Осложнения язвенной болезни: клиническая симптоматология стеноза привратника и малигнизации язвы.

Стеноз привратника. Изм болевого синдрома (давящая, распирающая), тухлая отрыжка, обил рвота давно съеден пищей, выбухание в эпигастрал обл, пат перистальтики, шум плеска. Гипохлоремия, алкалоз, судороги, исхудание.

Малигнизация. Синдром малых признаков – слабость, сниж трудоспособ, депрессии, ускор СОЭ. Изм боли – пост, интенсивная. Снижение аппетита, извращение. Исхудание, землистый цвет кожи. Клиника осложн – стеноза привратника, кровотеч. Физикальные и Rg признаки. Уменьш секреторной и кислотообраз ф-ции желудка. Метастазы (Вирхова м/у ножками гкс м-цы в 4 ст).

11 Хронические гепатиты и циррозы печени: понятие, клиническая симптоматология.

Цирроз печени (лат. Cirrhosis hepatis) – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанием поражения паренхимы и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, диффузным развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени, развитием функциональной недостаточности печени и портальной гипертонии.

Цирроз печени является заболеванием полиэтиологическим. В его возникновении могут иметь значение:

• инфекция (вирус эпидемического гепатита);
• алкоголизм;
• алиментарный фактор (недостаток в питании белков и витаминов);
• токсико–аллергический фактор;

· холестаз.

 Согласно существующей в настоящее время классификации, различают три основных морфологических варианта цирроза печени: портальный (септальный), постнекротический и билиарный.

Портальный (септальный) цирроз печени чаще является следствием алиментарной недостаточности и алкоголизма, реже – исходом болезни Боткина. В основе развития этого варината цирроза печени, лежит образование соединительнотканных перегородок (септ), соединяющих перипортальные поля с центральной зоной дольки и фрагментирующих ее.

Постнекротический цирроз печени развивается как следствие субмассивных и массивных некрозов печеночных клеток вследствие вирусного, реже токсического гепатита. На поверхности ее видны различной величины и формы узлы. Между узлами–регенератами имеются широкие поля спавшейся опустошенной коллагенизированной стромы со сближенными портальными трактами, венулами и клеточными инфильтратами. Выражена воспалительная инфильтрация, особенно стенок вен.

Билиарный цирроз печени имеет два варианта. Первичный билиарный цирроз печени (перихолангиолитический) возникает после эпидемического гепатита или токсико–аллергического действия некоторых лекарств. В основе развития билиарного цирроза печени, лежит закупорка мельчайших внутрипеченочных желчных ходов, приводящая к застою желчи. Вторичный билиарный цирроз печени возникает в результате длительной закупорки внепеченочных желчных протоков камнем, опухолью и пр., что влечет за собой расширение желчных ходов, развитие холангита и перихолангита, а при прогрессировании этих изменений – развитие цирроза печени.

Для большинства больных с различными вариантами цирроза печени наиболее характерны следующие симптомы заболевания. Боли в области печени, в подложечной области или разлитые по всему животу имеют обычно тупой, ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Боли при циррозе печени, обычно связаны с увеличением печени и растяжением капсулы или с появлением очагов некроза, близко расположенных в капсуле, с явлениями перигепатита, а также с сопутствующим поражением желчных путей воспалительным процессом.

Диспепсические явления при циррозе печени в виде снижения аппетита до полной анорексии, тяжести в подложечной области после еды, тошноты, рвоты, метеоризма и расстройства стула (особенно понос после приема жирной пищи) обусловлены главным образом нарушением секреции желчи, но могут быть связаны с сопутствующей дискинезией желчных путей или алкогольным гастроэнтеритом.

Снижение трудоспособности, общая слабость, быстрая утомляемость и бессонница также часто наблюдаются при циррозе печени. Лихорадка, чаще неправильного, а иногда волнообразного типа обычно сопутствует постнекротическому циррозу печени и объясняется распадом печеночных клеток при некрозах. Резко выраженной лихорадка бывает в период активности цирротического процесса и при инфекционной природе цирроза печени. Геморрагический синдром наблюдается у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка нередко могут быть одним из начальных признаков портального цирроза печени; их причиной является повышенное давление в венах пищевода и желудка. При других вариантах цирроза печени кровотечения из носа, десен, маточные кровотечения, кожные геморрагии появляются при выраженной декомпенсации цирроза печени и обусловлены понижением свертываемости крови в связи с нарушениями функций печени.

При осмотре больных отмечаются следующие признаки цирроза печени. Истощение особенно характерно для больных портальным циррозом печени. При далеко зашедшем заболевании не только исчезает подкожная жировая клетчатка, но и развивается атрофия мышц, особенно верхнего плечевого пояса. У таких больных типичный общий вид: исхудавшее лицо с серым или субиктеричным цветом кожи, яркие губы и язык, эритема скуловой области, тонкие конечности и большой живот (за счет асцита, увеличения печени и селезенки), расширение вен переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенок, отеки ног. Нарушение общего питания больных циррозом печени связано с расстройствами переваривания и усвоения пищи, а также синтеза белка в пораженной печени.

Желтуха, кроме случаев билиарного цирроза печени, служит проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с некрозами печеночных клеток. Пораженные гепатоциты частично теряют способность улавливать билирубин из крови и связывать его с глюкуроновой кислотой; выделение в желчь связанного билирубина также нарушается. Вследствие этого в сыворотке крови повышается содержание и свободного (непрямого) и связанного (прямого) билирубина. Для желтухи при циррозе печени, обычно характерно частичное обесцвечивание кала и присутствие желчи в дуоденальном содержимом. Нередко желтуха сопровождается кожным зудом.

При билиарном циррозе печени желтуха имеет черты механической, кал бледный, но не полностью обесцвеченный, моча темная, мучительный кожный зуд; интенсивность желтухи различная: от легкой субиктеричности до выраженной желтушности в зависимости от степени обструкции желчных протоков. При длительной закупорке внепеченочного протока кожа приобретает зеленоватый оттенок, который зависит от окисления в ней билирубина в биливердин. Кроме того при циррозе печени, может наблюдаться бурая пигментация кожных покровов, зависящая от присутствия меланина.

При осмотре больного можно выявить также «малые» признаки цирроза печени, к которым относятся:

• сосудистые «звездочки» – кожные артерио–венозные анастомозы; они наблюдаются почти у половины больных циррозом и могут появиться за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания. Располагаются сосудистые «звездочки» обычно на лице, шее, руках и верхней части туловища. Увеличение их числа и особенная яркость окраски отмечаются при обострении заболевания и прогрессировании поражения печени;
• эритема ладоней («печеночные ладони»);
• красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный «лакированный» отечный язык;
• гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин) и другие женские половые признаки, развивающиеся у мужчин (например уменьшение растительности на лице и др., облысение);
• ксантоматозные бляшки на коже (наблюдаются у больных билиарным циррозом печени);
• пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногтевых лунок.

Осмотр живота больного циррозом печени, может выявить расширенные вены, видимые через истонченную кожу брюшной стенки (caput Medusae). Коллатеральная венозная сеть может быть видна и на груди; реже встречается расширение геморроидальных вен.

Асцит является наиболее характерным признаком портального цирроза печени. Асцит может накапливаться медленно, но достигает огромных размеров, и тогда у больных циррозом печени появляется одышка. Если асцитическая жидкость накапливается быстро, возникают отеки, а иногда и гидроторакс. При других вариантах цирроза печени асцит развивается в поздней стадии болезни.

При пальпации, увеличение печени обнаруживается у 50–75% больных циррозом печени. Степень ее увеличения может быть различной: от незначительной, определяемой только перкуссией, до огромной, когда печень занимает всю левую половину полости живота. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности (гиперспленизм).

Гепатит хронический (лат. Chronic Hepatitis) – это полиэтиологические, хронические, диффузные и очаговые поражения печени воспалительно–дистрофического характера. Различают преимущественно печеночно–клеточные (эпителиальные, паренхиматозные) и преимущественно мезенхимальные гепатиты.

• инфекционные (при вирусном гепатите, бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе и др и паразитарные гепатиты;
• токсические гепатиты – при промышленных, лекарственных, бытовых и пищевых хронических отравлениях гепатотропными ядами (хлороформ, свинец, тринитротолуол, атофан, аминазин и др.);
• токсико–аллергические гепатиты, обусловленные не прямым токсическим действием некоторых лекарств и других химических веществ, а повышенной чувствительностью к ним тканей, клеток, сосудов печени и всего организма (гепатиты лекарственные и при коллагенозах);
• обменные гепатиты, на почве обменных нарушений в печени, связанных с белково–витаминной недостаточностью, при жировой дистрофии и амилоидозе.

Доброкачественный, хронический, персистирующий гепатит характеризуется редкими обострениями и длительными периодами ремиссии, во время которых больные сохраняют трудоспособность. Клиническая картина при этой форме гепатита стерта. Больных гепатитом беспокоят чувство тяжести или тупые боли в области правого подреберья, снижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка. Желтухи, как правило, не наблюдается или она незначительна. При объективном исследовании больного гепатитом выявляется небольшое увеличение печени; поверхность ее гладкая, иногда плотный и болезненный край. Селезенка редко увеличена. Билирубин сыворотки у больных гепатитом чаще не повышен, при желтухе количество его увеличено до 1–3 мг%, имеется незначительная гиперглобулинемия, активность ферментов мало изменена (или нормальна), содержание железа в сыворотке нормальное или слегка повышено, количество протромбина в норме или слегка понижено, бромсульфалеиновая проба слабоположительна. Течение этой формы хронического гепатита может быть очень длительным, до 20 лет. Медленное и мало прогрессирующее течение может закончиться полным клиническим излечением с восстановлением морфологической структуры печени.

Хронический рецидивирующий активный (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и объективными признаками. Больных гепатитом беспокоят слабость, похудание, лихорадка, боли в области правого подреберья, потеря аппетита, тошнота, отрыжка, метеоризм, зуд кожи, желтуха, нередко кровотечение из носа. Печень увеличена, плотная, с острым краем. Селезенка увеличена. Лабораторные исследования нередко обнаруживают анемию, лейкопению и тромбопению (как проявление гиперспленизма) и ускоренную СОЭ.