Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лабораторная и инструментальная диагностика.
Для диагностики ПН и других заболеваний мочевыделительной системы проводится комплексное обследование, включающее общий анализ мочи и ее лейкоцитограмму, количественные пробы (Нечипоренко, Аддиса - Каковского), посевы мочи, провокационные тесты (с преднизолоном), исследования функции почек (пробы Зимницкого, Реберга, осмолярность мочи, проба на концентрацию и разведение), определение уровня азотистых шлаков в крови, УЗИ и УЗИ с допплером сосудов почек, экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, цистографию, цистоскопию. «Золотым стандартом» диагностики ПН является нефро- сцинтиграфия, которая позволяет верифицировать очаг воспаления в почке, очаги нефункционирующей паренхимы, ее склерозирование.
5. Принципы лечения, ухода, профилактика Лечение. Лечебные мероприятия при ПН направлены на ликвидацию микробно-воспалительного процесса, повышение иммунологической реактивности организма больного, стимуляцию регенеративных процессов. Эффективное лечение и предотвращение осложнений невозможны без устранения препятствий к оттоку мочи. Лечение острого и хронического ПН в период обострения практически не отличаются. В острый период заболевания ребенка необходимо госпитализировать. На 3-5 дней (при наличии интоксикации, гипертермии, болевого синдрома, выраженных дизурических расстройств) назначается постельный режим. Более длительное ограничение двигательного режима создает предпосылки для развития мышечной гипотонии и ухудшения оттока мочи. Важно соблюдение режима «частых мочеиспусканий» (каждые 2,5-3 ч). Диета должна быть физиологической с нормальным количеством белков, жиров, углеводов. В острый период ограничиваются соль (2-3 г/сут) и продукты, оказывающие на эпителий канальцев почек раздражающее действие (горчица, перец, чеснок, концентрированые бульоны, маринады, соления, редис, щавель). Из овощей и фруктов в рационе питания предпочтительно использовать картофель, кабачки, репу, тыкву, свеклу, дыни, арбузы, груши, абрикосы, сладкие яблоки. Для создания неблагоприятных условий жизнедеятельности бактерий целесообразно чередование каждые 3-5 дней подщелачивающей и подкисляющей пищи. Ощелачивают мочу продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды), а также молоко, щелочные минеральные воды. Изменяют рН мочи в кислую сторону мясные продукты, рыба, каши, кефир, лимоны.
При повышенной экскреции с мочой оксалатов ограничиваются: шоколад, какао, кофе, чай, щавель, салат, шпинат, черная смородина, кислые сорта яблок, молоко, творог, сыр, фасоль, морковь, помидоры; уратов - продукты, богатые пуринами - печень, почки, мозги, студень, сельдь, мясные бульоны, шоколад. Суточное количество жидкости должно превышать на 50% возрастную норму (при отсутствии острой обструкции или выраженного нарушения уродинамики). В виде питья рекомендуется клюквенный или брусничный морс, отвары сухофруктов, соки. Из минеральных вод используются слабоминерализованные (гидрокарбонатные, кальциево-магнивые) в разовой дозе 3-5 мл/кг 3 раза в день (не более 200 мл). Основное лечение заболевания заключается в длительной антибактериальной терапии с периодическим чередованием лекарственных препаратов. Антибактериальная терапия включает назначение антибиотиков, препаратов налидиксовой кислоты, оксихинолина, нитрофурановых производных, сульфаниламидов. Антибактериальные препараты подбираются с учетом чувствительности выделенной из мочи микрофлоры. При назначении антибиотиков предпочтение отдают «защищенным» пени- циллинам (амоксициллин + клавулоновая кислота), цефалоспо- ринам 2-го (цефуроксим и др.) и 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефепим). Препаратом выбора до получения результатов бактериоло- гичекого обследования у подростков могут быть фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), они противопоказаны детям до 12 лет, так как тормозят рост хрящевой ткани. При удовлетворительном и среднетяжелом состоянии антибиотики назначают внутрь. При тяжелом течении ПН показано их парентеральное введение. Лечение антибиотиками неосложненного ПН продолжают в течение 7-14 дней. По окончании курса антибиотикотерапии назначают профилактическое лечение антибактериальными препаратами в дозе, составляющей 20% от терапевтической. С этой целью применяются 5-НОК, нитрофурановые производные (фура- мах), сульфаниламидные препараты (бисептол), которые чередуются каждые 10-14 дней. Коротким курсом (5-7 дней) из-за быстрого привыкания микробной флоры могут использоваться препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, невиграм). Профилактическую дозу принимают однократно на ночь курсом до 3 месяцев при первичном ПН и до ликвидации хирургическим путем причин уростаза при вторичном ПН.
Длительная антибактериальная терапия требует применения противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, флу- коназол, итраконазол и др.). Для предупреждения бактериальной аллергии в активный период заболевания показаны десенсибилизирующие средства (супрастин, тавегил) несколькими курсами по 7-10 дней. С целью улучшения микроциркуляции в почках назначаются троксерутин, пентоксифиллин, курантил, трентал. По показаниям применяются антисклеротические препараты (делагил, плаквенил, хлорохин). Важным компонентом лечения является назначение средств, улучшающих иммунобиологическую реактивность ребенка (лизоцим, ликопид, левомизол; препаратов интерферона: вифе- рон, реаферон, лейкинферон). Рекомендуются антиоксиданты (витамины А, Е, Вб, димефосфон и др.). Для коррекции дисбиоза кишечника, всегда имеющегося при длительной антибактериальной терапии, используются эу- биотики (лактобактерин, колибактерин, бактисубтил и др.), монокомпонентные и комбинированные бактериофаги. В лечении ПН широко используется фитотерапия, в состав которой входят травы, оказывающие антисептическое, противовоспалительное, мочегонное и регенераторное действие, - растительный препарат канефрон, отвары трав (брусничник, толокнянка, зверобой, можжевельник, земляничник, крапива, василек и др.) в количестве 75-150 мл/сут курсами по 10-14 дней. Профилактика. Включает регулярное проведение гигиенических мероприятий, санацию хронических очагов инфекции, тщательное лечение микробно-воспалительных заболеваний, раннее выявление нарушений уродинамики и аномалий развития мочевых путей и почек, укрепление защитных сил организма у часто болеющих детей.
6. Диспансерное наблюдение и реабилитация. Прогноз
Острый гломерулонефрит
План лекции 1. Определение, этиология, патогенез. 2. Клиническая картина, лабораторная и инструментальная диагностика 3. Принципы лечения, уход, профилактика. 4. Диспнсерное наблюдение и реабилитауия. Прогноз
1. Определение, этиология, патогенез. Острый гломерулонефрит (ГН) - иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным первичным поражением клубочков и вторичным вовлечением в патологический процесс всех почечных структур (канальцев, сосудов, интерстициальной ткани), клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами. Выделяют первичные и вторичные ГН, последние развиваются на фоне системных заболеваний, например красной волчанки, геморрагического васкулита. Болеют ГН, как правило, дети школьного возраста, мальчики чаще девочек. Этиология. Ведущую роль в развитии ГН играют нефритогенные штаммы гемолитического стрептококка группы А. Обычно заболевание возникает через 1-3 недели после ангины, скарлатины, обострения хронического тонзиллита или другой стрептококковой инфекции. Иногда начало заболевания обусловлено воздействием иной микрофлоры (стафилококка, вирусов гриппа, гепатита В, краснухи, мононуклеоза, аденовирусов). Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, вакцинация. Определенное значение в возникновении заболевания имеет наследственная предрасположенность: болезни почек в 23 раза чаще встречаются у детей, ближайшие родственники которых страдают нефропатиями, иммунопатологическими процессами. Существование наследственной предрасположенности подтверждает преобладание среди носителей антигенов HLA B8, B12, B35, DR2, с которыми связывают повышенную склонность к образованию иммунных комплексов, функциональную недостаточность макрофагов, повышенную чувствительность к нефритогенным штаммам стрептококка. Патогенез. Заболевание развивается в результате образования комплексов антиген - антитело. Циркулируя в крови, они оседают на капиллярной стенке клубочков, в результате чего возникает распространенный патологический процесс: спазм капилляров клубочков, формирование микротромбов в микроциркуляторном русле, повреждение эндотелия капилляров, повышение их проницаемости для таких компонентов крови, как белок и эритроциты. Базальная мембрана с видоизмененными клетками выступает в качестве антигена, в ответ на это вырабатываются аутоантитела, направленные против самой мембраны.
В развитии ГН могут принимать Рис■ 53■ Отеки при гломе- участие перекрестно реагирующие ан- рулонефрите титела вследствие «антигенной мимикрии» - общности антигенов стрептококка группы А и антигенов клубочка почек.
2. Клиническая картина, лабораторная и инструментальная диагностика Для ОГН характерна триада клинических синдромов - отечного, мочевого, гипертензионного, которые развиваются на фоне общей интоксикации. Отечный синдром - один из первых признаков заболевания. Выраженность отеков бывает различной - от обширных до скрытых. Почечные отеки распространяются сверху вниз: вначале появляется пастозность лица, отеки на веках и под глазами, затем они спускаются на туловище и конечности. У грудных детей отеки часто располагаются на крестце и в поясничной области. Мочевой синдром проявляется макро- или микрогематурией, протеинурией, часто цилиндрурией. При макрогематурии моча приобретает цвет мясных помоев. Протеинурия умеренная - уровень белка в моче не превышает 1 г/л и имеет селективный характер, в мочу проникают белки с низкой молекулярной массой (менее 85 000), главным образом альбумины. Относительная плотность мочи в олигурическую фазу болезни высокая. При развитии гипертензионного синдрома появляется головная боль, регистрируются изменения со стороны сердечнососудистой системы: расширяются границы сердца, отмечается глухость тонов, повышается систолическое и диастолическое давление. Гипертензия чаще небольшая и нестойкая. В клинической картине ОГН может преобладать один из следующих синдромов: 1) нефритический; 2) нефротический; 3) нефротический с гематурией и гипертензией; 4) изолированный мочевой. При нефритическом синдроме преобладают изменения в моче (протеинурия, макрометурия, цилиндрурия), отеки и повышение АД не выражены. Нефротический синдром характеризуется выраженными отеками и массивной протеинурией, в биохимическом анализе крови - гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. Нефротический синдром с гематурией и гипертензией сочетает клинические и лабораторные проявления нефротического и нефритического синдромов. Изолированный мочевой синдром проявляется изменениями в моче при отсутствии внепочечных симптомов заболевания. Выделяют острое течение ГН (длительностью до 6 месяцев) и затяжное (свыше 6 месяцев). Сохранение симптомов заболевания более года свидетельствует о переходе в хронический нефрит.
3. Принципы лечения, уход, профилактика. Больные с ОГН подлежат госпитализации. Терапия заболевания комплексная и включает постельный режим, диету, антибактериальное воздействие на возбудителя, патогенетическое и симпатоматическое лечение. В остром периоде заболевания назначается постельный режим продолжительностью 10-14 дней. Горизонтальное положение и тепло способствуют расширению сосудов почек и улучшению кровотока.
После исчезновения отеков, нормализации АД, улучшения состава мочи ребенок переводится на полупостельный режим. Обязательно назначение ЛФК. Диета предусматривает ограничение белка, поваренной соли, жидкости (стол № 7а, 7б). Противопоказаны аллергизи- рующие, острые и экстрактивные вещества. В период олигу- рии следует избегать применения продуктов, богатых калием. Количество выпитой жидкости дозируют по диурезу - диурез за прошедшие сутки с добавлением 300-500 мл (не менее 15 мл/кг). При изолированном мочевом синдроме без экстраренальных проявлений нет необходимости в ограничении режима и диеты, назначается стол № 5. С целью воздействия на возбудителя заболевания проводится несколько курсов антибиотикотерапии. Первоначально в течение 2 недель используются препараты пенициллинового ряда (амоксициллин, амоксиклав, аугментин). На второй курс продолжительностью 7-10 дней оптимально назначение макролидов 2-го или 3-го поколения (джозамицин, рокситромицин, рулид). Обязательно проводится санация очагов хронической инфекции, кариеса, аденоидита, хронического тонзиллита. При выраженной гиперкоагуляции с повышением фибриногена более 4 г/л используются антиагреганты (дипиридамол в течение 3 месяцев) и антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярные гепарины - фраксипарин, курс 3-4 недели). При небольших нефритических отеках не требуется назначения мочегонных средств, достаточно применения бессолевой диеты, постельного режима. При умеренных отеках, гипертензии применяются мочегонные из группы салуретиков: лазикс (фуросемид), урегит или гипотиазид. В связи с наличием никтурии, мочегонные препараты даются утром и днем. При артериальной гипертензии в качестве гипотензивных используются диуретики и блокаторы кальциевых каналов: нифе- дипин или амлодин до нормализации АД. При недостаточной эффективности блокаторов кальциевых каналов и при отсутствии гиперкалиемии назначают ингибиторы ангиотензинпрев- ращающего фермента (каптоприл, эналоприл). Возможно использование и других гипотензивных средств: в-адреноблока- торов (атенолол, метопролол и др.), антагонистов рецепторов к ангиотензину II (лозартан, ирбесартан, вилзартан). Глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты не показаны. Последние усиливают развитие склеротических процессов в почечной ткани и могут привести к снижению почечных функций и повышению АД. Профилактика. С целью снижения риска гломерулонеф- рита, особенно в семьях, имеющих аналогичную патологию, необходимо раннее лечение антибиотиками не менее 10 дней всех заболеваний стрептококковой этиологии. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, характеризующихся прогрессирующим течением и склонностью к развитию нефросклероза, хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит встречается в любом возрасте, но чаще у детей старше 10 лет. Этиология и патогенез. В большинстве случаев ХГН развивается как первичное хроническое заболевание, значительно реже он является исходом острого процесса. В этиологии ХГН выделяют 4 основные группы факторов: 1) инфекционный (в-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, бактерии туберкулеза и др.); 2) механический и физический (инсоляция, переохлаждение, травма); 3) аллергические и токсические воздействия (пищевые продукты с высокой аллергизирующей активностью, лекарственные препараты, наркотические вещества, химические вещества - соли тяжелых металлов, препараты золота); 4) вакцины. В основе развития ХГН лежит несколько механизмов, в числе основных - образование иммунных комплексов, появление антител к базальной мембране клубочков. Клиническая картина. В зависимости от клинических и лабораторных проявлений заболевания выделяют три основные формы ХГН - гематурическую, нефротическую и смешанную. Гематурическая форма проявляется упорным мочевым синдромом в виде гематурии и умеренной протеинурии. Гипопротеинемии не наблюдается. Отечный синдром отсутствует или не выражен. Артериальное давление в течение длительного времени остается нормальным. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается поздно. Нефротическая форма протекает с гиперпротеинурией (более 3 г/л), выраженным отечным синдромом, вплоть до ана- сарки. Гематурия наблюдается редко. Повышения АД не характерно. При биохимическом исследовании крови определяется снижение общего белка и альбуминов, диспротеинемия (уменьшение уровня у-глобулинов, увеличение уровня а-гло- булинов), гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. Течение заболевания обычно волнообразное и приводит со временем к развитию ХПН (у 50% детей через 5-10 лет). Смешанная форма - наиболее тяжелая из всех форм ХГН, обычно развивается у детей старших возрастных групп. Для нее характерно сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертензией и гематурией. Заболевание часто имеет торпидное течение, плохо поддается лечению, через несколько лет развивается ХПН. Лечение. В период обострения заболевания при наличии отеков, макрогематурии, резком повышении давления на 1014 дней рекомендуется постельный режим. Диета назначается с учетом функционального состояния почек и активности процесса. Вне обострения при сохраненной функции почек питание ребенка строится с учетом возрастных потребностей. В пищевом рационе ограничиваются мясные и рыбные бульоны, продукты промышленного консервирования, исключаются продукты с высокой аллергизиру- ющей активностью (шоколад, цитрусовые, яйца и др.). В остром периоде исключается поваренная соль или применяется гипохлоридная диета, ограничивается количество белка. Показаны разгрузочные дни. Жидкость дозируется по диурезу (диурез за прошедшие сутки с добавлением 300-500 мл, но не менее 15 мл/кг). Для санации очагов хронической инфекции назначаются антибиотики пенициллинового ряда, полусинтетические аналоги или макролиды. Мочегонные препараты (фуросемид, урегит и др.) применяются при отечном и гипертензивном синдроме, олигурии. При артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангио- тензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, в-адреноблокаторы и др.). Показана терапия препаратами, улучшающими почечный кровоток (трентал, курантил, эуфиллин). При наличии выраженного отечного синдрома рекомендуются глюкокортикоиды, антикоагулянты (гепарин, фенилин) под контролем коагулограммы. При высокоактивных, торпид- ных к лечению формах ХГН применяют цитостатики (циклоспорин А, хлорбутин), пульс-терапию глюкокортикостероидами и цитостатиками в сочетании с плазмаферезом. Профилактика. Включает лечение стрептококковых заболеваний, санацию очагов хронических инфекций. Рекомендуется избегать переохлаждений, простудных заболеваний, чрезмерных физических нагрузок. Особенности работы сестры с нефрологическими больными. Сестра должна: 1) осуществлять контроль за лечебным питанием больных, передачами, проводить разъяснительные беседы с родителями и детьми о важности соблюдения диеты, в том числе водного и солевого режима; 2) вести учет суточного диуреза и выпитой жидкости. Периодически взвешивать больных с целью ранней диагностики скрытых отеков и изменения массы тела при гормонотерапии. При необходимости контролировать АД и пульс; 3) выявлять расстройства мочеиспускания (учащение, затруднение, задержку мочи). Обращать внимание на внешний вид мочи: ее цвет, прозрачность, мутность, примеси крови. При наличии рефлюкса контролировать соблюдение режима принудительных мочеиспусканий, при котором ребенок каждые 1,5-2 ч должен помочиться в положении на корточках; 4) осуществлять контроль за сбором мочи для общего анализа и проведения пробы по Зимницкому, посева мочи на стерильность и др.; 5) осуществлять специальную подготовку больных к рентгенологическому исследованию органов мочевыделения (вечером и утром за 2 ч до исследования ставить очистительную клизму, следить за соблюдением специальной диеты ребенком, внутривенно вводить контрастное йодсодержащее вещество, предварительно проверяя чувствительность к этому препарату); 6) тщательно следить за чистотой кожи и наружных половых органов, принимать меры по профилактике пролежней (своевременное проведение гигиенической ванны, смена постельного и нательного белья). Контролировать у больного работу кишечника, так как его дисфункция может отрицательно сказаться на мочеотделении; 7) уметь оказать помощь при задержке мочи, почечной колике. 6. Диспансерное наблюдение и реабилитация. Прогноз
Прогноз. Полное выздоровление наступает в 75 – 80% случаев, в 1 – 2 % - ОГН трансформируется в быстропрогрессирующих ГН,
Анатомо-физиологические особенности Особенности сахарного диабета у детей
План лекции:
|
|||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-05-12; просмотров: 69; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.218.70.93 (0.049 с.) |