанная на ней классификация эпилептических пароксизмов П.М. Сараджишвили (1969). В последней, выделяются:

 

Классификация эпилептических пароксизмов:

I Генерализованные (общие) припадки:

1) большие судорожные припадки, 2) малые припадки (абсансы, миокло- нические припадки, акинетические припадки), 3) эпилептическое состояние (status epilepticus).

 

II Очаговые (фокальные) припадки:

2) двигательные (джексоновские, адверсивные, жевательные, тониче- ские постуральные, миоклонические), 2) чувствительные (сенсорные) припадки (соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые), приступы головокружения; 3) психические припадки, пароксизмальные нарушения психики (кратковременные психозы, сумеречные, сноподобные состояния, дисфории), эпилептические психозы, 4) автоматизмы; 5) речевые припадки (припадки потери артикуляции, собственно афатические припадки); 6) рефлекторные припадки.

 

Основные клинические формы эпилепсии:

1. Общесудорожная

2. Височная (психомоторная) – бессудорожные пароксизмы с сумеречным помрачением сознания, тоническими судорогами, сопровождается наи- более глубокими и типичными изменениями личности.

3. Диэнцефальная – отмечается комплекс психо-вегетативных нарушений (страх, тревога, озноб, гиперимия, слюно- и слёзотечение, тахикардия, полиурия, тонические судороги).

4. Рефлекторная – стабильно вызывается определённым сильным внешнимраздражителем.

5. Олигоэпилепсия – редкие приступы.

6. Латентная эпилепсия – без пароксизмальной клиники, но с изменениями на ЭЭГ.

7. Поздняя – возникает после 30 лет, имеет благоприятное течение.

8. Скрытая (психическая) – epilepsia larvata - проявляется разнообразными патопсихологическими феноменами: психозы (сумерки, хронические психозы), каталепсия, дисфория, депрессия, деперсонализация, дереа лизация.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина эпилептической болезни полиморфна. Она скла- дывается из продромальных расстройств, различных судорожных и бессудо- рожных пароксизмов, изменений личности и психозов (острых и хронических).

 

I) Генерализованные формы пароксизмов:

При генерализованных приступах разряды охватывают одновременно оба полушария головного мозга. К генерализованным приступам относятся тонико-клонические, тонические, клонические, миоклонические, атонические приступы и абсансы.

А) Генерализованные тонико-клонические приступы (большие при- ступы, Grand mal) — наиболее характерное проявление эпилептической боле- зни. В его развитии различают несколько фаз: ауру, тоническую фазу, клониче- скую фазу и фазу помрачения сознания (оглушение или сумеречное расстройство сознания). Генерализованные тонико-клонические приступы встречаются чаще других эпилептических пароксизмов.

1) Припадку часто предшествует аура – различные субъективные ощуще- ния в виде парестезий, галлюцинаций, вегетативных или эмоциональных про- явлений, изменений в состоянии психики. Аура — кратковременное, на несколь- ко секунд, помрачение сознания, при котором возникают разнообразные сене- стопатические, психосенсорные, деперсонализационные, аффективные, галлю- цинаторные расстройства, остающиеся в памяти больного, в то время как проис- ходящее вокруг больным не воспринимается и не запоминается. Аура не толь- ко предшествует генерализованному припадку, но и возможна в качестве са- мостоятельного пароксизма. Ауре придают особое значение, так как считают, что по ее клиническим проявлениям можно судить о локализации очага и путях распространения возбуждения в головном мозге, т. е. решать некоторые вопросы топи ческой диагностики.Аура наблюдается в 30-50% эпилепсии..

 

Классификация ауры.

  висцеросенсорную, висцеромоторную, сенсорную, импульсивную и психическую аур у.

Висцеросенсорная аура - ранее обозначалась как эпигастральная, по- скольку болезненные явления начинаются с неприятного ощущения в подло- жечной области с тошнотой. Это ощущение поднимается вверх, больной ощу- щает удар в голову и теряет сознание.

Висцеромоторная аура крайне разнообразна. Это зрачковая аура, про- являющаяся то сужением, то расширением зрачка, не связанным с изменением освещенности; вслед за этим развивается большой судорожный припадок. Одна- ко зрачковые расстройства наблюдаются не только перед большим судорож- ным припадком, но и после завершения тонической фазы, поэтому многие ис- следователи не склонны относить их к ауре. К висцеромоторной ауре относит- ся также сосудистая аура, состоящая в чередовании резкого покраснения кож- ных покровов с чувством прилива жара и побледнения кожи с ознобом. В эту же группу включают желудочно-кишечную ауру (боли, урчание в животе, резкое усиление перистальтики, понос, переходящие в судорожный припадок) и пило- моторную ауру — появление «гусиной кожи» и поднимание волос на коже. К висцеромоторной ауре относятся также предшествующие судорожному припад- ку частые мигательные движения.

Сенсорная аура отличается чрезвычайным разнообразием клинических проявлений. Это соматосенсорная, зрительная, слуховая, обонятельная и менье- роподобная аура.

Соматосенсорная аура выражается в разнообразных сенестопатических расстройствах (чувство онемения, покалывания, сжатия, растяжения и т. д.). Она иногда проявляется галлюцинациями общего чувства, когда больной ис- пытывает неприятные ощущения в теле, под кожей, во внутренних органах, вызванные, по его мнению, каким-либо конкретным предметом; может быть представлена множественными болевыми ощущениями различной локализации.

Зрительная аура выражается в элементарных зрительных галлюцинациях

— фотопсиях (искры, яркие красные, голубые или зеленые вспышки) или внезапным резким ухудшением зрения вплоть до полной слепоты.

Слуховая аура проявляется акоазмами (стуки, шумы, скрежет и другие звуки). Вербальную галлюцинаторную ауру, как и галлюцинаторную зри тельную, следует относить к сложной психической ауре.

Обонятельная аура характеризуется внезапным ощущением не- приятных запахов: гари, дыма, разлагающихся отбросов и т. д. Иногда, напро- тив, больные ощущают приятные запахи цветов, ароматических веществ. Обонятельную ауру нередко трудно отличить от вкусовой, когда у больных воз- никают те или иные вкусовые ощущения.

Наконец, к сенсорной ауре относят приступы внезапных головокру- жений, напоминающие приступы при синдроме Меньера. Они сопровождают- ся ощущением неустойчивости и вращения в голове. Особенности этой ауры позволяют с наибольшей вероятностью предположить локализацию первичного очага возбуждения, лежащего в основе того или иного пароксизма. Так, сомато сенсорная аура свидетельствует о возникновении первичного нервного разря- да в задней центральной извилине, зрительная — первичном очаге в заты- лочной доле, обонятельная — о патологическом очаге в крючковидной извили- не и т. д.

Импульсивная аура проявляется теми или иными двигательными актами, напоминающими картины амбулаторных автоматизмов, но в отли- чие от них не сопровождающихся амнезией. К импульсивной ауре относятся ходьба или бег (обычно в течение несколько секунд), насильственный крик, насильственное пение, переходящие в судорожный припадок. Она включает также импульсивное насильственное возбуждение с агрессивными тенденциями в отношении окружающих и разрушительными действиями, которые очень напоминают сумеречное помрачение сознания, но в отличие от него не сопровождаются амнезией. К импульсивной ауре относят также эпизоды эксги- биционизма, клептоманические и пироманические акты, которые так же, как и другие виды ауры, завершаются судорожными припадками.

Психическая аура представляет собой сложные в психопатологическом отношении состояния, которые предшествуют судорожному припадку. К пси- хической ауре относят галлюцинаторную, идеаторную ауру, ауру с легкимпомрачением сознания, близким к онейроидному, состояния с психосен- сорными расстройствами, явлениями дереализации и деперсонализации, а также ауру с ощущением «ранее никогда не виденного» и «уже виденного прежде». Галлюцинаторная ауранаиболее часто проявляется зрительными, панорамическими галлюцинациями: больные видят сцены манифестаций, праздника, катастрофы, пожары и т. д. В этих картинах преобладают ярко- красные и голубые тона. Иногда панорамические зрительные галлюцина- ции сопровождаются вербальными или обонятельными галлюцинациями; аура может проявляться и вербальными галлюцинациями в виде монолога или диалога.

2) Припадок начинается внезапно с потери сознания и мышечной атонии. Больной падает, что обычно сопровождается нечленораздельным криком. Мы- шечную атонию сменяет фаза тонических судорог, которая продолжается от 10 до 40 с. В этот момент судороги охватывают всю скелетную мускулатуру – глаза широко открыты, глазные яблоки дивергируют и закатываются вверх. Дыхание в этот момент задержано, шейные вены вздуты, выражен цианоз кожи лица. Пульс частый, напряженный, артериальное давление повышается.

3) Затем тонические судороги сменяются фазой клонической. Больной делает глубокий вдох, быстро нарастает амплитуда дрожания конечностей, часто возникают прикусы языка, вследствие чего может появиться окрашенная кровью пенистая слюна. Мышечные подергивания сменяются периодами релаксации. Фаза клонических судорог длится 30–60 с. Затем наступает атония мышц с не- произвольной дефекацией и мочеиспусканием.

4) Фаза оглушения: постприступный период может быть представлен ко мой, переходящей в сон, кратковременным оглушением, либо психомоторным возбуждением (по типу сумеречного помрачения сознания). На ЭЭГ во время приступа отмечается генерализованная быстрая активность в виде множествен- ных пиков и комплексов пик-волна.

 

Другие варианты больших судорожных приступов:

Наряду с классическими большими приступами (grand mal) возможны атипичные (рудиментарные) формы больших приступов только в виде тони- ческой или клонической фазы. Атипичные формы приступов особенно харак- терны для раннего детского возраста. Иногда это общее расслабление мышц те- ла без судорожного компонента (амиотоническип припадок), а в некоторых слу- чаях — преобладание судорог в правой или левой половине тела.

Эпилептическое состояние (status epilepticus) — серия непрерывно сле- дующих друг за другом больших эпилептических припадков. Их частота бывает настолько велика, что больные не приходят в сознание и долго находятся в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии. Эпилептическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких суток, нередко сопрово- ждается повышением температуры тела, учащением пульса, падением АД, рез- кой потливостью и другими соматовегетативными симптомами. Повышается содержание мочевины в сыворотке крови, появляется белок в моче. При продолжительном эпилептическом статусе возможен летальный исход в связи с нарастающей гипоксией и отеком мозга.

 

Б) Малые (генерализованные) приступы:

Малые приступы (petit mal) наряду с большими судорожными приступами занимают значительное место в клинической картине эпилепсии. Они крайне разнообразны по клиническим проявлениям.

В группу малых приступов объединяются, наряду с абсансами, кратковре- менные пароксизмальные состояния с изменением мышечного тонуса: пропуль- сивные припадки (среди которых различают салаам-припадки, молниеносные и клонические пропульсивные припадки), ретропульсивные (с подразделением на клонические, рудиментарные и пикнолептические), а также импульсивные ма- лые припадки.

К абсансам относят состояния с внезапным кратковременным (на не- сколько секунд) выключением сознания. В этот момент больной прерывает разговор или какое-нибудь действие, его взгляд останавливается или блуждает, а спустя несколько секунд он продолжает прерванный разговор или действие. В некоторых случаях выключение сознания сопровождается из менением тонуса отдельных групп мышц (чаще мышц лица, шеи, верхних ко нечностей), двусторонним легким подергиванием мышц или вегетативными на- рушениями. Такие абсансы, в отличие от уже описанных простых, называют сложными.

Пропульсивные (акинетические) приступы характеризуются разно- образными пропульсивными, т. е. направленными вперед, движениями (про- пульсия). Движение головы, туловища или всего тела при пропульсивных при- падках обусловлено внезапным ослаблением постурального мышечного тонуса. Пропульсивные припадки характерны для раннего детского возраста (до 4 лет). Они возникают чаще у мальчиков, преимущественно ночью. Часто их причиной является пренатальное или постнатальное повреждение мозга. В старшем возрасте наряду с пропульсивными припадками у больных, как правило, возникают и большие судорожные припадки. Разновидностью пропульсивных припадков являются кивки — серии кивательных движений головой и клевки — резкие наклоны головы вперед и вниз (при этом больные могут удариться лицом о предметы, стоящие перед ними). Кивки и клевки характерны для детей в возрасте 2—5 мес.

Салаам-припадки названы так потому, что движения, совершаемые боль- ными во время припадка, отдаленно напоминают поклоны при мусульманскомприветствии (тело наклоняется вперед, голова падает вниз, а руки разводятся вверх и в стороны); такой припадок не сопровождается падением.

Молниеносные припадки отличаются от салаам-припадков лишь более быстрым развитием; в остальном их клиническая картина почти идентична. Не- обходимо лишь отметить, что вследствие быстрого и резкого движения тулови- ща вперед больные нередко падают.

Ретропульсивные приступы подразделяются на клонические и руди- ментарные ретропульсивные. Они возникают в возрасте от 4 до 12 лет, но ча- ще в 6—8 лет.), они наблюдаются чаще у девочек и возникают преимущественно в состоянии пробуждения, нередко провоцируют ся гипервентиляцией и аффективным напряжением и никогда не появляются во время сна.

Клонические ретропульсивные приступы сопровождаются клоническими судорогами мускулатуры, век, глаз, головы, рук. Припадок выражается в зака- тывании глаз, отклонении головы назад, в запрокидывании вверх и назад рук, словно больной хочет что-то достать позади себя. Голова отклоняется вверх и назад в мелких клонических подергиваниях, руки — в мелких клонических су- дорогах. Во время припадка падения больного, как правило, не происходит; реакция зрачков на свет отсутствует, лицо бледное, отмечаются потливость и слюнотечение.

Рудиментарные ретропульсивные приступы отличаются от клони- ческих ретропульсивных лишь неразвернутостью, характеризуются легким выпячиванием глазных яблок, мелкими нистагмоидными подергиваниями, а также миоклоническими судорогами век.

Случаи заболевания с очень кратковременными и частыми (до 50 в день) ретропульсивными приступами или абсансами выделяют в особую форму пикнолепсию (пикноэпилепсию). По мнению некоторых авторов, пикнолепсия имеет относительно доброкачественное течение, хотя припадки полностью прекращаются лишь в 1/3 случаев.

Импульсивные (миоклонические) приступы клинически проявляются внезапными вздрагиваниями или толчкообразными движениями тех или иных групп мышц (чаще всего верхних конечностей). Происходит быстрое разведе- ние или сближение рук, при этом больной роняет предметы. При очень кратко- временных приступах сознание может не нарушаться, при более продолжи- тельных оно выключается на короткое время. Иногда припадок сопрово- ждается внезапным падением, но после падения больной обычно тотчас же встает. Эти припадки возникают обычно в виде серий или «залпов» (по 5—20 подряд), отделенных друг от друга интервалом в несколько часов. Характерно появление приступов в утренние часы. По мере развития заболевания (в среднем через V2-2 го- да) к ним присоединяются большие судорожные припадки. Импульсивные приступы могут развиваться в случаях генуинной эпи лепсии и при церебральных органических заболеваниях — прогрессирующей миоклонической эпилепсии, церебральной миоклонической диссинергии, миоклонической форме церебрального липоидоза. Как и ретропульсивные припадки, они провоцируются рядом моментов (недостаточный сон, резкое пробуждение, алкогольные эксцессы).

 

II) Очаговые (фокальные) приступы:

Адверсивный судорожный приступ, как и классический эпилептический, начинается с тонической фазы, однако она развертывается медленнее, обычно без ауры. Своеобразен поворот тела вокруг продольной оси: вначале происхо- дит насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачи- вается голова, а далее весь корпус, и больной падает. Затем начинается клоническая фаза, неотличимая от соответствующей фазы большого эпилептическо- го судорожного припадка. Возникновение адверсивного припадка связано с ло- кализацией эпилептического очага в коре лобной или передневисочной области. Отмечено, что при левосторонней локализации падение больного более замедленное, чем при правосторонней.

Парциальный (джексоновский) приступ отличается от классического эпилептического тем, что тоническая и клоническая фазы ограничиваются опре- деленной группой мышц и лишь в части случаев бывает генерализация припад- ка. При парциальных припадках возможны судороги мышц только верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. Судороги мышц конечностей распро- страняются в проксимальном направлении. Так, если судороги развиваются в мышцах верхней конечности, то тоническая судорога переходит с кисти на предплечье и плечо, рука поднимается и возникает насильственный поворот го- ловы в сторону поднятой руки. Далее наступает клоническая фаза припадка. Если припадок начинается с судорог в нижней конечности, то тонические су- дороги бывают вначале в мышцах стопы (происходит ее подошвенное сгиба- ние) и далее распространяются вверх на голень и бедро, а в ряде случаев охва- тывают мускулатуру тела на соответствующей стороне. Наконец, если припа- док начинается с мышц лица, то вначале в тонической судороге перекашивается рот, а затем она распространяется на всю мускулатуру лица на соответствую- щей стороне. Возможна генерализация джексоновских припадков. В этих слу- чаях они чрезвычайно напоминают обычный судорожный припадок, но с пре- обладанием судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация пар- циальных припадков в большинстве случаев сопровождается потерейсознания. Джексоновские припадки нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в передней центральной извилине.

Тонические постуральные судороги начинаются с мощной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с явле- ниями цианоза, больной теряет сознание; этим припадок обычно завершается. Клоническая фаза при таком варианте припадков отсутствует. Такие припадки развиваются при локализации очага в стволовой части мозга.

 

III) Бессудорожные формы пароксизмов

Наряду с большими и малыми припадками в клинической картине эпилепсии значительное место занимают бессудорожные пароксизмы с помрачением сознания (сумеречные состояния, сновидные состояния с фантасти- ческим грезоподрбным бредом, амбулаторные автоматизмы) и без расстройства сознания (аффективные пароксизмы, каталептические и нарколептиче- ские, психомоторные и другие припадки).

А) Бессудорожные пароксизмы с помрачением сознания

Сумеречные расстройства сознания среди бессудорожных парок- сизмов, или эквивалентов, занимают значительное место. Психическое состоя- ние при наличии сумеречного помрачения сознания характеризуется наличием глубоко суженного сознания при внешне упорядоченном поведении; преоблада- нием на фоне выраженного психомоторного возбуждения аффекта тоски, злобы, страха и гнева, галлюцинаций, чаще вербального характера, бредовой интерпре- тации и восприятия отдельных событий. Под влиянием бреда, галлюцинаций, на- пряженного аффекта, расстроенного сознания при полной дезориентировке в ок- ружающем больные безмотивно, нецеленаправленно могут наносить увечья ок- ружающим их людям, бессмысленно разрушать все, что попадает им под руку. После приступа возникало отношение к произошедшему, как к чему-то чуждо- му, противоречащему складу личности. Чаще события полностью амнезируются. Сумеречное сознание возможно как психический эквивалент эпилептического припадка при сосудисто-мозговой патологии, внутричерепной опухоли, патологи ческом опьянении.

Амбулаторные автоматизмы проявляются в виде автоматизированных действий, совершаемых больными при полной отрешенности от окружающего. Выделяют оральные автоматизмы (приступы жевания, причмокивания, обли- зывания, глотания), ротаторные автоматизмы («vertigo») с автоматическими од- нообразными вращательными движениями на одном месте. Нередко больной, будучи отрешенным от окружающей действительности, автоматически стряхи- вает с себя что-то. Иногда автоматизмы бывают более сложными, например больной начинает раздеваться, последовательно снимая с себя одежду. К ам- булаторным автоматизмам относятся и так называемые фуги, когда больные, находясь в состоянии помраченного сознания, бросаются бежать; бегство про- должается некоторое время, а затем больные приходят в себя. При состояниях амбулаторного автоматизма известны случаи длительных миграций (трансы), однако чаще эти блуждания бывают сравнительно непродолжительными и вы ражаются в том, что больные проезжают нужную им остановку, проходят мимо своего дома и т. д.

К бессудорожным пароксизмам с помрачением сознания относятся так называемые особые, или сновидные, состояния (dreamy states Джексона) с фантастическим грезоподобным бредом. Они от личаются от пароксизмов с сумеречным помрачением сознания отсутствием полной амнезии периода помраченного сознания. Больной амнезирует лишь окружающую обстановку, а разнообразные психопатологические расстройства, обычно в виде фантастического грезоподобного бреда, сохраняются в памяти. Это позволяет рассматривать указанные состояния как бессудорожные пароксизмальные расстройства сознания, близкие в психопатологическом отношении к онейроидному помрачению сознания.

Б) Бессудорожные пароксизмы без помрачения сознания

К бессудорожным пароксизмам без помрачения сознания в первую оче- редь относятся разнообразные состояния, клинические проявления кото- рых соответствуют психопатологической картине описанных типов ауры. Психопатологические состояния, соответствующие тому или иному типу ауры, рассматриваются как бессудорожные проксизмы тогда, когда они не переходят в большой судорожный припадок.

В группу бессудорожных пароксизмов без помрачения сознания вклю чают также аффективные пароксизмы. Чаще всего это эпизодически возни- кающие состояния дисфории с тоскливо-злобным аффектом, агрессивными тенденциями в отношении окружающих, стремлением к нанесению себе уве- чий. В этом состоянии больные испытывают раздражение происходящим во- круг, всем недовольны, придираются к окружающим, причиняют себе боль (прижигают кожу папиросами, царапают себя и т. д.). Наряду с дисфорическими депрессиями сравнительно нередки пароксизмально возникающие депрессивные состояния, очень напоминающие циклотимические депрессии. Однако они отличаются от последних внезапным появлением депрессивных расстройств и столь же внезапным их исчезновением. Встречаются также пароксизмальные депрессивные состояния, сопровождающиеся импульсивными влечениями, не- преодолимой тягой к алкоголю (дипсомания), поджогам (пиромания), смене ме- стопребывания (дромомания) и т. д. Значительно реже аффективные пароксиз- мальные состояния сопровождаются приподнято-экстатическим настроением, внезапно возникающим и столь же внезапно заканчивающимся. К бессудо- рожным пароксизмам без помрачения сознания относят и внезапно возникаю- щие и проходящие афатические расстройства

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Среди клинических проявлений эпилептической болезни значительное ме- сто занимают острые и хронические эпилептические психозы. Если острые психозы транзиторны, то хронические психозы, возникающие обычно на отда ленных этапах заболевания, могут длиться от нескольких месяцев до года и бо- лее. По данным R. De Smedt (1963) и других авторов, психозы наступают у 2— 5 % больных эпилепсией. Решающим фактором в их возникновении считается продолжительность заболевания. По данным Р. Н. Харитонова (1970), часть слу- чаев эпилептических психозов коррелирует с наличием эпилептического очага в правой височной области. Диагностика эпилептических психозов нередко за- труднительна, поскольку убедительных дифференциально-диагностических критериев для разграничения их с психозами аналогичной структуры в рам- ках других нозологических форм еще нет.

 

А) Острые психозы. Острые эпилептические психозы подразделяются на психозы с помрачением сознания (сумеречные и онейроидные состояния) и без помрачения сознания (острые параноиды и аффективные психозы). Каждый из перечисленных психозов может занимать различное место в клинической кар- тине эпилепсии: они возникают вне связи с судорожным припадком, непосред- ственно предшествуют ему или следуют за ним.

 

1) Острые эпилептические психозы с помрачением сознания. Эта груп- па включает сумеречные помрачения сознания и онейроид. Сумеречные со- стояния сознания, не связанные с развитием судорожного припадка, по пси- хопатологической структуре идентичны вышеописанным пароксизмальиым сумеречным состояниям, но более продолжительны (до нескольких суток). Предприпадочные сумеречные состояния, сочетающиеся с безотчетным стра- хом и вегетативными нарушениями, по существу представляют собой психиче- скую ауру вторично генерализованного припадка височной эпилепсии. После- припадочные сумеречные состояния, наблюдаемые относительно чаще, бы- вают более продолжительными и сложными по структуре. Как правило, они на- ступают после серии больших судорожных припадков. В послеприпадочном со- стоянии чаще наблюдаются галлюцинаторные и бредовые расстройства (идеи преследования, ограбления и др.), они нередко сопровождаются хаотиче- ским двигательным возбуждением, большой эмоциональной напряженностью и агрессией. Иногда после них остается резидуальный бред.

 

2) Острые эпилептические психозы без помрачения сознания. В эту группу входят острые параноиды и аффективные психозы.

Острые параноиды проявляются обычно чувственным бредом («бред восприятия» — по K.Jaspers, 1913), достаточно изменчивым по содержанию. Больные видят в окружающих своих преследователей, считают, что их хотят отравить, уничтожить самыми жестокими методами. Движения и действия ок- ружающих больные расценивают как угрожающие, в речи посторонних людей они слышат брань, намеки, насмешки. Наряду с иллюзорным восприятием окру- жающего нередки истинные слуховые и зрительные галлюцинации. Последние окрашены в ярко-синие и красные тона, подвижны, имеют устрашающий ха- рактер. Больные резко возбуждены, тревожны, спасаются бегством от мнимых преследователей или, напротив, агрессивны, злобны, склонны к разрушитель- ным действиям. Иногда их поведение бывает изменчивым: тревожно-боязливое возбуждение сменяется злобно-агрессивным и наоборот.

Острые аффективные психозы у больных эпилепсией представлены де- прессивными и маниакальными состояниями разнообразной психопатологиче- ской структуры. Возможны депрессии с дисфорическим оттенком, депрессив- ные состояния с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенно- стью. Маниакальные состояния сопровождаются аффектом различной окраски и интенсивно- сти: наряду с маниакально-экстатическими психозами наблюдаются мании со стремлением к деятельности и веселые бездеятельные мании.

 

Б) Хронические психозы. Термин «хронические эпилептические пси- хозы» в первую очередь применяют к психозам с бредовой и галлюцинатор-ной симптоматикой. Хронические эпилептические психозы проявляются пара-нойяльными, галлюцинаторно-параноидными и парафренными состояниями, а также кататоническими расстройствами.

Галлюцинаторно-параноидные и парафренные психозы. Галлюцина- торно-параноидные состояния определяются тесной связью бредовых рас- стройств с содержанием вербальных галлюцинаций, занимающих обычно цен- тральное место в структуре синдрома, а также быстрым переходом галлюцина- торно-параноидного состояния в парафренное. Как правило, вербальные гал- люцинации имеют антагонистическую окраску: одни голоса говорят о больном как об убийце, садисте, кровопийце, другие — как о чистой и непорочной лич- ности, сравнивают с «невинным младенцем». Нередко возникает императивный галлюциноз: в одних случаях голоса заставляют больного совершать индиффе- рентные поступки, в других требуют от него противоправных действий, на- пример заставляют обнажать половые органы в присутствии детей, наносить повреждения «врагам» или себе. Некоторые больные слышат голос Бога, кото- рый угрожает или одобряет их поступки, требует наказать нечестивцев, благо- словить приверженцев церкви и религии. Хотя религиозная тематика бреда, рав- но как и набожность, у больных эпилепсией перестала быть типичным явле- нием, все же бредовые и галлюцинаторные расстройства с религиозным содер- жанием встречаются довольно часто.При хронических эпилептических психозах также возможны вербаль- ные псевдогаллюцинации. Наиболее часто они наблюдаются при персекутор- ных формах бреда.

Кататонические психозы. В клинической картине этих психозов преоб- ладают такие кататонические расстройства, как субступор с негативизмом или пассивной подчиняемостью, субступор с мутизмом, постоянным стереотип-ным бормотанием или с импульсивным возбуждением. Нередко кататониче- ские расстройства проявляются пуэрильно-дурашливым поведением с гримас- ничаньем, стереотипиями, эхолалией, ответами «мимо». В последующем разви- вается регресс поведения.