Определение основных понятий

Шизофрения – хроническое, прогредиентное психическое заболевание, ха- рактеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов (единства между мышлением, чувствами и волей) с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональ- ное оскудение, атактическое мышление) и разнообразными продуктивными психи- ческими расстройствами.

В зависимости от особенностей течения шизофрения может проявляться не врозоподобными, аффективными, психопатоподобными, бредовыми, галлюцинатор- ными, псевдогаллюцинаторными, гебефреническими, кататоническими расстрой- ствами, помрачением сознания (обычно онейроидного типа). Шизофрении не свойственны пароксизмальные эпилептиформные синдромы, а также признаки пси хоорганического синдрома. Возникновение личностного дефекта тесно связано с различными, колеблющимися в своей интенсивности, перечисленными выше про- дуктивными изменениями и симптомами. Хотя продуктивные симптомы болезни неспецифичны для шизофрении, их сочетание с особым личностным дефектом приводит к образованию характерных для этого заболевания синдромов и законо-мерности их динамики.

 

Негативные (дефицитарные) проявления шизофрении:

У больных появляется аутизм – состояние, характеризующееся сочета- нием интравертированности («жизнь в самом ce6e»), с созданием оторванного от реальности мира, а часто и противоречивого ему, круга представлений и поня- тий, при стремлении ограничить контакты с окружающими людьми. Особенно- стью аутизма больных шизофренией является духовная бедность, создающая впечатление внутренней спутанности.

Нарушение единства психики, расстройство внутренней связи психических процессов проявляется в нарушениях мышления больных и, соответственно, в их устной и письменной речи. Нарушается логическая стройность, правильность структуры и целенаправленности мышления. Изменение мыслительных процес- сов связано, прежде всего, с нарушением (ухудшением) избирательности ак- туализируемых знаний (дезактуализация мышления), что проявляется в расши- рении круга привлекаемых из памяти сведений за счет латентных, малозначи- мых, но объективно существующих, свойств предметов. Причудливость, стран- ность, необычность обобщений больных объясняются своеобразием мышления, структуры мыслительной деятельности, при которой наряду с правильностью формально-логической стороны изменяется круг абстрагируемых знаний: латент- ные, малозначимые свойства предмета уравниваются с "сильными", теоретиче- ски и эмпирически значимыми свойствами предметов. Мышление отрывается от действительности, становится непродуктивным - резонерство. При нём утрачи- вается координация не внутри фразы или предложения, а между предложениями и целыми блоками предложений. Больной в конце концов теряет первоначаль- ную тему. Нарушается путь познания: от простого, конкретного больные перехо- дят к отвлеченному, но возврат к конкретному на основе обобщения, объедине- ния чувственного и абстрактного не удается, и они становятся глубокомыслен- ными резонерами.

В речевой продукции больных при относительной сохранности граммати- ческой связи исчезает связь логическая, смысловая - речевая разорванность. Высказывания больных нередко носят характер полунамеков, туманных мета- фор, неясных двусмысленностей - патологическая символизация. Содержание понятий становится изменчивым, сочетаются по созвучию совершенно разные слова, термины и понятия сгущаются в одном слове, образуя новые, часто вычур ные слова - неологизмы. В высказываниях повторяются одни и те же слова, обо- роты речи - речевые стереотипы. При нарастании расстройств мышления речь больных перестает быть средством общения, средством обмена мыслями.

Эмоциональные реакции больных становятся неадекватными ни внешним обстоятельствам, ни собственным мыслям, ни поступкам. Одним из самых ранних симптомов шизофрении является эмоциональное оскудение; которое проявляется ослаблением эмоций по отношению к близким людям, снижением интересов, снижением тонкой эмоциональной ньюансировки и дезактуализацией увлечений. По ходу дальнейшего течения процесса ослабление чувств больного, общее снижение его интересов становится все более заметным, эмоциональный дефицит становится заметным даже внешне - лицо больного становится пустым и безразличным. Наступает чувственная тупость. Обнаруживается характерное для шизофрении одновременное, как бы параллельное ослабление как высшихчеловеческих, так и низших инстинктивных чувств. Угнетается пищевая и поло- вая активность ("половой тупик"), Наблюдается феномен "стекло и дерево" - со- четание тупости и ранимости; качественная неадекватность эмоциональных реак- ций, несоответствие их выраженности силе раздражителей; одновременное суще- ствование противоположных эмоциональных реакций - эмоциональная амбива- лентность и паратимия – наличие неадекватных эмоциональных реакций. Воз- можно развитие еще одного психопатологического феномена - регрессивной синтонности (симптом Фернандес) - излишняя откровенность с посторонними людьми, "обнажение чувств", неадекватное ситуации. При прогрессировании за- болевания нарастает оскудение чувств, эмоциональная тупость, апатия.

Снижение психического энергетического потенциала проявляется в уменьшении активности и инициативности больных, до полной потери энергети- ческого потенциала, ослабления воли. При утрате нормальной энергии больные гиперстеничны и неутомимо деятельны в одной узкой области. В характере их нет настойчивости ("стали") и нет гибкости в приспособлении к реальной жизни ("резины"). При отсутствии грубых расстройств памяти и сохранности запаса знаний больные интеллектуально непродуктивны, бездеятельны - гипобулия, абулия. С течением времени абулия все более нарастает и приводит не только к распаду волевых актов, но и к нарастающему ограничению автоматических и ин- стинктивных действий. Возможно наличие извращенных действий - парабулия. Сюда относятся парамимии и парапраксии. Это различные ужимки, гримасни- чанье, особая манерная мимика, прищуривание глаз, необычные позы и странная походка, манерные движения.

 

Продуктивные нарушения при шизофрении Патологические ощуще отличаются странностью и необычностью. Слуховые,  обонятельные,актильные галлюцинации, галлюцинации общего чувства неопределенны, изменчивы и житейски мало понятны. Преобладают слуховые псевдогаллюцина ции: интрапроективные "голоса" узнают, повторяют, комментируют мысли и же- лания больного, рассказывают об окружающих, приказывают, противоречат друг другу, рассуждают на отвлеченные темы. Иногда у больного возникает ощуще- ние звучания вслух собственных мыслей – симптом «звучания мыслей», их от- крытость (доступность) окружающим – так называемый симптом «открытых мы- слей».

Сенестопатии – разнообразные, вычурные, неприятные ощущения, проецирующиеся во внутренних органах, теле человека.

Деперсонализация - чувство собственной измененности, нарушение само- идентификации. Проявляется у больных во всех её вариантах, включая измене- ния мыслей и чувств, отчуждение мыслей и чувств, утрату чувств, "двойное Я" и полная деперсонализация, с отчуждением не только всех психических процессов, но и физических свойств (мысли, чувства, поступки, движения - все "сделанное", "искусственное").

Аффективные расстройства - носят полиморфный характер. В маниакальных состояниях преобладают грубость, раздражительность, возможные сочетания с кататоническими и бредовыми расстройствами. При депрессиях аффект тоски выражен не резко. Преобладают состояния вялости, апатии; при обострениях - с бредовыми и кататоническими расстройствами. В целом, присутствует налёт психопатоподобной окраски аффекта. Истероподобные расстройства - однообразные, грубые, монотонные, с бедными аффективными реакциями, отрывочными идеями отношения и рудиментарными галлюцинациями

Навязчивости при шизофрении характеризуются монофобиями, преобладанием абстрактных мыслей, при которых слабо выражена аффективная окраска и достаточно быстро исчезает элемент борьбы. Расширение навязчивостей происходит в виде присоединения стереотипных моторных и идеаторных ритуалов. Критика к навязчивостям снижается; они становятся трудноотличимы от бреда и психических автоматизмов.

Бредовые идеи - разнообразны по содержанию, с преобладанием бреда воздействия и преследования. Мало связаны с реальными жизненными отношениями. Психологически необоснованны, охватывают чрезмерно широкий, невероятный круг событий, действующих лиц и проблем.

 

Шизофренический дефект - различные степени шизофренического слабоумия, начиная от снижения уровня личности до действительной деменции.

В картине шизофренического психоза и в непсихотических дефектных стади- ях болезни выявляется типичная дискордантность психических функций - рассогла- сование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразное "рас- щепление" - термин, от которого произошло название болезни: "шизо" - по-гре- чески "расщепляю", а "френос" - "душа"). Диссоциативность психических функ- ций придает особую "шизофреническую" окраску всему поведению больных, кото- рым свойственны тенденции к интроверсии и общее оскудение эмоциональных ре- акций. Сохранность формальных интеллектуальных функций дополняет своеобра- зие этих больных.

Исключительный полиморфизм клинических проявлений шизофрении и раз- личие в исходах заболевания связаны не только со стадией развития болезни (ини- циальная, манифестная, конечная), но и с типом ее течения (непрерывным, при- ступообразным, приступообразно-прогредиентным), а также с преморбидными осо- бенностями личности, с полом и возрастом индивида в начале заболевания.

К одним из общих проявлений диссоциативного процесса при шизофрении относится несоответствие психической деятельности внешним раздражителям, что проявляется в поведении больных. Оно становится неадекватным условиям жизни, окружающей обстановке, неправильным, непонятным. Поведение больных не определяется ни их прежним жизненным опытом, ни текущими событиями и об- стоятельствами. Раздражители внешней среды вызывают случайные, непредви- денные реакции. Возникает потеря "смысла и чувства реальности".

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ШИЗОФРЕНИИ

Уже давно признанной в развитии шизофрении считается роль наследственности, но сущность ее не ясна. Среди кровных родственников, страдающих этим заболеванием достоверно больше, чем в общей популяции. Если один из монозиготных близнецов заболевает шизофренией, то, как правило, заболевает и другой. Риск заболевания шизофренией для детей больного составляет в среднем около 25% при условии здоровой наследственности со стороны другого родите- ля. Если с другой стороны имеются сведения о заболевании шизофренией среди кровных родственников, то этот риск в зависимости от степени родства может достигать 40-50 %. Для племянников и племянниц, внуков, двоюродных братьев и сестер риск снижается до 3-4 %. Закономерности передачи наследственных задатков болезни и тем более его механизмы не ясны. Никаких достоверно связанных с шизофренией хромосом или иных маркеров наследственности не установлено. Предполагается, что этот же наследственный фактор может проявляться у других кровных родственников некоторыми типами психопатий и акцентуаций характера (шизоидными, паранойяльными, сенситивными и др.).

Провоцирующие факторы удается обнаружить во многих случаях. Только простая форма развивается без всяких видимых причин. Острую полиморфную и кататоническую шизофрению нередко провоцируют инфекции, любые лихора- дочные заболевания. Вялотекущая шизофрения развивается постепенно, но бо- лезнь становится очевидной для других нередко после внезапной смены характера, жизненных увлечений. В других случаях провокаторами служат "условно-патогенные факторы" - адресующиеся к слабому месту преморбидного типа акцентуации (публичное осмеяние при сенситивной акцен туации характера, утрата ценных вещей при эпилептоидной акцентуации).

Провокатором параноидной шизофрении могут послужить психические травмы, внезапная смена образа жизни (переезд в другой город, поступление в институт, армия) употребление наркотиков, особенно гашиша и амфетамина. Гебефрения обычно начинается на высоте полового созревания и связанных с этим бурных нейроэндокринных сдвигов, которым и приписывают провоцирующую роль.

Первые и последующие фазы шизоаффективных психозов нередко возни- кают после черепно-мозговых травм, даже легких, эмоционального стресса (осо- бенно пережитого сильного испуга).

Существуют и психогенные теории возникновения шизофрении. Согласно этим теориям, наибольшее внимание уделяется детскому возрасту. Имеет значе- ние неправильное отношение матери к ребенку (доминирует гиперпротекция с ее стороны или наоборот, эмоциональное отвержение и предъявление ребенку непо- сильных и противоречивых требований) - "шизофреногенная мать, двойные послания". Вероятно, что психогенные факторы являются способствующими, но не ведущими в развитии заболевания.

В начале нашего века наблюдался повышенный интерес к поискам возмож ного инфекционного возбудителя шизофрении, но до сих пор вирусная теория развития шизофрении остается неподтвержденной.

Некоторыми психиатрическими школами выдвигаются предположения о роли иммунологических по типу аутоиммунных и эндокринных факторов в развитии шизофрении. Эти предположения в настоящее время изучаются.

Патогенез шизофрении остается неясным, несмотря на многолетние ис- следования в этом направлении. Одна за другой сменялись теории и гипотезы, отражающие теоретические воззрения соответствующей эпохи или основываю- щиеся на появившихся новых методических подходах в области нейрофизиоло- гии, биохимии, эндокринологии, иммунологии и др. Например, в 20-е годы, в эпоху становления эндокринологии, шизофрению пытались представить как "по- лигландулярную эндокринную недостаточность". В 50-е годы, в эпоху распро- странения учения И. П. Павлова об условных рефлексах - как "запредельное торможение" и "фазо вые состояния" в коре головного мозга. В дальнейшем, патогенез искали в нарушении ретикулярной формации головного мозга. Суть патогенеза пытались увидеть в аутоинтоксикации гипотетическими ядами. В дальнейшем биохимические гипотезы строилась на нарушениях различных ферментных систем, обмена биогенных аминов (катехоламинов, индоламинов), нейропептидов и др.

 

Рис. 1. Дофаминовые и серотониновые пути.

В настоящее время популярна дофаминовая теория возникноваения шизофрении. В патогенезе участвуют нарушения и в дофаминовом и серотониновом обмене. При этом возникновение продуктивной симптоматики (бред, галлюцинации) связывают с гиперреактивностью дофаминовых систем (ускоренный синтез, увеличение числа рецепторов), что подтверждается устранением этих симптомов типичными нейролептиками, которые являются блокаторами дофаминовых рецепторов. С серотониновой системой связано возникновение негативной симптоматики (апатия, сниженное настроени, снижение внимания, падение «энергетического потенциала»).

Практически все обнаруженные при шизофрении нейрофизиологические, биохимические, иммунологические и другие отклонения либо оказались неспе- цифическими, либо в лучшем случае, коррелировали только с отдельными син- дромами или состояниями при этой болезни.

 

ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

принято выделять 4 основные формы шизофрении:

1. параноидная;

2. кататоническая;

3. гебефреническая;

Простая.

Выделение определенных форм (типов) болезни вполне закономерно, т.к. различие в клинической симптоматике - прежде всего выражение патогенетиче- ских особенностей разных форм заболевания.

Простая форма - в большинстве случаев начинается в пубертатном и юно- шеском возрасте (14-20 лет). Характерно медленное, крайне постепенное, как бы "крадущееся", течение. В начале болезни обнаруживаются черты вялости, пассивности, ослабления активности. Ранее живой подросток утрачивает тягу к общению, живость интересов. Тяготится учебой и перестает ей интересоваться, пропускает занятия. Сужается круг интересов больного, появляется холодное и неприязненное отношение к родным и друзьям. Иными слова ми, нарастающая пассивность больного выявляется наряду с эмоциональной тупостью, хотя еще и не резко выраженной. На этом фоне возможны неврозоподоб ные (псевдоневрастенические) расстройства. Позже больной теряет интерес не только к учебе, но и к своим близким, окружающему, своей судьбе. Эмоциональная тупость становится более выраженной, более четко обнаруживаются и осо- бые ассоциативные расстройства в виде атактических замыканий. Больной перестает следить за собой, теряет интерес к своей внешности, обнаруживает выра- женную абулию. Заболевание течет непрерывно, не давая спонтанных ремиссий, с быстрым формированием слабоумия по специфическому шизофреническому типу.

Продуктивная симптоматика возможна в начале заболевания и обычно весьма скудна: в виде кратковременных галлюцинаторных эпизодов и не стойких отрывочных бредовых идей преследования, отношения, особого значения. В большинстве случаев заболевание течет непрерывно на протяжении многих лет, проявлясь лишь собственно шизофренической симптоматикой и завершается специфическим слабоумием. Эта форма заболевания является злокачественной, всегда ведет к ослабоумливанию и имеет непрерывно-прогредиентный тип течения.

Гебефреническая форма - начинается в юношеском возрасте, чаще до 18 лет, но может начаться и позже. В начальном периоде возможны неврозоподоб ные проявления в виде аффективных реакций, капризности, неустойчивости настроения чаще истероформного характера. Такое постепенное неврозоподрбное начало на фоне нерезко выраженного охлаждения к родителям и формализации отношений с близкими может затягиваться на месяцы. Затем возникают картины весёлого поведения с чертами особой двигательной расторможенности и дура- шливости, могут появляться и депрессивные состояния. Появляются черты резо- нерства: речь больного обильная, мало конкретная, с утратой четкости и потерей первоначальной темы. В речи уже обнаруживаются атактические замыкания. До- вольно быстро на первый план в симптоматике выходит гебефренический син-дром с картиной дурашливости, шаловливости, детскости в поведении; больные все время в движении, ходят по палате и коридору, бегают по койкам, все время громко разговаривают и кричат, громко хохочут, принимают величественные по- зы, отдают воинскую честь, строят гримасы, вытягивают губы хоботком, говорят с детским сюсюканьем. Хаpaктepны импульсивные действия, неожиданные вы- ходки, нелепые шутки. В целом, поведение больных приобретает характер клоу- нады. Вместе с этим, в период развёрнутой гебефренической картины ярко вы- ражены все основные шизофренические расстройства. Больные холодны к родным, безразличны к своему положению и своей судьбе, эмоционально неадекват- ны. Выражение лица вычурное, мимика манерная, наблюдаются двигательные и речевые стереотипии, вычурные движения, парапраксия. Обычно налицо все формы атактического мышления: резонерство, атактические замыкания, неоло- гизмы, порой столь обильные, что речь больных достигает степени атактической спутанности и становится непонятной.

Кроме того, у больных наблюдаются галлюцинации, чаще слуховые и вис- церальные; отрывочные бредовыеидеи преследования, отравления, сексуальноговоздействия и величия, иногда - бред метаморфоза, которые никогда не склады- ваются в систему, отличаются нелепостью и полиморфностью. Временами отме- чается картина двигательной заторможенности, чаще - субступорозно го характе- ра, но нередко и до степени полного ступора (кататоно-гебефренные состояния). Затем заторможенность вновь сменяется гебефренным поведением с дурашливой клоунадой на фоне грубо выраженной эмоциональной тупости, ассоциативной атаксии и манерных действий. Заболевание течет непрерывно и быстро дости- гает конечного состояния с выраженным шизофреническим дефектом.

Кататоническая форма - часто возникает в молодом возрасте, но может начинаться и значительно позже. Начинается заболевание либо медленно, при- ступообразно, либо остро, каким-то аффективным (депрессивным или своеобраз- ным маниакальным) синдромом, которому нередко предшествует неврозоподоб- ное состояние. Начальные депрессии при данной форме отличаются выраженно- стью моторной заторможенности, монотонностью речи, амимичностью и ипо- хондричностью больных; маниакальные состояния – веселостью с оттенком ду- рашливости и шаловливости, двигательным и речевым возбуждением, манерно- стью и элементами резонерства. При тех или иных аффективных состояниях уже заметны черты чувственной неадекватности.

В дальнейшем, по мере редукции аффективной симптоматики, в состоянии больных нарастает двигательная заторможенность с мутизмом, утратой контакта с окружающими. В таких субступорозных, а затем и ступорозных состояниях у больных обнаруживаются явления двигательных стереотипий (позы, движения), эхопраксия. Мышечного напряжения нет, но тонус мышц повышен, налицо мы- шечный гипертонус, в условиях которого больные подолгу могут сохранять неу- добные положения (явления каталепсии). Больные неполно, недостаточно вос- принимают окружающее, а по выходу из ступора многое амнезируют. Можно ус- тановить, что в период заторможенности у них наблюдались галлюцинации, бре- довые идеи и в части случаев обнаруживались признаки помрачения сознания по онейроидному или аментивному типу.

Время от времени такой кататонический ступор прерывается патетическимкататоническим возбуждением в виде умеренной, но непрерывной двигательной активности с манерностью, приподнятостью настроения и высокомерным пафо- сом в речи. При резкой выраженности такого возбуждения больные бегают, полз- ают, гримасничают, громко кричат, рвут одежду. Налицо атактические замыка- ния и эмоциональная неадекватность.В других случаях переход начальной депрессии в субступорозное состоя- ние идёт более энергично на фоне явного мышечного гипертонуса, который, од- нако, при дальнейшем прогрессировании, не достигая мышечной напряженно- сти, выливается в ступор, исключающий даже пассивные изменения положения частей тела больного. В этих случаях больной оказывает нарастающее сопроти вление таким попыткам (пассивный негативизм), а иногда и совершает противо- положное движение (ступор с негативизмом). Такой негативистический ступор, как и третья его разновидность - ступор с мышечным оцепенением, когда боль- ной принимает внутриутробную позу и обнаруживает симптом " воздушной подушки", время от времени прерывается внезапным и бурным кататоническим воз- буждением, протекающим с агрессивными, разрушительными тендендциями - импульсивное кататоническое возбуждение. При выходе больных в ремиссию или при растормаживании их до возможности речевого контакта, удается установить, что в ступорозном состоянии они полностью воспринимали окружающее, у них отсутствовали бред, галлюцинации и признаки помрачения сознания и в по следующем сохранилась память о пережитом (люцидная кататония). Так же, как при онейродном варианте, у этих больных выявлялись атактические ассоциатив ные расстройства, чувственная неадекватность, разнообразные проявления параулии.

Клинический опыт показывает (главным образом в случаях онейроиднойкататонии) возможность весьма обильной продуктивной симптоматики (галлю- цинации, псевдогаллюцинации, нелепый отрывочный бред) в рамках ступороз- ных и субступорозных состояний, которая, ослабевая, затем усиливается вновь и так многократно в динамике болезни. В таких случаях принято говорить о ката- тоно-параноидном состоянии.

Параноидная форма – наиболее частая, возникает позднее предыдущих, в 20-30 лет. В большинстве случаев наблюдается медленное, постепенное развитие заболевания. В начальном периоде отмечаются своеобразные неврозоподобные состояния довольно широкого спектра – от псевдоневрастенических до истеро- формных и навязчивых. Своеобразием этого этапа является еще не грубое, не резко выраженное ослабление эмоционального контакта больных с окружающи- ми, в особенности с его родными и близкими; ослабление интересов. В условиях медленного развития болезни затем появляются эпизодические, но все учащаю- щиеся периоды галлюцинирования, а так же сначала отрывочные отдельные бре- довые идеи преследования, отравления, воздействия.

В период развитого процесса данная форма шизофрении представлена развёрнутым параноидным синдромом, основным содержанием которого является бессвязный, отрывочных нелепый бред воздействия, преследования, отравления и величия. Бредовые идеи лишены логики, не складываются в систему. Одновре- менно у больных наблюдаются галлюцинаторные переживания (чаще слуховые вербальные и висцеральные, а также обонятельные и вкусовые) и разнообразные явления психического автоматизма (идеаторного, моторного, сенестопатическо-го). Это складывается в характерный для шизофрении синдром Кандинского-Клерамбо (бред воздействия, преследования, вербальные псевдогаллюцинации, автоматизмы). Все это, сочетаясь, составляет сложный психический статус боль- ного на фоне эмоциональной тупости, ассоциативной атаксии и парабулических явлений. Бросается в глаза отсутствие значительной чувствительной реакции больных (мимико-пантомимической, интонационной) на сложные бредовые и галлюцинаторные расстройства. На этом этапе больные полностью безразличны к своей судьбе, не скучают по родным, не тяготятся пребыванием в психиатриче- ском стационаре. В этот период часто наблюдается своеобразный симптом отчу-ждения близких. Больной не признает своих родителей, близких ему людей, на- зывает их «чужими», высказывает мысли о том, что его «усыновили», а на самом деле его родителями являются другие люди. Симптом этот может наблюдаться и в начале заболевания, он в высшей степени характерен для шизофрении и тесно связан со свойственными ей эмоциональными расстройствами.

Течение параноидной фирмы шизофрении может быть как непрерывно- прогредиентным, так и приступообразно-прогредиентным, т.е. в последнем слу- чае предусматривается возможность у больных спонтанных ремиссий.

 

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

Эти формы не всеми психиатрическими школами включаются в рамки ши- зофрении. Иногда их рассматривают как отдельные психические заболевания, иногда же их включают в число других нешизофренических психических рас- стройств - причисляют к расстройствам личности (психопатиям), к маниакально- депрессивному психозу и т.п.

1. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) - псевдоневротическая и псевдопсихопатическая шизофрения, пограничная шизофрения, пограничное и шизотипическое расстройство личности по психиатрической систематике в США. Начало заболе вания постепенное, а развитие обычно медленное. Даже без лечения возможны значительные улучшения, вплоть до практического выздоровления. Основные негативные симптомы шизофрении при данной форме выражены слабо, иногда малозаметны, особенно в начале болезни. В одних случаях картина сходна с за тяжными неврозами, в других - с психопатиями. Различают 2 варианта данной формы.

а) Неврозоподобная шизофрения - чаще всего напоминает картину за- тяжного обсессивного невроза, реже ипохондрического, невротической деперсо- нализации, а в подростковом возрасте - дисморфомании и нервной анорексии.

Обсессии отличаются от невротических неодолимостью, большой силой принуждения. Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Могут даже заставить совершать ритуалы других людей. Фобии утрачивают эмоциональный компонент; о страхах говорят без волнения, они бы- вают особенно нелепы. Тем не менее, наплывы навязчивостей могут доводить больного до суицида.

Ипохондрические жалобы крайне вычурны и нелепы («кости рассыпают ся», "кишечник сбился в комок"), часто возникают мучительные сенестопатии. Астения отличается монотонностью. О деперсонализации чаше свидетельствуют жалобы на "изменение самого себя"; дереализация выступает в высказываниях о «незримой стене» между собой и окружающим миром. Дисморфоманические пе- реживания нелепы и не имеют под собой никаких оснований. Аноректический синдром выражается в вычурных и необычных диетах, в нечёткой и немотивиро- ванной причине голодания. У мальчиков упорная анорексия чаще оказывается началом шизофрении.

Наряду с неврозоподобными расстройствами могут возникать идеи отно- шения. Больные считают, что на них все смотрят, над ними смеются, делают не- приличные намеки.

б) Психопатоподобная шизофрения - (латентная шизофрения, гебоидная, псевдопсихопатическая, препсихотическая или продромальная шизофрения) - по клинической картине сходна с различными типами психопатий - шизоидной, эпилептоидной, неустойчивой, истерической.

С шизоидной психопатией сходен синдром нарастающей шизоидации. Усиливается замкнутость. Ухудшаются отношения с родными и близкими, жизнь заполняется необычными хобби, падает работоспособность; больные склонны экспериментировать над собой, нелепо фантазировать.

При наличии черт сходства с эпилептоидной психопатией, кроме постоян- ной угрюмости и замкнутости, характерна холодная жестокость. Внезапно по- являются и исчезают мало мотивированные аффекты злобы. Сексуальность мо- жет обращаться на членов семьи (у юношей чаще на мать). Больные могут нано- сить себе повреждения, бывают опасны для окружающих, проявляют сексуаль- ную агрессивность.

При сходстве с клиникой неустойчивой психопатии легко оказываются в асоциальной компании, алкоголизируются, принимают участие в хулиганских действиях. Но в этих группах остаются чужаками, пассивными наблюдателями или исполнителями чужой воли. С близкими держатся холодно-враждебно, учё- бу и работу забрасывают, любят надолго уходить из дома, могут пьянствовать и употреблять наркотики в одиночку, но даже при интенсивном употреблении фи- зическая зависимость от различных веществ формируется слабее.

При сходстве с истерической психопатией больной постоянно разыгрывает одну и ту же роль («супермена», «таланта», кокетки и т.д.) без учёта ситуации и впечатления окружающих. Отсутствует присущий истерикам тонкий артистизм, умение оценить обстановку. Но зато выражены утрированные гримасы, кривлянье, манерность в сочетании с холодным безразличием к близким, с патологиче- ской ревностью, имеется тенденция к нелепому фантазированию.

2. Паранойяльная шизофрения (паранойя) - «бредовое рас стройство».

В начале заболевания характерен монотематический бред (изобретатель- ства, ревности, сутяжничества), к которому вскоре присоединяется бред пресле- дования и величия. Все виды бреда соединяются в единый комплекс ("меня пре- следуют за все мои исключительные таланты"). Галлюцинации отсутствуют, но могут быть обусловленные бредом иллюзии.

Заболевание начинается исподволь, обычно в возрасте 30-40 лет, часто проявляется под воздействием психических травм. Бред формируется недели и месяцы и сохраняется многие годы. В периоды обострения больные начинают мигрировать, спасаясь от "преследователей", могут становиться опасными для окружающих, превращаясь в "преследуемых преследователей". В подобных си- туациях, доведённые до отчаяния, могут убить "неверную жену" или мнимого врага.

В отличие от параноидной шизофрении, бред внешне выглядит правдопо- добным, основывается на реальных событиях, действительных конфликтах, вполне вероятных поступках и словах окружающих. При оценке паранойяльных идей в качестве бредовых следует особенно тщательно проверить, являются ли эти идеи продуктом индивидуального творчества или той субкультуры, к кото- рой принадлежит больной. Особенно осторожной должна быть диагностика па- ранойи в случаях бреда реформаторства.

3. Фебрильная шизофрения – «смертельная» - (гипертоксическая шизофрения), Встречается как отдельный приступ при рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении. Распознавание ее крайне важно, т.к. это состояние представляет опасность для жизни больных. Даже при лечении смертность достигает 20 %. Начало внезапное, болезнь развертывается за 1-2 суток. Развивается кататоно-онейроидное состояние с преобладанием ступора, чередующегося с периодами двигательного возбуждения. При углублении расстройств наблюдаются аментивноподобное состояние и гиперкинетическое возбуждение с хореиформными гиперкинезами.

Соматическое состояние больных тяжёлое: температура повышается от субфебрильной до 40° и выше. Температурная кривая не характерна для каких- либо соматических или инфекционных заболеваний и достаточно узнаваема - температура утром выше, чем вечером. Типичен внешний вид больных: лихора- дочный блеск глаз, сухие запёкшиеся губы, покрытые геморрагическими корка- ми, гиперемия кожных покровов; возможен герпес, кровоподтеки на теле, спон- танные носовые кровотечения. Отмечаются патологические реакции сердечно- сосудистой системы; ослабление сердечной деятельности с падением АД, уча- щённым слабым пульсом. Часты коллапсы. Реакции крови неспецифичны: лейкоцитоз, лимфопения, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличенная СОЭ. В моче обнаруживается белок, эритроциты, гиалиновые или зернистые цилиндры. Наибольшее повышение температуры приходится на период аментивноподобно- го и гиперкинетического возбуждения. Смерть может наступить от сердечной не достаточности (иногда на фоне пневмонии) в стадии аментивно- подобного или гиперкинетического возбуждения при переходе в кому; от нарастания аутоинтоксикации и явлений отёка мозга.

4. Приступообразная шизофрения, острая полиморфная шизофрения.

(острый полиморфный синдром при приступообразной шизофрении), - "острое полиморфное психическое расстройство с симптомами шизофрении", по американской классификации – «шизофреноформное расстройство») - разви вается в течение нескольких дней и удерживается в течение нескольких недель. На фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонимания происходящего проявляется крайняя эмоциональная лабильность: без причины страх чередуется с эйфорическим экстазом, плач и жалобы - со злобной агрессией. Эпизодически возникают галлюцинации (чаще слуховые, вербальные), псевдогаллюцинации («голос внутри головы»), психические автоматизмы («сделанные кем-то мысли», звучание собственных мыслей в голове с ощущением, что они слышны всем - от- крытость мыслей). Обонятельные галлюцинации присутствуют и отличаются не- обычностью запахов («пахнет радиоактивной пылью») или причудливостью их обозначений ("сине-зеленые запахи").