Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больной, 41 лет, охотник, жалуется на тяжесть в области правого подреберья. Других жалоб нет. В анамнезе год назад были беспричинная крапивница и зуд кожи. При осмотре край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, закругленный, безболезненный. Другой патологии обнаружить не удалось. Температура тела нормальная. При УЗИ в правой доле печени определяется кистозное образование, а при обзорной рентгенографии брюшной полости и поддиафрагмальных пространств отмечается выпячивание в области правого купола диафрагмы полусферической формы.

 

Контрольные вопросы:

 

1. Ваш диагноз и дифференциальная диагностика

2. Дайте обоснование предварительного диагноза

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

Ответ:

1. Эхинококковая киста правой доли печени.

Дифференциальная диагностика проводится с:

• Кистами печени
• Абсцесс печени
• Поддифрагмальный абсцесс
• Альвеококкоз
• Объемные образовая печени опухохевого характера

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

• Жалоб (тяжесть в области правого подреберья)

• Данных анамнеза (1 год назад были беспричинная крапивница и зуд кожи (типичные проявления эхинококкоза, как и некоторых других паразитарных заболеваний)).

• Данных физикального осмотра (край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, закругленный, безболезненный. Температура тела нормальная (нет признаков воспаления)).
• Данных дополнительных методов исследования (по данным УЗИ в правой доле печени определяется кистозное образование, а при обзорной рентгенографии брюшной полости и поддиафрагмальных пространств отмечается выпячивание в области правого купола диафрагмы полусферической формы)

3. План дополнительных методов обследования:              

• Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, уровень эозинофилов, СОЭ)
• Биохимические исследования (СРБ, АЛТ, АСТ, ГГТП, фракции билирубина)
• Серологические исследования (обнаружения специфических антител (используются реакции: РНИФ, РНГА, ИФА))
• КТ ОБП/МСКТ ОБП
• Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях (исключение поражения других локализаций)  
• МРТ головного мозга (исключение поражения других локализаций)  

4. Показано проведение хирургического лечения с целью удаления эхинококковых кист с последующим восстановлением нормального функционирования печени

Используются методы:

• Закрытая эхинококкэктомия – без вскрытия кисты («идеальная», резекция органа с кистой, удаление органа с кистой (она же перицистэктомия));
• Открытая эхинококкэктомия – с пункцией или вскрытием кисты и удалением ее содержимого;
• При наличие больших размеров кисты показана резекция печени, правостороння гемигепатэктомия

После проведения эхинококкэктомии подвергаем остаточную полость обработке:

• Полная ликвидация остаточной полости путем: капитонажа, инвагинации фиброзной капсулы, тампонады сальником, перицистэктомии, тотальной и субтотальной резекции фиброзной капсулы.
• Неполная ликвидация остаточной полости с ее наружным дренированием после капитонажа, инвагинации фиброзной капсулы, тампонады сальником и абдоминизации

Любое вскрытие эхинококковой кисты должно проводиться с максимальной осторожностью во избежание повторной обсемененности (изоляция тканей, предотвращение попадания ее в полости)

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 118

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

Условие задачи.

Больной Н., 32 лет, жалуется на слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что в течение последних 7 дней злоупотреблял алкоголем, была неоднократная рвота Состояние средней тяжести. Пульс 100 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги, уплотнена. В момент осмотра у больного позывы на дефекацию, обильный дегтеобразный стул. Общ. анализ крови: эритр. 1,1х1012, Hb 78 г/л, Ht 0,27. Фиброгастродуоденоскопия: на передней стенке абдоминального отдела пищевода с переходом на кардию линейный разрыв слизистой оболочки 5х1 см, из которого подтекает алая кровь.

 

 

Контрольные вопросы:

 

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику лечения больного

Ответ:

1. Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (синдром Мэллори — Вейсса). Кровопотеря средней/тяжелой степени. Анемия тяжелой степени.

2. Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (слабость, головокружение (признаки тяжелой анемии, кровопотери средней/тяжелой степени))
• Данных анамнеза (в течение последних 7 дней злоупотреблял алкоголем, была неоднократная рвота (типичный анамнез для синдрома Мэллори-Вейсса))
•  Данных физикального осмотра (пульс 100 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги, уплотнена (признаки поражения печени). В момент осмотра у больного позывы на дефекацию, обильный дегтеобразный стул (признаки желудочно-кишечного кровотечения).
• Данных дополнительных методов исследования (по данным ОАК - относительная эрироцитопения, анемия тяжелой степени, по данным ФГДС на передней стенке абдоминального отдела пищевода с переходом на кардию линейный разрыв слизистой оболочки 5х1 см, из которого подтекает алая кровь)

 

3. План дополнительных методов исследования:

• Определение группы крови и резус-фактора (готовимся переливать эритроцитарную массу, возможно тромбомассу и СЗП)
• Пальцевое ректальное исследование
• Коагулограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ, фибриноген)
• Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях (с целью исключения легочного кровотечения)
• ЭКГ

 

4. Проводим экстренное хирургическое вмешательство:

• Эндоскопический гемостаз (термокоагуляция или прицельные инъекции)
• Ангиографическое вмешательство: селективная инфузия вазопрессина в левую желудочную артерию или эмболизация)
• Тампонада с помощью пищеводного зонда
• При продолжающемся кровотечении - операция с прошиванием места кровотечения.

 

Интенсивная терапия:

• Гемостатческая терапия (транексамовая кислот – 1 г каждые 8 часов в течение 3 суток/аминокапроновая кислота – 10 мг внутрь в течение суток/этамзилат натрия – 250-750 мг в 200 мл физ.раствора капельно)
• Антисекреторная терапия (блокаторы протоннной помпы (омепразол, рабепразол)/ блокаторы H2- рецепторов (фамотидин)
• Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия
• При развитии явлений геморрагического шока: инфузионно-трансфузионная терапия (кристаллоиды и коллоиды) + переливание эритроцитарной массы, тромбомассы + СЗП

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 119