Туляремия: этиология, эпидемиология, основные изменения в органах, осложнения и исходы.

ТУЛЯРЕМИЯ (чумоподобная болезнь, малая чума, кроличья лихорадка) – генерализованное бактериальное инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой и характеризующееся развитием гранулематозных реакций во многих органах. Возбудитель туляремии – коккобацилла Francisella tularensis. Туляремией болеют грызуны (домовая и полевая мыши, водяная крыса, хомяк и др.), а также зайцы и дикие кролики, белки, среди которых периодически появляются чумоподобные эпидемии. Заболевание для них обычно заканчивается гибелью. Возбудители выделяются из организма больных грызунов с фекалиями и мочой. Пути передачи от животных: контактный, воздушно-капельный, водный и пищевой, а также через кровососущих насекомых (клещи). Человек заражается Francisella tularensis при соприкосновении с больными животными, загрязненными их испражнениями зерном, соломой, сеном; при вдыхании пыли во время обмолота зерновых, встряхивании соломы и сена, загрязненных испражнениями грызунов; при купании в водоемах и при употреблении сырой воды из источников, загрязненных испражнениями больных грызунов или их трупами; при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса больных зайцев, кроликов; при укусах кровососущих членистоногих (клещей, слепней, мух – crysops discalis), переносящих возбудителя туляремии от больных животных человеку. Возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. 30% человеческих форм туляремии являются результатом прямого контакта с инфицированными животными. Наиболее часто эта болезнь встречается среди охотников, поваров и сельскохозяйственных работников.

В области входных ворот возникают, хотя и непостоянно, воспалительные изменения в виде пустулы, изъязвления (первичный туляремийный аффект), в основе которых лежит гнойно-некротический процесс. Однако первичный аффект может и не возникать. Чаще Francisella tularensis лимфогенно достигают регионарных лимфатических узлов (подмышечных или паховых), где развивается воспаление, образуются первичные туляремийные бубоны. Распространяется инфекция лимфогенно и гематогенно, но генерализация инфекции при туляремии происходит на фоне иммунных реакций, о чем свидетельствует раннее формирование туляремийных гранулем. После лимфо- и гематогенной генерализации в других органах наиболее характерным является образование гранулем, в центре которых выявляется некроз (иногда напоминающий казеозный), окруженный эпителиоидными и лимфоидными клетками с небольшой примесью нейтрофильных лейкоцитов, а также гигантских клеток типа Лангханса, либо типа инородных тел. По мере созревания гранулемы в ней появляются плазмоциты, нарастает число волокнистых структур, затем она постепенно рубцуется. Макроскопически поражение кожи имеет характер папулы или пустулы. При воздушно-капельном заражении возникает катаральное воспаление дыхательных путей и очаговая пневмония, а при энтеральном заражении – эрозии и острые язвы в желудке и кишке. При всех формах туляремии закономерно происходит лимфо-, а затем и гематогенная генерализация. Во внутренних органах, особенно в печени в случае выраженной генерализации выявляются милиарные и более крупные очаги воспаления. Селезенка имеет вид септической, содержит очаги аналогичной структуры. В коже может быть сыпь, иногда геморрагическая. Инкубационный период составляет 3-7 сут. (иногда до 21 сут.).

При проникновении возбудителя в организм через поврежденную кожу (ссадины, порезы, царапины), слизистые, оболочки глаз в ближайших от места его внедрения лимфоузлах возникает воспалительный процесс, образуется так называемый бубон. В случаях, когда возбудитель попадает в организм через дыхательные пути, развиваются бронхит, воспаление легких, при проникновении через слизистые оболочки пищеварительного тракта — тошнота, сильные боли в животе.

Различают следующие клинико-морфологические формы туляремии:

– язвенно-лимфожелезистая (бубонная);

– легочная;

– тифоидная.

Язвенно-лимфожелезистая форма. Первичное повреждение обычно локализуется на кистях, лице, а также на слизистой рта и глотки. На месте внедрения инфекта появляется папула. Размер папулы быстро увеличивается и достигает от 1 до 2-х см в диаметре. Папула быстро превращается в пустулу, которая может внезапно лопнуть, и на этом месте образуется чрезвычайно болезненное изъязвление. При гистологическом исследовании, помимо некроза эпидермиса, в дерме обнаруживаются туляремийные гранулемы. Они состоят из эпителиоидных, лимфоидных, многоядерных гигантских клеток типа «инородных тел», полиморфно-ядерных лейкоцитов. В центре гранулем определяется некроз. Туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные и отличаются от них лишь склонностью к нагноению. При генерализации процесса гранулемы и очаги нагноения обнаруживаются в разных органах: селезенке, печени, костном мозге, легких, почках, эндокринных железах. Если заболевание связано с употреблением зараженной пищи или воды, то изъязвление может появиться в любом участке ротоглоточной области или даже в невидимой части слизистой пищеварительного тракта. Однако при этой локализации всегда выражена генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия. Иногда может не наблюдаться никаких кожных или слизистых повреждений и заболевание выглядит как регионарный или генерализованный тип лимфаденопатии, но всегда сопровождаемый спленомегалией. Микроскопическая картина в лимфатических узлах будет идентична описанной выше. В селезенке изредка могут выявляться туляремийные гранулемы. Обычно имеет место диффузная гиперплазия клеток ретикуло-эндотелиальной системы и увеличение числа макрофагов в синусах. Примерно у 50% больных заболевание принимает хроническое течение, при котором в тканях находят гранулемы и склероз. Если нагноение выражено резко, появляются свищи, длительно незаживающие язвы, на их месте образуются рубцы.

Окуло-лимфожелезистый вариант туляремии отличается лишь входными воротами, которые располагаются на уровне конъюнктивы глаза. В конъюнктиве возникают маленькие папулы, которые превращаются в пустулы, способные изъязвляться. Если пустулы появляются на бульбарной конъюнктиве, они могут перфорировать глазное яблоко и привести к возникновению обширного инфицирования передней, а иногда и задней камеры глаза. В некоторых случаях глаз полностью разрушается и в процесс по продолжению вовлекается глазной нерв. Во всех случаях в регионарных лимфатических узлах, главным образом, околоушных, под- верхнечелюстных и передних шейных макро- и микроскопически выявляются изменения, идентичные вышеописанным. Эта форма также может сочетаться с генерализованной лимфаденопатией и спленомегалией.

Тифоидная форма туляремии возникает относительно редко. Она характеризуется острой септицемией с множественными геморрагиями в органах без местных кожных изменений, а зачастую и без видимой периферической лимфаденопатии. При этой форме наблюдается очень острое клиническое течение болезни. Заболевание начинается внезапно с подъема температуры до 41°С и протекает с высокой лихорадкой, ознобом, потливостью, потерей сознания, иногда – шоком. Все эти симптомы обусловлены тяжелейшей бактериемией и токсемией.

Легочная форма туляремии (при воздушно-капельном заражении) характеризуется первичной туляремийной пневмонией и лимфаденитом регионарных лимфатических узлов. Однако, нужно помнить, что любая из вышеперечисленных форм может характеризоваться вовлечением в воспалительный процесс легких.

Макроскопически вначале повреждения локализуются вокруг корня легкого (входные ворота) и проявляются в виде желтовато-беловатых зон уплотнения, напоминающих очаги творожистого некроза при туберкулезе. Микроскопически, в отличие от других банальных бактериальных пневмоний, всегда наблюдается некроз стенок альвеол и, следовательно, разрешение пневомнии невозможно без рубцевания. Кроме того, выявляется обилие туляремийных узелков, которые иногда поразительным образом симулируют туберкулезные, окруженных очагами серозно-фибринозного или серозно-геморрагического воспаления. Пневмония сочетается с серозным или гнойным плевритом. В лимфатических узлах определяются гранулемы, очаги некроза и нагноения. Несмотря на то, что болезнь очень тяжелая, она редко заканчивается смертью (0,5%), поскольку поддается лечению. Смерть при туляремии чаще наступает при тифоидной (сепсис) и легочной (пневмония) формах.