Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больной П., 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня появились боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела поднялась до 38,50С. Объективно: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность, которая распространяется вниз от раны, доходя до лонной области. Лабораторные данные: Лейкоцитоз - 22*109/л, п/я – 18 %, с/я – 43 %, СОЭ – 32 мм/час, определяется анизо – и,  - пойкилоцитоз.

 

Контрольные вопросы:

 

1. Ваш диагноз

2. Дайте обоснование предварительного диагноза

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции.

Ответ:

1. Состояние после аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита. Нагноение послеоперационной раны. Флегмона передней брюшной стенки.

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

· Жалоб (боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела поднялась до 38,50С (интоксикационный синдром)

· Данных анамнеза (5 суток назад была проведена аппендэктомия по поводу острого гангренозного аппендицита)

· Данных объективного осмотра (послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность, которая распространяется вниз от раны, доходя до лонной области).

· Данных дополнительных методов обследования (относительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ (признаки воспалительной реакции))

3. План дополнительных методов исследования:

· ОАК (СОЭ, лейкоцитарная формула)

· Биохимический анализ крови (СРБ, уровень электролитов, АСТ, АЛТ, креатинин, СКФ, мочевина, глюкоза)

· Коагулограмма (МНО, ПТИ, уровень фибриногена, АЧТВ)

· Посев крови на стерльность

· УЗИ ОБП

· Диагностическая лапароскопия

4. Тактика ведения такой раны заключается в снятии швов с раны, проведении её ревизии.

Затем вскрываем флегмону передней брюшной стенки, дренируем и ведём как открытую гнойную раны.

Помимо оперативного лечения поканы:

· Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения, метронидазол, фторхинолоны, меронем)

· Обработка антисепическими препаратами раны, промывание, активная аспирация с переходом на пассивный дренаж

· Повязки с антисептиками, водорастворимыми антибакериальными мазями

· По мере очищения раны – наложие швов.

 

5. Показаны:

· Наблюдение у терапевта, хирурга по месту жительства.

· Ограничение физических нагрузок.

· Ношение бандажа.

· При формировании послеоперационной вентральной грыжи решение о протезирующей герниопластике в плановом порядке.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 112

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Пациент 43 лет находится на лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, осложненной абсцессом. 2 часа назад больной отметил внезапное ухудшение состояния - появились интенсивные боли в правой половине груди, затруднение дыхания. Общее состояние тяжелое. Т -39,2 С. Цианоз кожи, слизистых оболочек. Частота дыханий 30 в 1 минуту, дыхание поверхностное. Отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания справа на уровне середины лопатки. Выше уровня укорочения перкуторного звука выслушивается шум трения плевры.

 

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Дайте обоснование предварительного диагноза

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции.

Ответ:

1. Пиопневмоторакс справа. Плевро-пульмональный свищ. Острая дыхательная недостаточность.

2. Диагноз выставлен на основании:

· В анамнезе указано, что пациент находился на лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, осложненённой абсцессом

· 2 часа назад было отмечено внезапное ухудшение состояния, появились интенсивные боли в правой половине груди, затруднение дыхания (указывает на острое состояние, предположительно прорыв гноя из абсцесса в полость плевры)

· По данным физикального осмотра отмечается цианоз кожи, ЧДД 30 раз в минуту (признаки дыхательной недостаточности), по данным перкуссии грудной клетки отмечается укорочение прекуторного звука (жидкость?), по данным аускультации справа на уровне середины лопатки отмечается ослабление дыхания (очаг пневмонии, абсцесса?), выше уровня укорочения перкуторного звука – шум трения плевры (наличие наложений фибрина на плевральных листках)

· Пиопневмоторакс выставлен на основании данных о наличии у пациента абсцесса, при его прорыве в плевральную полость всегда будет наблюдаться именно пиопневматооракс, т.к. попадает и гной, и воздух, т.к. образовался плевро-пульмональный свищ.

3. План дополнительных методов исследования:

· ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)

· Биохимический анализ крови (СРБ, уровень электролитов)

· Коагулограмма

· Пульсоксиметрия

· Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя

· КТ ОГК

· Фибробронхоскопия (для определения дренирующего бронха)

 

4. Тактика ведения:

· Переводим больного в отделение торакальной хирургии.

· В экстренном порядке проводим дренирование правой плевральной полости по Бюлау с санацией и введением антибактериальных средств в плевральную полость.

· Применяем системную антибактериальную терапию

· В случае, если в результате проведенного лечения плевро-пульмональный свищ не ликвидируется, то рассматриваем вариант проведения клапанной бронхоблокации, если же и этот вариант ликвидации плевро-пульмонального свища не имеет эффекта, то стоит вопрос о сегментэктомии/лобэктомии/билобэктомии/пульмонэктомии (всё зависит от конкретной ситуации)

· Инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации

· НПВС (ибупрофен 200 мг) – при повышении температуры выше 38,0 градусов

 

 

5. Ведение пациентов после выписки из стационара проводится следующим направлениям:

• коррекция режима труда и образа жизни;

• отказ от курения;

• полноценное питание;

• профилактика респираторных нарушений;

• лечебная физическая культура, включая дыхательную гимнастику;

• Исключение переохлаждений.

• Физиолечение.

• Санаторно-курортное лечение.

• Контрольная рентгенография органов грудной клетки через 2 месяца

• Диспансерное наблюдение у пульмонолога, хирурга

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 113