Методы лабораторной диагности и принципы лечения рахита

В сыворотке крови умень­шается содержание фосфора, лимонной кислоты, повышается активность щелочной фосфатазы, может отмечаться гипокаль- циемия. Наиболее информативным маркером рахитического процесса считается активность щелочной фосфатазы. В моче характерны гиперфосфатурия, гипокальциурия, гиперамино­ацидурия.

Качественной реакцией для определения концентрации кальция в моче является проба Сулковича. Для достоверности ее результата необходимо соблюдать ряд условий: за 2-3 дня до сдачи анализа из рациона исключают кефир, богатые каль­цием продукты; мочу собирают только утром, строго натощак. Для рахита характерна слабоположительная или отрицатель­ная проба Сулковича.

Лечение. Дети с рахитом лечатся в домашних условиях. Обязательным требованием является сочетание неспецифиче­ской и специфической терапии.

Одним из важных компонентов неспецифического лечения является соблюдение правильного режима дня. Он должен со­ответствовать возрасту ребенка и предусматривать достаточ­ное пребывание на свежем воздухе, водные процедуры, обяза­тельное проведение массажа и гимнастики.

Большое значение имеет рациональное питание, способное нормализовать нарушенные обменные процессы. Показана ди­ета, содержащая необходимое количество солей кальция, фос­фора, белка, витаминов.

При естественном вскармливании необходимо уделить вни­мание питанию матери, при искусственном - важно подобрать смесь, наиболее приближенную по составу к женскому молоку и содержащую витамин D2. Первый прикорм должен быть обя­зательно овощным, так как овощи обладают ощелачивающим действием и восполняют дефицит витаминов и микроэлемен­тов. Он вводится на один месяц раньше обычного срока. В ка­честве второго прикорма дети вместо каши могут получать овощное пюре (овощной прикорм 2 раза в сутки). Если вторым прикормом остается каша, рекомендуется гречневая и овсяная каша, приготовленная на овощном отваре.

В пищевой рацион должны включаться продукты, содержа­щие достаточное количество полноценных белков. Поэтому ре­комендуется добавлять желток, творог, пюре из мяса и печени.

Специфическое лечение рахита состоит в назначении ви­тамина D. Существует большое количество препаратов этой группы в виде спиртовых, масляных и водных растворов.

Спиртовые растворы витамина D практически не использу­ются из-за большой дозы витамина в одной капле и опасности передозировки в результате испарения спирта. Масляные формы не всегда хорошо всасываются и вызывают побочное действие.

Наиболее эффективным препаратом для лечения и профи­лактики рахита является водный раствор витамина D3 (Аква Детрим). Он имеет значительные преимущества перед масля­ными и спиртовыми растворами - быстро всасывается, оказы­вает более продолжительное действие, не вызывает дисфункций со стороны желудочно-кишечного тракта. Водный раствор вита­мина D3 содержит в 1 капле 500 МЕ витамина D. Он назначается в дозе 1000-2500 МЕ/сут в течение 3-4 недель.

После достижения терапевтического эффекта - нормали­зации мышечного тонуса, исчезновения вегетативных рас­стройств, краниотабеса, отсутствия прогрессирования костных деформаций, нормализации лабораторных показателей доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ/сут). Эту дозу ребенок должен получать ежедневно в течение пер­вых двух лет жизни и в зимний период на третьем году жизни.

Лечение рахита можно проводить кальцидиолом или каль- цитриолом. Препараты витамина D дают с едой, добавляя к молоку матери (смеси) или пюре. Из-за опасности развития гипервитаминоза лечение проводится под контролем пробы Сулковича. Во время приема лечебной дозы ее делают 1 раз в 2-3 недели, затем 1 раз в месяц. Если проба оценивается +++, витамин D отменяется.

Одновременно с витамином D детям, имеющим гипокаль- циемию, назначают препараты кальция в течение 2-3 недель.

Для улучшения усвоения солей кальция и фосфора, повы­шения реабсорбции фосфора в почках и усиления обызвеств­ления хрящевой ткани показано применение цитратной смеси в течение 10-15 дней.

С целью нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений рекомендуются препа­раты магния (панангин, аспаркам) на протяжении 3-4 недель.

Для усиления синтеза кальцийсвязывающего белка и улучше­ния метаболических процессов назначается оротат калия или 20% водный раствор карнитина гидрохлорида курсом 1 месяц.

Через 2 недели от начала медикаментозной терапии в ком­плексное лечение рахита включают лечебную физкультуру и массаж, через 1 месяц от начала лечения - лечебные ванны. Бальнеолечение проводят 2 раза в год.

Хвойные ванны применяют у легковозбудимых детей (из расчета 1 чайная ложка экстракта или полоска брикета шири­ной 1 см на 10 л воды). Продолжительность первой ванны - 5 мин, затем время увеличивают до 8-10 мин. Ванны можно проводить ежедневно. Курс лечения обычно составляет 13­15 процедур.

Соленые ванны рекомендуются вялым и малоподвижным де­тям. Их проводят через день. На 10 л воды растворяют 2 столо­вые ложки морской или поваренной соли. Продолжительность первой ванны - 3 мин, последующих - 5 мин, на курс - от 8 до 10 процедур (детям с атопическим дерматитом соленые ванны необходимо применять с осторожностью).

 

Профилактика рахита

Состоит из специфических и неспецифи­ческих мероприятий и делится на антенатальную (дородовую) и постнатальную (послеродовую).

Антенатальная неспецифическая профилактика включает правильный режим дня и полноценное питание беременной женщины. Во время беременности необходимо не менее 2­4 ч в день находиться на свежем воздухе, соблюдать активный двигательный режим. Ежедневный пищевой рацион должен содержать мясо, рыбу, творог, сыр, молоко, кисло-молочные продукты, овощи и фрукты.

Антенатальная специфическая профилактика предусма­тривает прием во время беременности поливитаминов, содер­жащих витамин D.

Современными специализированными препаратами для беременных женщин и кормящих матерей, содержащими ком­плекс витаминов, макро-и микроэлементов, являются «Элевит прованталь», «Сана сол». Эффективно применение препара­та «Кальций^з Никомед», содержащего в 1 таблетке 500 мг кальция и 200 МЕ витамина D3. С этой же целью может ис­пользоваться поливитаминный препарат «Гендевит», 1 драже содержит 250 МЕ витамина D.

Любой из этих препаратов нужно принимать ежедневно. Доза витамина D должна составлять 400-500 МЕ.

Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, са­харный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) необходимо дополнительно назначать витамин D в дозе 500­1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года начиная с 28-32-й недели беременности.

В настоящее время разработаны специальные молочные напитки, предназначенные для женщин в период беременно­сти и кормления грудью, способные предупредить наруше­ния фосфорно-кальциевого обмена у матери, плода и ребенка («Думил мама плюс», «Энфамама», «Фемилак»). При ежеднев­ном использовании этих напитков поливитаминные препараты не принимаются.

Постнатальную неспецифическую профилактику необхо­димо начинать с первых дней жизни ребенка. Она включает: 1) организацию правильного режима дня (достаточное пре­бывание на свежем воздухе, активный двигательный режим, проведение гимнастики, массажа); 2) соблюдение режима дня и правильное питание кормящей женщины; 3) рациональное питание ребенка (максимально длительное кормление грудью, правильная организация искусственного или частично грудного вскармливания с использованием современных молочных сме­сей; своевременное введение прикорма и коррекция питания).

Постнатальная специфическая профилактика прово­дится препаратами витамина D. Витамин D назначается с 4­5-недельного возраста. Наиболее удобным для специфиче­ской профилактики является водный раствор витамина D3. Доношенным детям он назначается в физиологической дозе 500 МЕ ежедневно на первом и втором году жизни в осенний, зимний и весенний периоды. Летом специфическая профи­лактика рахита не проводится ввиду достаточной инсоляции. Детям из группы риска по рахиту, в том числе недоношенным детям, ежедневная профилактическая доза может быть увели­чена до1000 МЕ, ее дают с 10-14-го дня жизни в течение пер­вых двух лет жизни, исключая летние месяцы.

Для профилактики рахита можно использовать более актив­ный метаболит витамина D - кальцитриол, его применяют в дозе 0,5-1 мкг в день.

При вскармливании молочными смесями, содержащими витамин D, профилактическая доза назначается с учетом его количества в смеси. Если ребенок с молочной смесью получает 400-500 МЕ витамина D, дополнительно витамин D не прини­мается. При специфической профилактике рахита необходимо раз в месяц проводить пробу Сулковича.

С профилактической целью 1-2 раза в год можно назначать УФО, курс 10-12 сеансов через день начиная с 1/8 биодозы с постепенным повышением до 1,5-2,0 биодоз в конце курса. После УФО делается перерыв 1 месяц, затем снова назначается витамин D в профилактической дозе.