для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

У больной 28 лет на фоне нормально развивающейся беременности 35-36 недель 10 часов назад внезапно появились боли в правых отделах живота, слабость, головокружение, тошнота, 3-х кратная рвота. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 92 в минуту. Температура 37,2С. Язык чист, суховат. Живот увеличен за счет беременной матки, дно которой определяется на 4 см выше пупка, принимает участие в дыхании, небольшое напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 12,6х10⁹ в 1 мкл. В анализе мочи – лейкоциты- 10-12 в поле зрения, белок - 0,66.

Контрольные вопросы:

 

1. Ваш диагноз и дифференциальная диагностика

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику лечения больной. Возможно ли оперативное лечение в этот период беременности.

 

Ответ:

1. Острый аппендицит. Беременность 35-36 недель

2. Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (боли в правых отделах живота, слабость, головокружение, 3-х кратная рвота)
• Данных анамнеза (вышеуказанные жалобы появились 10 часов назад)
• Данных физикального осмотра (тахикардия, субфебрилитет, напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположительный)
• Данных дополнительных методов исследования (по данным ОАК - относительный лейкоцитоз, по данным ОАМ – лейкоцитурия, протенурия)

3. Дополнительные методы обследования:

• ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
• Биохимический анализ крови (СРБ, СКФ, уровень креатинина, мочевины и т.д.)
• Пальцевое исследование прямой кишки (болезненность и инфильтрат ее передней стенки)
• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства

4. Показано проведение видеолапароскопической аппендэктомии.

В послеоперационном периоде проводим:

· Антибактериальная терапия (аминопенициллины). До получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически (в данном случае начинаем лечение с аминопенициллинов ввиду беременности пациентки), а после получения результатов посева мочи лечение может быть скорректировано.

· Инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации (например, 0,9 % раствор натрия хлорида из расчета 10-15 мл/кг в/в капельно)

· Обезболивающие в послеоперационном периоде: НПВС (кеторолак)

• При повышении температуры тела выше 38,0 градусов - НПВС (ибупрофен 200 мг)

· Десенсибилизирующая терапия – димедрол, супрастин, лоратидин

· Режим постельный до 3-х дней, затем смягчение режима по мере восстановления, диета №0 (исключение приема жидкости и пищи) в первые 12 часов в последующем переход на щадящий режим питания.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 120

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больная Ж., 45 лет поступила через 5 суток от начала приступа болей в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 39*, озноб. При объективном исследовании: повышенного питания, язык сухой. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Живот болезненный в правом подреберье, где определяется инфильтрат. Перистальтические шумы обычные. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Абдоминальная ультрасонография: общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты, один из которых (диаметром 12 мм) в шейке, и взвесь. Толщина стенки желчного пузыря 9 мм. Перипузырно определяется полостное образование до 2 см. Поджелудочная железа и почки в норме. Лейкоциты крови 16 х10⁹. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции.

 

Ответ:

1. Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит, перипузырный инфильтрат (абсцесс?)

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

2. Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 39 градусов, озноб(признаки воспаления))
• Данных анамнеза (жалобы возникли 5 лет назад)
• Данных физикального исследования (повышенного питания, при пальпации живота печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, живот болезненный в правом подреберье, где определяется инфильтрат (признаки наличия перипузырного инфильтрата (абсцесс))
• Данных дополнительных методов исследования (абдоминальная ультрасонография: общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты, один из которых (диаметром 12 мм) в шейке, и взвесь. Толщина стенки желчного пузыря 9 мм. Перипузырно определяется полостное образование до 2 см (признаки наличия камней в желчном пузыре, а также перипузырного инфильтрата), по данным ОАК – относительный лейкоцитоз (признаки воспаления))

3. План дополнительных методов исследования:

• ОАК (СОЭ)
• Биохимический анализ крови (СРБ, фракции билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, амилаза крови)
• Коагулограмма
• УЗИ ОБП
• КТ ОБП
• Диагностическая лапароскопия
• ЭФГДС с осмотром Фатерова сосочка

 

4.  Лечение – оперативное, целью которого будет удаление перипузыного абсцесса (?), а также холецистэктомия.

Выполняем видеолапароскопическое дренирование перипузырного абсцесса с последующей холецистэктомией. При необходимости проводим конверсию, санация брюшной полости, установка дренажей.

 

Дренаж из подпеченочного пространства при условии отсутствия по нему отделяемого удаляется на 2-3 сутки после операции. Дренаж из холедоха удаляется на 17-21 сутки при отсутствии клинических и рентгенологических признаков нарушения проходимости желчных протоков.

 

 

В послеоперационном периоде:

· Инфузионно-траснфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации

· Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия

· НПВС – при повышении температуры тела выше 38,0 градусов (ибупрофен 200 мг)

· Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин)

· Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия

· Ношение компрессионного белья с целью профилактики развития ТЭЛА.

 

5. Показаны:

• Наблюдение у терапевта (гастроэнтеролога) и хирурга по месту жительства.
• Диета (исключение жирной, жаренной пищи).
• Прием ферментных препаратов (креон)
• Прокинетики (дюспаталин)
• УЗИ брюшной полости, ФГДС 1 раз в 6 месяцев.