Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад операция по поводу рецидива грыжи. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, периодически появляются боли в грыжевом выпячивании, особенно после физической нагрузки. Объективно: Повышенного питания. Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД- 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. В настоящее время при вертикальном положении больной в эпигастральной области отмечается выпячивание 10 х 8 см, вправляющееся в брюшную полость, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

 

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз и классификация

2. Дайте обоснование предварительного диагноза

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

Ответ:

1. Послеоперационная вправимая рецидивная вентральная грыжа в эпигастральной области средних размеров, MW2R2 по Chevrel.

 

2. Обоснование диагноза:

· Диагноз послеоперационная вправимая рецидивная вентральная грыжа в эпигастральной области средних размеров установлен по данным анамнеза заболевания: 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад операция по поводу рецидива грыжи. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась.

· Пациент предъявляет жалобы на периодические запоры. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, периодически появляются боли в грыжевом выпячивании, особенно после физической нагрузки, а также по данным объективного осмотра: в настоящее время при вертикальном положении больной в эпигастральной области отмечается выпячивание 10 х 8 см, вправляющееся в брюшную полость, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре

 

3. План дополнительных методов исследования:

· ОАК (уровень эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарная формула)

· Биохимический анализ крови (уровень электролитов)

· Коагулограмма (МНО, ПТИ, уровень фибриногена, АЧТВ)

· Спирометрия (риск развития компартмент синдрома)

· УЗИ и МСКТ брюшной полости (патология внутренних органов, конфигурация передней брюшной стенки).

· Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя

· ЭКГ

· ЭхоКГ

 

4. Больному показана пластика грыжевых ворот с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов

 

 Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики.

 

Грыжесечение дополняют разделением сращений, дефект брюшной стенки замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

 

Наиболее часто применяют полипропиленовый сетчатый трансплантат.

В зависимости от способа размещения эндопротеза различают методики герниопластики:

· onlay (сетка подшивается на апоневроз)

· sublay (трансплантат помещается под апоневроз в предбрюшинное пространство)

· inlay (при больших размерах грыжевых ворот показана ненатяжная пластика, когда дефект в апоневрозе замещается сетчатым трансплантатом в виде "заплаты")

 

Также важно отметить:

· При рецидивных грыжах в послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты.

· Профилактика возможных венозных тромбоэмболических осложнений (ранняя активизация, низкомолекулярные гепарины, эластическая компрессия).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 110

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больной Н., 19 лет оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция закончена ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. К концу первых суток после аппендэктомии больного беспокоит резкая слабость, головокружение. Объективно отмечается бледность кожи, пульс 102 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. язык влажный, живот равномерно болезненный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, перкуторно - определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Перевязка сухая. В анализе крови Эр. - 2,9 х 10/л, гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 10,5 х 10/л.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Дайте обоснование предварительного диагноза

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

4. Укажите наиболее вероятные причины возникшего осложнения и тактику хирургического лечения больного.

 

Ответ:

1.
Состояние после аппендектомии по поводу флегмонозного аппендицита. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок II степени. Кровопотеря средней степени тяжести. Анемия легкой степени тяжести.

2. Диагноз выставлен на основании:

· Жалоб и данных анамнеза (оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция закончена ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. К концу первых суток после аппендэктомии больного беспокоит резкая слабость, головокружение(признаки кровопотери))

· Данных объективного исследования (живот равномерно болезненный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные (прошли всего 1 сутки после операции по поводу флегмонозного аппендицита + раздражение брюшины кровью), перкуторно - определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости (налиичие крови в брюшной полости). Беспокоит резкая слабость, головокружение. Бледность кожи, тахикардия (признаки острой кровопотери).

· Геморрагический шок II степени выставлен на основании значения индекса Альговера 1,02.

· Кровопотеря средней степени тяжести выставлена на основании наличия уровня гемоглобина 90 г, частоты пульса 102 раза в минуту, сАД близкое к 100 мм рт.ст.

· Анемия лёгкой степени тяжести выставлена на основании уровеня гемоглобина в 90 г/л)

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

· ОАК (контроль уровня эритроцитов и гемоглобина в динамике)

• Определение группы крови и резус-фактора (готовимся переливать эритроцитарную массу, возможно тромбомассу и СЗП)

· Диагностическая лапароскопия

4. Причины развития данного осложнения:

· Аррозия сосудов

· Ослабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка

· Неперевязанные сосуды в спаечных тяжах

· Плохой гемостаз в области раны брюшной стенки, повреждение сосудов забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой кишки, других органов

Тактика лечения заключается в экстренной лапаротомии с поиском источника кровотечения, тщательным гемостазом, санацией брюшной полости, установкой дренажей.

В послеоперационном периоде контроль уровня гемоглобина, при снижении его ниже 70 г/л показано проведение переливания эр.массы.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 111