Двигательные нарушения (парезы, параличи)

Снижается мышечная активность в связи с поражением путей, передающих двигательную импульсацию. В зависимости от локализации опухоли отличается и картина поражения. Могут развиваться как поражения отдельных частей тела, так и полные или частичные поражения конечностей и туловища. При нарушении передачи двигательной импульсации из коры головного мозга возникают параличи центрального типа, то есть сигнал из спинного мозга к мышцам поступает, они в гипертонусе, но управляющие сигналы головного мозга не поступают в спинной мозг, произвольные движения невозможны. При поражении спинного мозга развиваются периферические параличи, сигнал из головного мозга попадает в спинной мозг, но спинной мозг не может передать его мышцам, мускулатура в гипотонусе.

Эпилептические припадки

Появляются судорожные припадки, возникающие из-за формирования очага застойного возбуждения в коре головного мозга.

Нарушение слуха и распознавания речи

При поражении слухового нерва происходит утрата способности получать сигнал от органов слуха. При поражении участка коры, отвечающего за распознавание звука и речи, для больного все слышимые звуки превращаются в бессмысленный шум.

Нарушение зрения, распознавания предметов и текста

При расположении опухоли в районе зрительного нерва или четверохолмия наступает полная или частичная утрата зрения в связи с невозможностью доставить сигнал от сетчатки к коре головного мозга. При поражении областей в коре, отвечающих за анализ изображения, происходят разнообразные нарушения — от неспособности понимать поступающий сигнал до неспособности понимать письменную речь или узнавать движущиеся предметы.

Нарушение речи устной и письменной

При поражении областей коры, отвечающих за письменную и устную речь, происходит их полная или частичная утрата. Процесс этот как правило постепенный и усиливается по мере роста опухоли — сначала речь больного становится невнятной, (речь больного становиться как у 2-3 летнего ребёнка, и всё постепенно до 2-1) изменяется почерк, затем изменения нарастают до полной невозможности понять его речь и почерка в виде зубчатой линии.

Вегетативные расстройства

Появляются слабость, утомляемость, больной не может быстро встать, у него кружится голова, происходят колебания пульса и артериального давления. Это связано с нарушением контроля за тонусом сосудов и влиянием блуждающего нерва.

Гормональные расстройства

Изменяется гормональный фон, может колебаться уровень всех гипоталамо-гипофизарно зависимых гормонов.

Нарушение координации

При поражении мозжечка и среднего мозга нарушается координация, изменяется походка, больной без контроля зрения не способен совершать точные движения. Например, он промахивается, пытаясь с закрытыми глазами достать до кончика носа, так-же он не чувствует как двигает пальцами рук, и самой рукой.

Психомоторные нарушения

Нарушается память и внимание, больной становится рассеян, раздражителен, изменяется характер. Тяжесть симптомов зависит от величины и локализации области поражения. Спектр симптомов колеблется от рассеянности до полной утраты ориентации во времени, пространстве и собственной личности.

Галлюцинации

При поражении областей в коре мозга, отвечающих за анализ изображения у больного начинаются галлюцинации. Галлюцинации, как правило простые. Больной видит вспышки света, солнечное гало. Слуховые галлюцинации Больной слышит монотонные звуки. (Звон в ушах, бесконечные стуки)

Общемозговая симптоматика

Общемозговая симптоматика — это симптомы, возникающие при повышении внутричерепного давления, сдавливании основных структур мозга.

Головная боль Отличительной особенностью при онкологических заболеваниях является постоянный характер и высокая интенсивность головной боли, её плохая купируемость ненаркотическими анальгетиками. Снижение внутричерепного давления приносит облегчение.

Рвота (вне зависимости от приёма пищи). Рвота центрального генеза, как правило, возникает из-за воздействия на рвотный центр в среднем мозге. Тошнота и рвота беспокоят больного постоянно, при изменениях внутричерепного давления срабатывает рвотный рефлекс. Также больной не способен принимать пищу, иногда и пить воду из-за высокой активности рвотного центра. Любой инородный предмет, попадающий на корень языка, вызывает рвоту.

Головокружение Может возникать в результате сдавливания структур мозжечка. Нарушается работа вестибулярного анализатора, у больного головокружение центрального типа, горизонтальный нистагм, зачастую возникает ощущение, что он, оставаясь неподвижным, поворачивается, сдвигается в ту или иную сторону. Также головокружение может вызываться ростом опухоли, приводящим к ухудшению кровоснабжения головного мозга.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика, вследствие локализации опухоли внутри черепа, затруднена. Диагноз онкологического заболевания окончательно ставится только после гистологического заключения, без гистологии или цитологии диагноз неправомочен. В связи с тем, что опухоль находится в полости черепа и прорастает в ткань мозга, забор биоптата представляет собой сложную нейрохирургическую операцию. Диагноз «опухоль мозга» выставляется поэтапно — сначала амбулаторно, затем подтверждается в стационаре. Можно выделить три этапа в диагностике.

Обнаружение

Больной поступает, как правило, к терапевту (реже к неврологу или врачу другой специальности). Обратиться больного вынуждает прогрессирование очаговой или общемозговой симптоматики — пока клиника выражена слабо, больные редко попадают в поле зрения врачей, и только когда ситуация начинает быстро ухудшаться, человек обращается за помощью к специалисту.

Врач оценивает состояние поступившего больного и, в зависимости от его тяжести, принимает решение о госпитализации или амбулаторном лечении. Критерием оценки тяжести состояния является наличие и выраженность очаговой и общемозговой симптоматики, а также наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. При обнаружении у больного неврологической симптоматики он направляется для консультации к невропатологу. При впервые возникшем эпилептическом или судорожном припадке обязательно проводится, как минимум, компьютерная томография [КТ, МСКТ] головного мозга для выявления онкологической патологии, при возможности магниторезонансная томография {МРТ] с контрастированием.

Обследование

Невролог оценивает тяжесть симптомов и производит дифференциальную диагностику. В его задачу входит поставить как минимум предварительный, а после дообследований и клинический диагноз. Врач, на основании жалоб больного и доступных ему методов обследования, должен принять решение, о каких заболеваниях ему думать, какие инструментальные и лабораторные методы обследования следует назначить.

К обязательным методам обследования относятся определение активности сухожильных рефлексов, проверка тактильной и болевой чувствительности. Диагностические мероприятия могут быть расширены в зависимости от жалоб больного и с целью дифференциальной диагностики. Так, например, если больной отмечает нарушения координации, следует провести пальценосовую пробу, проверить устойчивость в позе Ромберга. Если возникает подозрение на опухоль мозга, то больной направляется на компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ с контрастным усилением является «золотым стандартом» в диагностике опухолей головного мозга.[7] При обнаружении на томограмме объёмного образования решается вопрос о госпитализации больного в специализированный стационар.

Подтверждение

После поступления в нейрохирургический стационар проводится ряд обследований с целью решить вопрос о тактике лечения данного больного, требуется ли ему хирургическое вмешательство и, если требуется, то как он его перенесёт, целесообразно ли его стационарное лечение. Проводится повторная КТ или МРТ головного мозга. Определяются режимы и дозы лучевой и химиотерапии, картируется опухоль, определяются её границы, размеры, точная локализация. Если больному не показано хирургическое лечение, то берут биоптат опухоли и производят её гистологическую верификацию с целью подбора оптимального режима последующей терапии. Также, препарат ткани опухоли может быть получен путём стереотаксической биопсии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение опухолей головного мозга, как и всех онкологических заболеваний, комплексное и довольно дорогостоящее мероприятие. Все мероприятия, проводимые в ходе курса лечения, можно разбить на следующие группы.

Симптоматическая терапия

Все мероприятия, относящиеся к этой группе, не влияют на саму причину заболевания, а лишь только смягчают его течение, позволяя сохранить жизнь больному или улучшить его качество жизни.

Глюкокортикостероиды — снимают отёк ткани головного мозга и снижают общемозговую симптоматику.

Противорвотные препараты — снимают рвоту, возникающую в результате нарастания общемозговой симптоматики или после комбинированной химиолучевой терапии.

Седативные препараты — в зависимости от уровня психомоторного возбуждения и тяжести психических нарушений.

Нестероидные противовоспалительные средства — например, купируют болевой синдром.

Наркотические анальгетики — купируют болевой синдром, психомоторное возбуждение, рвоту центрального генеза.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение опухолей головного мозга является основным, наиболее эффективным методом, однако удаление опухоли из ткани мозга представляет значительную трудность. Каждое такое вмешательство — это сложная нейрохирургическая операция. Так как хирургу необходимо иссечь опухоль, при этом максимально сохранить окружающий неизмененный мозг, то каждая такая операция травматична, а зачастую и рискованна из-за размеров опухоли или её локализации в жизненно важных участках мозга. В зависимости от размеров, локализации, типа опухоли, состояния больного, принимается решение о необходимости проведения операции, объёме оперативного вмешательства и способе его проведения. Применение современной техники в хирургии опухолей головного мозга позволило максимально повысить её эффективность. Конкретный путь вмешательства и метод его осуществления индивидуален и зависит от локализации опухоли её размеров и клеточного состава.

Лучевая терапия

Лучевая терапия играет важную роль в терапии целого ряда опухолей головного мозга, её распространённость и большое значение связаны с объективными факторами, ограничивающими хирургическое вмешательство. При планировании лучевой терапии больным с опухолями головного мозга очень важно определить рациональный объем облучения. Для этой цели необходимо использовать данные, полученные во время операции, пред- и послеоперационной компьютерной томографии, гамма-энцефалографии, магнитно-резонансного исследования, ангиографии, радиоизотопных исследований. Определение рационального уровня излучения позволит избежать или минимизировать негативные последствия терапии. В основе действия лучевой терапии лежит влияние ионизирующего излучения на клетки тканей, находящихся на пути пучка излучения. Для лечения опухолей головного мозга применяют преимущественно дистанционную гамма-терапию (ДГТ). Лучевая терапия подбирается индивидуально в зависимости от клеточного состава опухоли, её размеров и локализации. Несмотря на эффективность, лучевая терапия — достаточно тяжёлая для больного процедура, её применение сопровождается лучевыми реакциями. В зависимости от типов опухолей формируются различные схемы лучевой терапии. Ее проведение обычно организуется в радиологических отделения онкологических диспансеров, имеющихся в каждом регионе.

Химиотерапия

Перед проведением химиотерапии обязательно необходимо провести гистологическую верификацию опухоли для подбора адекватной дозы и наиболее эффективного препарата. Если хирургическое вмешательство не проводилось, то диагноз следует подтвердить путём стереотаксической биопсии. Также обязательным условием химиотерапии является определение индивидуальной чувствительности больного к препарату. Путь введения выбирается исходя из возможности создания наибольшей концентрации препарата в тканях опухоли. Наиболее эффективна химиотерапия в сочетании с лучевой терапией и курс, состоящий из нескольких препаратов.

Введение препаратов производится курсами длительностью от 1 до 3 недель, с промежутками в 1-3 дня, пока не будет введена вся назначенная доза препарата. Введение препарата проводится под контролем картины крови, так как все препараты, используемые в терапии, поражают наиболее активно делящиеся клетки, в том числе и клетки костного мозга. По результатам анализов курс терапии может прерываться, а в некоторых случаях и вовсе отменяться. Также большое значение для больного имеет сопутствующая противорвотная терапия.

Диспансеризация

После завершения лечения больной выписывается, но продолжает состоять на диспансерном учёте в онкодиспансере, а также у невролога по месту жительства. Он должен явиться в учреждение, к которому он приписан, для проведения повторных исследований. Эта система, направленная на своевременное выявление рецидивов опухолевого процесса. Невролог, кроме этого, занимается восстановительным лечением больного, оперированного по поводу новообразования головного мозга.

ПРОГНОЗ

Возможность успешного и полноценного излечения зависит от своевременности и адекватности диагностики. При полноценном трёхступенчатом лечении, начавшемся на ранней стадии развития опухоли, пятилетняя выживаемость больных составляет, в зависимости от гистологического варианта опухоли, более 80 %. При позднем обращении и невозможности оперативного лечения пятилетняя выживаемость, в зависимости от гистологического варианта и размеров опухоли, не превышает 30-40 %.

 

63.  Диагностика опухолей головного мозга (клиническая и параклиническая). Роль нейровизуализационных исследований. chrome-extension://ohfgljdgelakfkefopgklcohadegdpjf/http://congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/rar/17/prez/C-8-01.pdf

 

 

64.  Опухоли спинного мозга, клиника, диагностика; экстра- и интрамедуллярные опухоли

 

Опухоли спинного мозга могут возникать в его паренхиме, непосредственно разрушая ткань, или вне паренхимы, сдавливая спинной мозг или нервные корешки. Симптомы могут проявляться нарастающей болью в спине и неврологическим дефицитом, связанным с поражением спинного мозга или нервных корешков. Диагноз ставится на основании МРТ. Назначают кортикостероиды, проводят оперативное лечение и лучевую терапию.

(См. также Обзор заболеваний спинного мозга (Overview of Spinal Cord Disorders)).

Опухоли спинного мозга подразделяются на интрамедуллярные (в паренхиме спинного мозга) и экстрамедуллярные (вне паренхимы).

Интрамедуллярные опухоли

Наиболее распространенными интрамедуллярными опухолями являются глиомы, в частности, эпендимомы и астроцитомы низкой степени злокачественности. Интрамедуллярные опухоли проникают в паренхиму спинного мозга, разрастаются и поражают паренхиму. Они могут распространяться на несколько участков спинного мозга и препятствовать потоку спинномозговой жидкости, что приводит к образованию свища.

Экстрамедуллярные опухоли

Экстрамедуллярные опухоли могут быть

· Интрадуральные: расположены внутри твердой оболочки мозга, но на поверхности спинного мозга, а не внутри его паренхимы

· Экстрадуральные: расположены вне твердой мозговой оболочки

Большинство интрадуральных опухолей доброкачественны и обычно представлены менингиомами и нейрофибромами –двумя самыми частыми первичными опухолями спинного мозга.

Большинство экстрадуральных опухолей метастатические. Они обычно возникают как карциномы легких, молочной железы, предстательной железы, почек, щитовидной железы или как лимфомы, наиболее часто как неходжкинская лимфома, но также и как лимфома Ходжкина, лимфосаркомы и ретикулоклеточные саркомы.

Интрадуральные и экстрадуральные опухоли чаще оказывают свое воздействие путем сдавливания спинного мозга и его корешков, а не путем прорастания в паренхиму. Большинство экстрадуральных опухолей проникают в кость и разрушают ее до того, как окажут компрессирующее воздействие на спинной мозг.

Клинические проявления

Боль – ранний симптом, особенно при экстрадуральных опухолях. Она прогрессирует, не зависит от физической активности и усугубляется в положении лежа. Боль может локализоваться в спине и/или распространяться в зоне дерматома (корешковая боль).

Неврологические нарушения указывают на развившееся со временем поражение определенного отдела спинного мозга. В качестве типичных примеров можно привести спастическую слабость, недержание мочи, а также нарушение функций некоторых или всех сенсорных путей на определенном уровне спинного мозга и ниже. Нарушения обычно появляются билатерально.

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли могут вызывать боль при сдавливании нервных корешков, а также могут быть безболезненными, если компрессии подвергается непосредственно спинной мозг без вовлечения корешков.

У некоторых пациентов с интрадуральными опухолями, чаще всего менингиомами и нейрофибромами, наблюдается нарушение чувствительности дистальных отделов нижних конечностей, сегментарные неврологические расстройства, симптомы компрессии спинного мозга или некоторые их комбинации.

Симптомы компрессии спинного мозга могут быстро ухудшаться и привести к параплегии и потере контроля над кишечником и мочевым пузырем.

Также распространены симптомы сдавливания нервного корешка; они включают боль и парестезии, сопровождаемые потерей чувствительности, мышечной слабостью и, если компрессия постоянная, истощением мышц, которое распространяется вдоль распределения пораженных корешков.

Диагностика

· МРТ

Срочная постановка диагноза и лечение требуются больным с сегментарным неврологическим дефицитом или подозрением на компрессию спинного мозга.

Следующие симптомы позволяют заподозрить опухоль спинного мозга:

· Нарастающая боль, корешковая боль или боль в спине в ночное время, которая не имеет других объективных причин

· Сегментарные неврологические нарушения

· Неврологический дефицит, указывающий на поражение спинного мозга или нервных корешков и не имеющий объективной причины

· Необъяснимые боли в спине у больных, имеющих в анамнезе рак, особенно опухоли легких, груди, предстательной железы, почек, щитовидной железы или лимфому.

Диагноз опухоли спинного мозга ставят с помощью МРТ пораженной области спинного мозга. Альтернативой является КТ с миелографией; данный метод может помочь узнать локализацию опухоли, но предоставляет меньше информации, чем МРТ.

Другие образования в позвоночнике (например, абсцессы, артериовенозные мальформации) и паравертебральные опухоли могут проявляться аналогично опухолям позвоночника, но обычно их можно отличить при проведении МРТ.

Разрушение кости, расширение ножек позвонка или смещение паравертебральных тканей, особенно если опухоль метастатическая, могут оказаться случайной находкой на рентгенограмме позвоночника.

Лечение

· Кортикостероиды

· Резекция опухоли и/или лучевая терапия

Пациентам с неврологическими поражениями для уменьшения компрессии спинного мозга и сохранения его функции необходимо немедленное назначение кортикостероидов (например, дексаметазона 100 мг внутривенно, затем 10 мг перорально 4 раз/сут). При опухолях, сдавливающих спинной мозг, лечение необходимо начинать как можно скорее, так как поражение очень быстро может стать необратимым.

Некоторые хорошо локализованные первичные опухоли спинного мозга можно иссекать хирургически. Примерно у половины больных с такой патологией наблюдается улучшение состояния. При опухолях, которые нельзя иссечь, применяют лучевую терапию с хирургической декомпрессией или без нее. Экстрадуральные метастазы, вызывающие компрессию спинного мозга, обычно иссекают из тела позвонка, затем проводят лучевую терапию. Некомпрессионные метастатические экстрадуральные опухоли можно лечить только лучевой терапией, но если лучевая терапия окажется неэффективной, показано проведение операции.

 

65.  Сирингомиелия: клиника, диагностика лечение.

Сирингомиелия

В спектр оказываемой помощи в нейрохирургическом отделении БСМП входит также лечение пациентов с сирингомиелией и аномалией Киари.

Сирингомиелия - тяжелое прогрессирующее заболевание ЦНС, характеризующееся формированием полости внутри спинного мозга или продолговатого мозга (сирингобульбия). По данным разных авторов, частота сирингомиелии колеблется от 1,8 до 62 на 100 тыс населения. В 80—90% случаев заболевание сочетается с деформацией продолговатого мозга на уровне большого затылочного отверстия за счет опущения миндалин мозжечка - мальформацией Арнольда — Киари. При увеличении полости и возникновении сирингобульбии прогноз значительно ухудшается - часто заболевание приводит к инвалидизации пациентов молодого и среднего возраста.

 

Патогенез.

Сирингомиелия возникает при наличии препятствия на пути оттока ликвора из IV желудочка в субарахноидальное пространство спинного мозга вследствие атрезии отверстия Мажанди и Люшка в эмбриональном периоде. При этом центральный канал спинного мозга расширяется (гидромиелия) с последующим разрывом эпендимальной выстилки и образованием дивертикулов (сирингомиелитические полости). Различные врожденные аномалии усугубляют нарушения ликвородинамики на уровне большого затылочного отверстия. Наиболее часто выявляется сочетание сирингомиелии и мальформации Арнольда-Киари (тип 1), которая характеризуется смещением миндалин мозжечка в верхнюю часть шейного отдела позвоночного канала.

Неврологические симптомы при сирингомиелии зависят от локализации и протяженности кисты в спинном мозге, наличия и степени выраженности мальформации Арнольда-Киари. Наблюдаются выпадения чувствительности чаще в руке, слабость почти исключительно верхних конечностей, грубые вегетативные и трофические нарушения. При распространении полости в продолговатый мозг и выше появляется сирингобульбия с появлением клиники страдания ствола головного мозга (возможны нарушения акта глотания). При наличии аномалии Киари также у пациента могут развиваться мозжечковые нарушения в виде шаткости при ходьбе. Достаточно типичен болевой синдром. Клинически он проявляется постоянными тупыми, ноющими болями и острыми "прострелами" по типу пароксизмов в руке и грудной клетке, которые доставляют больным наибольшие мучения.

 

Диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает высокой разрешающей способностью и дает информацию не только об анатомических, но и о физико-химических изменениях. Это позволяет более четко отличать здоровые ткани от поврежденных. МРТ спинного мозга визуализирует верхний и нижний отделы сирингомиелитической полости, ее локализацию относительно поперечника спинного мозга, а также гидроцефалию и степень дислокации миндалин мозжечка. Эти данные ценны для выбора тактики хирургического лечения.

 

Лечение

При сочетании сирингомиелии с аномалией Киари, подтвержденной МРТ, показана операция, которая заключается в трепанации задней черепной ямки с удалением задней полудуги первого шейного позвонка. Также проводится рассечение твердой мозговой оболочки с последующей пластикой. Цель операции: устранение сдавления структур мозга в большом затылочном отверстии и восстановление ликвороциркуляции путем открытия отверстия Мажанди и формирование искусственной большой затылочной цистерны. При наличии интрамедуллярной полости и отсутствии признаков компрессии мозговых структур на уровне краниовертебрального перехода проводится вскрытие и дренирование сирингомиелитической полости. Для устранения или уменьшения сдавления спинного мозга за счет удаления жидкости из сирингомиелитической полости применяют чаще интраспинальное шунтирование. Жидкость из полости отводят в спинальное субарахноидальное пространство (сирингосубарахноидальное шунтирование).

Аномалия Киари

Сочетание сирингомиелии и аномалии Киари. На левом слайде дооперационный снимок. На правом слайде результат проведенного хирургического пособия – регресс сирингомиелитической кисты.

 

66.  Болезнь Альцгеймера: клиника, диагностика, лечение, прогноз. Дифференциальный диагноз с сосудистой деменцией.

 

Болезнь Альцгеймера вызывает прогрессирующую утрату когнитивных способностей и характеризуется накоплением бета-амилоида и образованием нейрофибриллярных клубочков в коре головного мозга и подкорковом сером веществе.

Болезнь Альцгеймера – это нейрокогнитивное расстройство, что является наиболее распространенной причиной деменции; она является причиной 60 to 80% случаев деменции у пожилых людей. По оценкам, в США, 10% людей старше 65 лет и страдают от болезни Альцгеймера. Процент людей с болезнью Альцгеймера увеличивается с возрастом:

· Возраст от 65 до 74: 3%

· Возраст от 75 до 84: 17%

· Возраст ≥ 85: 32% (1)

Заболевание вдвое чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что отчасти связано с большей продолжительностью жизни женщин. Преобладание количества больных в развитых странах связано с увеличением в них доли пожилых людей.

Общие справочные материалы

· 1. Alzheimer's Association: 2017 Alzheimer's Disease Facts and Figures. Alzheimers Dement 13:325-373, 2017.

Этиология

Большинство случаев болезни носит спорадический характер с поздним началом (старше 65 лет) и неуточненной этиологией. Риск развития заболевания лучше всего предсказывается по возрасту пациентов. Вместе с тем, от 5 до 15% случаев заболевания носит семейный характер, половина из них характеризуется ранним началом (моложе 65 лет) и обычно связана со специфическими генетическими мутациями.

По меньшей мере, 5 различных локусов, расположенных на 1, 12, 14, 19 и 21 хромосомах, оказывают влияние на возникновение и прогрессирование болезни Альцгеймера.

Мутации в генах, кодирующих синтез белков–предшественников амилоида (пресенилина I и пресенилина II), могут приводить к аутосомно-доминантным формам болезни Альцгеймера еще до наступления пожилого возраста. Таким образом, у больных лиц нарушается синтез белков–предшественников амилоида, что приводит к накоплению и отложению фибриллярных агрегатов бета-амилоида, в свою очередь, бета-амилоид является основным компонентом сенильных бляшек, которые состоят из дегенеративно измененных аксонов или дендритов, астроцитов и глиальных клеток, расположенных вокруг амилоидного ядра. Beta-амилоид может также изменить деятельность киназ и фосфатаз, что приводит к гиперфосфорилированию тау и формированию нейрофибриллярных клубков.

Прочие генетические детерминанты включают ε-аллели аполипопротеина (аро) Е (ε). Апо Е протеин влияет на накопление бета-амилоида, целостность цитоскелета и эффективность восстановления нейронов. Риск болезни Альцгеймера в значительной степени повышен у людей, имеющих 2 ε4 аллеля, и понижается у людей, имеющих ε2 аллеля. Для людей с 2 ε4 аллелью, риск развития болезни Альцгеймера к возрасту 75 лет в 10-30 раз выше, чем для людей без аллели.

Мутации в гене SORL1, кодирующем нейрональный рецептор аполипопротеина Е, так же могут увеличивать риск развития болезни Альцгеймера, особенно с поздним началом. Эти разновидности приводят к нарушению функционирования гена и, как возможный результат, к повышению синтеза бета-амилоида.

Взаимосвязь между иными факторами (например, низким содержанием гормонов, воздействием металлов) и болезнью Альцгеймера продолжает изучаться, однако на сегодняшний день, четких данных за ее наличие не получено.

Патофизиология

Два отличительных патологических признака болезни Альцгеймера:

· Внеклеточные бета-амилоидные отложения (в сенильных бляшках)

· Внутриклеточные нейрофибриллярные клубки (парные спиральные нити)

Отложение бета-амилоидов и нейрофибриллярные клубки приводят к утрате синапсов и нейронов, что, в свою очередь, ведет к грубой атрофии пораженных участков головного мозга, в типичных случаях начинающейся с медиальной височной доли.

Механизм, с помощью которого бета-амилоидный пептид и нейрофибриллярные клубки вызывают это повреждение, не полностью изучен. Существует несколько теорий.

Гипотеза амилоида утверждает, что прогрессивное накопление бета-амилоида в головном мозге вызывает сложный каскад событий, заканчивающийся гибелью нейронов, потерей нейронных синапсов и прогрессирующим дефицитом нейромедиаторов; все вышеизложенное способствует развитию клинических симптомов деменции.

При болезни Альцгеймера были выявлены прионные механизмы. При прионных заболеваниях белок нормальной поверхности клетки, именуемый прионным белком, превращается в патогенную форму, называемую прион. Затем прион вызывает превращение других прионных белков аналогичным образом, в результате заметно увеличивается количество аномальных белков, что приводит к повреждению мозга. Пологают, что при болезни Альцгеймера бета-амилоид в церебральных амилоидных отложениях и тау в нейрофибриллярных клубках имеют прионный тип со свойством самовоспроизведения.

Клинические проявления

У пациентов имеются симптомы и признаки деменции.

Наиболее распространенным первым проявлением является

· Потеря кратковременной памяти (например, больные задают повторяющиеся вопросы, часто кладут предметы не на их место или забывают их назначение)

Другие когнитивные расстройства имеют тенденцию вовлекать множество функций, включая следующие:

· Нарушение хода рассуждений и решения сложных задач, недальновидность (например, больные могут быть не в состоянии управлять банковским счетом, принимают плохие финансовые решения)

· Лингвистическая дисфункция (например, трудности мышления при помощи общеизвестных слов, ошибки речи и/или письма)

· Дисфункция зрительно-пространственной ориентации (например, невозможность узнавать лица или обычные объекты)

Болезнь Альцгеймера постепенно прогрессирует, но может также иметь и периоды стабильного непрогрессирующего течения (плато).

Нарушения поведения (например, бродяжничество, возбуждение, крикливость, бред преследования) обычны.

Диагностика

· Схожа с диагностикой иных деменций

· Требуется формальная оценка психического статуса

· Сбор анамнеза и физикальное обследование

· Лабораторные исследования

· Нейротомография

Как правило, диагностика болезни Альцгеймера схожа с диагностикой других видов деменции.

Анализ включает тщательный сбор анамнеза и стандартное неврологическое обследование. Клинические критерии позволяют с 85% точностью установить диагноз и дифференцировать болезнь Альцгеймера от иных вариантов деменции, таких как сосудистая деменция или деменция с тельцами Леви.

Традиционные диагностические критерии болезни Альцгеймера включают следующие пункты:

· Клинически установленная деменция, подтвержденная исследованием психического статуса

· Нарушения, выявляемые в 2 и более когнитивных сферах

· Постепенное начало (от месяцев до нескольких лет более вероятно, чем дни или недели) и прогрессирующее ухудшение памяти, а также прочих когнитивных функций

· Отсутствие нарушений сознания

· Начало после 40 лет, но чаще всего после 65 лет

· Отсутствие системных заболеваний и заболеваний головного мозга (таких, как опухоль, инсульт), которые могут способствовать прогрессирующему снижению памяти и когнитивных функций

Тем не менее, определенные отклонения от перечисленных критериев не исключают диагноз болезни Альцгеймера, например, вследствие наличия у пациента смешанной деменции.

Самое современное руководство (2011) Национального института проблем диагностики возрастной болезни Альцгеймера (1, 2) также включает биомаркеры для патофизиологического процесса болезни Альцгеймера.

· Низкий уровень бета-амилоида в спинномозговой жидкости

· Бета-амилоидные отложения в головном мозге, обнаруженные с помощью ПЭТ с использованием радиоактивного индикатора, который связывается специфически с бета-амилоидными бляшками (например, в B-соединении Питтсбурга [PiB], флорбетапире)

Другие биомаркеры показывают нисходящую дегенерацию нейронов или повреждение:

· Повышенные уровни белка тау в спинномозговой жидкости

· Снижение мозгового метаболизма височно-теменной коры измеряется с помощью ПЭТ с использованием фтор-18 (¹⁸F)-меченой дезоксиглюкозы (фтордезоксиглюкозы, или ФДГ)

· Локальная атрофия медиальных, базальных и боковых височных долей и медиальной теменной коры определяется на МРТ

Эти данные увеличивают вероятность того, что деменция развивается вследствии болезни Альцгеймера. Тем не менее, руководство(1,2) не предполагает рутинного использования этих биомаркеров для диагностики, так как их стандартизация и доступность в настоящее время ограничены. Кроме того, также не рекомендуется рутинное тестирование для аллели апо ε4.