Депрессивные состояния (фазы)

Клиническая картина данной фазы характеризуется типичной «депрессив- ной триадой»: понижение настроения (гипотимия), замедление мыслительных процессов и двигательная заторможенность (гиподинами, вплоть до степени ади- намии). Внешний вид депрессивных больных соответствует их переживаниям: выражение лица печальное, скорбное, внутренние трети век образуют угловатую складку (складка Верагута). Во время беседы больные часто плачут, особенно при воспоминаниях о неприятных, психотравмирующих событиях их жизни, од- нако, при глубоких депрессиях глаза остаются сухими, мигание редкое. Губы су- хие, плотно сжаты, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной ско- ванной позе, с опущенной головой, «повисшими» или скрещенными руками, сдвинутыми коленями.

Выраженность эмоциональных расстройств бывает различной. В легких случаях больные жалуются на пониженное настроение, подавленность, грусть, что сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем буду- щем, психической и физической утомляемостью. В тяжелых случаях появляется мучительное переживание сильнейшей тоски и отчаяния, чувство безысходно- сти, бессмыслености жизни («витальная тоска»). Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния, прошлое и настоящее оцениваются мрачно, будущее - ужасно и бесперспективно. Особенно мучительны переживания осо- бой «предсердечной тоски» с ощущением «сжимания», «тяжести» в области сердца, иногда - с ощущением своеобразной жгучей боли. В выраженности де- прессивных переживаний, как правило, наблюдаются достаточно четкие суточ- ные колебания: подавленность, тоска и тревога нарастают в ранние утренние ча- сы, к вечеру состояние несколько улучшается.

Крайней степенью проявления аффекта тоски является состояние, получив шее название «взрывы тоски» (raptus melancholicus), которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с двигательным возбуждением, рыданиями, стонами и криками, стремлением нанести самоповреждения. Больные с риском возникновения меланхолических раптусов требуют особо пристального наблюдения и аде кватной терапии, так как они крайне угрожаемы по вероятности суицидов!

В ряде случаев при тяжелой степени депрессии возникает «болезненное психическое бесчувствие» (anaestesia psychica dolorosa), при котором больные говорят, что «утеряли все чувства», стали как будто «деревянные», «каменные». Субъективно это состояние крайне мучительно, больные оценивают его тяжелее, чем подавленность, тоску: «Лучше чувствовать душевную боль, это человече- ское чувство, а бесчувствие ужасно, я как живой труп».

У депрессивных больных можно наблюдать синдром дереализации-депер- сонализации. При наличии дереализации больные отмечают, что окружающий мир воспринимается не достаточно четко, он утратил яркость красок, живость, все воспринимается как через туман, пелену, непромытое стекло, окружающие предметы похожи на декорации. При соматопсихической деперсонализации больные недостаточно четко воспринимают свое тело, не чувствуют своих гра- ниц, нарушается восприятие физиологических функций (утрачивается ощущение голода, сытости, не чувствуют позывов на мочеиспускание); при аутопсихиче- ской деперсонализации происходит отчуждение психических функций, своего

«Я»: «Я стал каким-то другим», «Это одновременно я и не я», «Не пойму, спал ночью или нет». Наиболее тяжелая витальная деперсонализация приводит к исчезновению самого чувства жизни: «Я как мертвый», «Не могу понять, жив я еще или нет», «Меня нет».

Замедление скорости ассоциативных процессов выражается в том, что больные первыми в беседу не вступают, на заданный вопрос отвечают после дли- тельной паузы, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей в голове («голова пустая», «думать трудно» или на постоянные размышления о собственной никчемности, бессмысленности жизни, желании умереть. Внимание сосредотачивается с трудом, память на события прошлого не страдает, однако, фиксация текущих событий затруднена. Нарушения мышления могут проявляться в наличии навязчивых, сверхценных и бредовых идей, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто встречаются идеи самообвинения и самоуничижения, реже - ипохондрические опасения, навязчивые контрастные влечения, навязчивые сомнения, страхи. В тяжелых случаях депрессия сопровождается бредом отрицания (нигилистическим бредом).

Моторная заторможенность проявляется обеднением мимики, замедленно- стью движений, однообразием поз.

Сомато-вегетативные расстройства свидетельствуют о преобладании тонуса симпатической нервной системы и однотипны в депрессивной и маниа- кальной фазах: наблюдаются нарушения сна (трудности засыпания, частые ноч- ные пробуждения, инверсия сна, бессонница), неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, сухость во рту, нарушения аппетита, метеоризм, запоры, отмечается значительное снижение массы тела - до 10 кг и более, нарушения менструального цикла, вплоть до аме- нореи у женщин и др. В периоде ремиссии, еще задолго до очередного приступа, начинают нарастать соматические изменения противоположной направленности, отражающие состояние ваготонии: нарастание веса тела, снижение АД, сниже- ние энергетического обмена и окислительных процессов, диабетоподобные изме- нения углеводного обмена. Приближение приступа сопровождается особым ухудшением соматических показателей в указанном направлении.

 

Клинические варианты депрессий:

В зависимости от преобладания различных оттенков настроения при де- прессивной фазе, выделяют следующие варианты депрессий.

Типичная (меланхолическая) депрессия: соответствует описанной клини- ческой картине.

Тревожная депрессия - наряду с пониженным настроением и тоской имеет место аффект тревоги, проявляющийся чувством тягостного внутреннего напря- жения, ожиданием неприятности, надвигающейся беды, катастрофы. Тревога, как правило, сопровождается двигательным возбуждением, обильными сомато- вегетативными реакциями. Крайняя степень тревожного возбуждения получила название ажитации (ажитированная депрессия), при которой больные мечутся, не находят себе места, охают, стонут, выкрикивают отдельные слова, могут нано- сить самоповреждения. Ажитация легко может сменяться меланхолическим раптусом. Эти больные особенно опасны в плане совершения суицидальных попыток.

Дисфорическая депрессия - в клинической картине преобладает злобно- тоскливое настроение с переживанием недовольства собой и окружающими, со- провождающееся выраженными аффективными реакциями гневливости, ярости, агрессии, отчаяния с суицидальными тенденциями.

Апатическая депрессия - для такой депрессии характерно ослабление всех побуждений, больные вялы, безучастны к окружающему, к своему состоя- нию, неохотно вступают в контакт, на вопросы отвечают формально, не предъя- вляют каких-либо конкретных жалоб.

Адинамическая депрессия - отличается выраженным снижением двига- тельной активности. Движения замедлены, жестикуляция и мимика обеднены, позы однообразны, больные могут часами не вставать с постели. Двигательная заторможенность может достигать степени депрессивного ступора - состояние полной обездвиженности с мутизмом и ослабленными реакциями на раздражения, в том числе болевые.

Анестетическая депрессия - депрессия с мучительным ощущением рав- нодушия, внутренней опустошенности, в тяжелых случаях доходящая до «чув- ства потери всех чувств» - anaestesia psychica dolorosa.

Ипохондрическая депрессия - помимо собственно депрессивных проявле- ний, в клинической картине имеют место разнообразные ипохондрические рас- стройства: внимание больных фиксировано на неприятных ощущениях в соб- ственном теле, например, постоянно «прислушиваются» к ритму сердца, по не- сколько раз в день измеряют артериальное давление, считают пульс и т. п.

«Ворчливая» (брюзжащая) депрессия - в структуре депрессии присут- ствуют раздражительность, недовольство окружающими, чувство незаслуженно плохого отношения к себе со стороны близких.

Ананкастная депрессия - депрессия с элементами навязчивых состояний (навязчивых сомнений, мыслей, страхов, действий и т. д.)

«Слезливая» депрессия - депрессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия.

«Улыбающаяся» депрессия - депрессивный аффект сочетается со скорб- ной или иронической улыбкой, больные довольно активно и «спокойно» описы- вают свое душевное состояние, но, не смотря на кажущееся относительное благо- получие, они нередко совершают суицидальные попытки.

Сенестопатическая депрессия - сопровождается крайне неприятными, необычными, вычурными ощущениями (например, «скручивание», «покалыва- ние», «жжение»), в различных областях тела, без четкой локализации, не купи- рующиеся приемом анальгетиков.

Депрессия с синдромом дереализации-деперсонализации - в клинической картине, наряду с депрессией, фигурируют расстройства восприятия: отчужде- ние от окружающей действительности, симптом «дежа вю», отчуждение от соб- ственного «Я».

Матовая депрессия - депрессивная симптоматика выражена не ярко, в клинической картине преобладает лишь легкая подавленность, грусть.Особое место среди депрессивных состояний занимает группа депрессий, описываемая в последние десятилетия под самыми различными наименования- ми: маскированная депрессия, ларвированная депрессия, соматизированная депрессия, депрессия без депрессии и др. Это группа субдепрессивных состоя ний, сочетающихся с выраженными, а нередко - доминирующими в клинической картине двигательными, чувствительные и вегетативными расстройства по типу депрессивных эквивалентов. В рамках данного расстройства собственно депрессивная симптоматика скрыта за фасадом сомато-вегетативных и прочих нарушений.

Частота таких скрытых депрессий, чаще встречающихся в амбулаторной практике, превышает число явных депрессий в 10-20 раз. Клинические проявле- ния крайне разнообразны. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения: нарушения сердечного ритма, тошнота, запоры, кратковременные непродолжительные не- приятные ощущения и боли, которые могут носить характер сенестопатий или сенестоалгий. Характерны суточные колебания интенсивности болей - они на- иболее выражены в утренние часы, к вечеру ослабевают. Наблюдается и сезон- ный характер соматических жалоб: весной и осенью состояние ухудшается, боль- ные многократно обращаются за медицинской помощью. Депрессия как таковая больным не осознается, аффективные расстройства выявляются только при при- цельном расспросе больного: высказываются жалобы на слабость, быструю уто- мляемость, нарушения сна, ощущение подавленности, тревоги, наиболее выра- женные в ранние утренние часы. Также рекомендуется применять специальные клинические шкалы-тесты (например, шкала Гамильтона, Цунга) для выявления депрессии. Больные, страдающие маскированной депрессией, представляют опасность из-за возможности формирования у них болезней зависимости (алкоголизма, наркоманий). Существует точка зрения, что депрессивные эквиваленты являются начальным этапом в развитии депрессий, что подтверждается наблюде- ниями последующих типичных депрессивных приступов (в среднем, через 3-5 лет) у больных с ранее маскированной депрессией.

 

Проблема суицида.

По результатам международных статистических исследований, соотноше- ние частоты завершенных суицидов у мужчин и женщин составляет в среднем 3: 1, однако, женщины чаще, чем мужчины совершают суицидальные попытки. Пик самоубийств приходится на весенне-летние месяцы, минимальное их коли- чество регистрируется зимой. В случаях завершенных суицидов максимум для обоих полов приходится на возраст 40-49 лет. Более половины суицидов совер- шается в состоянии алкогольного опьянения. Представляется интересным тот факт, что психическая патология не является единственной причиной суицидов - только у 25-30% лиц, совершивших самоубийства, диагностировались психиче- ские заболевания. В структуре психопатологии максимальный риск по суицидам представляют больные с депрессивными расстройствами. Стремление к само- убийству постоянно наблюдается при депрессиях: в одних случаях это мимолет- ные мысли, в других - довольно подробное продумывание способов самоубий- ства. Суицидальные попытки могут носить импульсивный характер в моменты меланхолических раптусов или более целенаправленный - с подготовкой суици- дальной попытки заранее. В связи с высокой вероятностью суицидов тяжелые депрессивные больные (особенно - с психотическими депрессиями) представляют непосред- ственную опасность для себя и окружающих и могут быть госпитализированы в психиатрический стационар в недобровольном порядке согласно ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В группу лиц суицидального риска, входят также больные шизофренией, тревожными расстройствами (паническими реакциями, социальными фобиями, посттравматическим стрессовым расстройством) и пси- хопатиями.

Клиническая практика показывает, что в действительности взаимодей- ствуют и переплетаются несколько мотивов, толкающих человека к самоубий- ству: семейные проблемы, состояние здоровья, ревность, одиночество.

Складывается впечатление, что неуклонный рост частоты суицидов являет ся отражением глубокого многогранного кризиса современной цивилизации, проявляющегося как в социально-экономических, так и в духовных аспектах жизни современного человека. В этой ситуации важнейшей задачей представляется общественная и индивидуальная профилактика самоубийств, предполагающая подготовку психиатров-суицидологов, создание суицидологических служб: специальные кабинеты, неотложная суицидологическая помощь, «телефо- ны доверия» и т.д. Терапевтическая и профилактическая тактика ведения суици- дентов строго индивидуальна и включает использование средств психофармако- терапии, индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, предусматри- вает оказание правовой и социальной помощи.